PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Porównanie wyników operacji organooszczędzających nerkę (NSS) z marginesem chirurgicznym szerokości do 3 mm i powyżej 5 mm u chorych na raka nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/2.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Kupilas, Andrzej Paradysz, Andrzej Potyka, Marcin Życzkowski
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Mieczysław Fryczkowski

słowa kluczowe

nerka, rak nerki, NSS, margines chirurgiczny, szerokość marginesu

streszczenie

cel pracy
Celem pracy jest porównanie wyników operacji NSS z różnej szerokości marginesem chirurgicznym u chorych na nowotwory nerek.
materiał i metodyka
Od stycznia 1988 do sierpnia 2004 r. wykonano 146 NSS u 142 chorych w wieku 25-79 lat (średni wiek: 58,2). Chorych podzielono na dwie grupy: I ? 97 chorych z marginesem do 3 mm; II ? 45 chorych z marginesem ponad 5 mm szerokości (średnio: 7,5). W czasie operacji pobierano do badania mikroskopowego margines chirurgiczny i lożę po guzie. Poddano analizie statystycznej 11 klinicznych i morfologicznych czynników w obydwu grupach. Badania kontrolne przeprowadzono zgodnie ze wskazaniami EORTC w okresie od 6 do 204 miesięcy po NSS (średnio: 61,4).
wyniki
W I grupie było statystycznie więcej chorych z guzami T1a, RCC ? typicum oraz G1. W II grupie więcej było chorych z guzami T1b, G2, a czas obserwacji był istotnie krótszy. Kwalifikacje do NSS wpływały istotnie na wyniki 5-letniego przeżycia i progresji raka oraz odsetek chorych z dodatnim marginesem chirurgicznym.
wnioski
1. Szerokość marginesu chirurgicznego u chorych z guzem nerki leczonych NSS nie ma wpływu na różnice w progresji raka, czasie przeżycia i odsetek wznów miejscowych.
2. Wskazania do NSS wpływają znamiennie na progresje choroby, czas przeżycia i wymuszają w czasie operacji szerokość marginesu chirurgicznego.
3. Odsetek dodatnich marginesów chirurgicznych zależy od kwalifikacji do NSS i jest złym czynnikiem prognostycznym.

Wprowadzenie

Mimo licznych prac doświadczalnych i obserwacji klinicznych nie zdołano ustalić optymalnej szerokości marginesu chirurgicznego u chorych na raka nerki poddanych NSS [1,2,3].

Za maksymalnie oszczędzającym wycięciem guza z nerki przemawia potrzeba zachowania ilości miąższu zabezpieczającego przed wystąpieniem niewydolności. Najczęściej są to sytuacje przymusowe, występujące u chorych z jedną lub jedyną czynną nerką oraz jednoczasowym, obustronnym guzem nerki [4,5]. Inną grupę tworzą chorzy z nowotworem nerki determinowanym dziedzicznie, u których NSS wykonywane są z myślą o przyszłości tych młodych chorych [6].

W planowanych wskazaniach do NSS (druga nerka zdrowa) chirurg nie stoi przed powyższą alternatywą i ma możliwość wyboru szerokości marginesu w trakcie NSS. O ile w pierwszym przypadku w rachubę wchodzi często kompromis między onkologiczną radykalnością a zachowaniem wydolności nerki, o tyle w drugim przypadku nadrzędnym zadaniem jest bezpieczeństwo onkologiczne.

Celem pracy jest porównawcza ocena wybranych czynników morfologicznych, klinicznych i demograficznych z progresją choroby u operowanych z guzami nerek T1-2, N0, M0, u których z różnych wskazań wykonano NSS z marginesem do 3 mm i powyżej 5 mm szerokości.

Materiał i metodyka

Od stycznia 1988 do sierpnia 2004 r. wykonano 146 NSS u 142 chorych na guza nerki. Chorzy byli w wieku 25-79 lat, (średnia wieku: 58,2 roku). W analizowanej grupie było 119 (83,8%) chorych z drugą zdrową nerką (grupa A), 17 (12%) z jedyną nerką (grupa B) oraz 6 (4,2%) z obustronnym, jednoczasowym guzem nerki (grupa C). Drugi podział obejmował dwie grupy chorych: I grupa liczyła 97 (68,3%) chorych z marginesem chirurgicznym do 3 mm, II grupa składała się z 45 chorych (31,7%) z marginesem ponad 5 mm szerokości.

Diagnostyka przed- i pooperacyjna oparta była na badaniach radiologicznych USG nerki, TK u wszystkich oraz NMR u 28 i urografia u 47 chorych dodatkowo. Badania naczyniowe wykonano ponadto u 11 chorych. U wszystkich chorych wykonano Rtg płuc i rutynowe badania laboratoryjne. Czas i zakres przeprowadzonych badań kontrolnych był zgodny z zaleceniami EORTC. Czas obserwacji pooperacyjnej wynosił od 6 do 204 miesięcy (średnio 61,4 miesiąca). U 63 (44,4%) czas ten przekroczył 5 lat, a u 21 (14,8%) 10 lat.

Każdy z operowanych miał śródoperacyjnie pobierane wycinki z loży nerki po guzie. Preparat operacyjny guza badano co 3 mm wraz z pseudotorebką guza i marginesem chirurgicznym. Z wyjątkiem chorych operowanych ze wskazań przymusowych dodatni wynik badań histopatologicznych z loży był wskazaniem do nefrektomii.

U chorych z I grupy wykonano ekskawację guza z 1-3 mm marginesem, zaś lożę w nerce koagulowano argonem (przed 1993 r. prądem diatermicznym monopolarnym). W II grupie wycinano na zimno nożem margines miąższu co najmniej 5 mm (średnio 7,5 mm). U wszystkich chorych dostęp do nerki był zaotrzewnowy, z wyjątkiem 15, u których zabieg wykonano laparoskopowo.

Badania statystyczne wykonano z wykorzystaniem programu Statistica wersja 6,0 Soft Start, używając testu Ch2 sumy rang Manna-Whitneya oraz t-Studenta. Do weryfikacji normalności rozkładu użyto testu Kołmagarowa-Smirnowa przy poziomie istotności P<0,05.

Wyniki

Analizą objęto 66 (46,5%) kobiet, i 76 (53,5%) mężczyzn w wieku 25-79 lat (średnia 58,2 roku). Jak wynika z tabeli I, nie stwierdzono różnic statystycznie znamiennych między obu grupami w odniesieniu do: wieku, płci, strony operowanej i typu przedoperacyjnego rozpoznania. W grupie I uwidoczniono wyższy odsetek guzów położonych w środkowej części nerki, a w II w górnym biegunie (tab. I)

W tabeli II widać wyższy odsetek chorych z guzami do 4 cm średnicy w I grupie (p<0,05) oraz wyższy odsetek guzów od 4-7 cm w II grupie (p<0,05). W I grupie widoczny jest wyższy odsetek chorych z RCC typicum (p<0,05) oraz niższy odsetek guzów o innej budowie nowotworu (p<0,01). Guzów bez utkania nowotworowego było jedynie 6 (4,2%).

Łącznie różna od RCC budowa drobnowidowa wystąpiła u 40 (28,2%) chorych. Były to w kolejności: Ca papillare 10 (7%) chorych, RCC cysticum 5 (5%), angiomyolipoma 5 (3,5%), Ca solidum 5 (3,5%), RCC sarcomatodes 4 (2,8%), oncocytoma 3 (2,1%) RCC chromophobicum 2 (1,4%). Odsetek chorych z najniższym stopniem złośliwości histopat. G1 był najwyższy w I grupie, zaś z G0 i G2 w II grupie (p<0,05). Ani odsetek wznów miejscowych, ani zgonów nie wykazywał istotnych różnic w obydwu grupach chorych. Natomiast czas obserwacji był wyższy w I grupie (p 0,01). Ogółem 5-letnie przeżycie wynosiło 90,9%, a swoiste 93%, w tym w I grupie odpowiednio 91,8% i 93,9% oraz w II grupie 88,9% i 91,2%, co nie stanowiło różnicy istotnej statystycznie (tab. II).

W tabeli III wykazano istotne statystycznie różnice w czasie przeżycia ogólnego i swoistego w zależności od kwalifikacji do NSS. W NSS planowych (grupa A) były różnice w stosunku tak do B (jedyna nerka), jak i grupy C (obustronne jednoczasowe guzy). Widoczna jest również różnica w średniej wielkości guza w grupie C w stosunku do A i B. Istotne różnice uwidoczniły się w odsetku dodatniego marginesu pomiędzy wszystkimi trzema grupami. Wartości te nie korelują jednak z odsetkiem wznów miejscowych i przerzutów, pokrywają się natomiast z odsetkiem zgonów (p<0,001) (tab. III).

Dodatni margines chirurgiczny stwierdzono u dziewięciu (6,3%) chorych, z tego sześciu (66,7%) operowanych ze wskazań przymusowych (grupa B, C). Wśród tych chorych żyje nadal czterech (44,4%) chorych, w tym dwóch (22,2%) po nefrektomii, przeprowadzonej z powodu wznowy. Ujemny margines stwierdzono u 133 (93,7%). W grupie tej żyje nadal 125 (94%) (p<0,01) chorych, w tym 11 (8,3%) miało wznowy miejscowe (p<0,05). Średni czas przeżycia w grupie z dodatnim marginesem wynosił 35,2 miesiąca, a z ujemnym 64,3 miesiąca (p<0,001) (tab. IV). Wieloogniskowość obserwowano u siedmiu (4,9%) chorych w tym u czterech (2,8%) operowanych ze wskazań planowych.

Dyskusja

Wznowy miejscowe u chorych po NSS mogą być następstwem:

- nieradykalnego wycięcia guza,

- pozostawienia nierozpoznanego guza satelitarnego,

- pojawienia się nowego guza nowotworowego.

Poza wielkością guza, stopniem jego złośliwości histopatologicznej oraz wieloogniskowością podnosi się często znaczenie szerokości marginesu chirurgicznego dla wyników NSS [2,3,7]. Brak obligatoryjnego oszczędzania miąższu nerki w NSS ze wskazań planowych powoduje, że guz usuwany jest z różnej szerokości marginesem otaczającego go miąższu [8,9]. Już kilkanaście lat temu zauważono, że nie zawsze duży margines chirurgiczny znajduje swoje odbicie w lepszych wynikach.

Stephan i Graham w 1990 roku, a przed nimi inni autorzy, porównując enukleację z resekcją guza w nerce nie stwierdzili różnic statystycznych tak w odniesieniu do czasu przeżycia, progresji choroby, jak i odsetku wznów miejscowych [10,13]. W tym samym roku Morgan i Zincke porównywali 60 chorych po enukleacji z 42 po resekcji nerki. Stwierdzili oni 5-letni czas przeżycia bez progresji nowotworowej odpowiednio u 91,6% i 78,6%, zaś bez wznów miejscowych u 94,5% i 93,3% [4].

W 1996 roku Lerner porównał 87 chorych po enukleacji z 82 po resekcji w guzach o średniej wielkości 3,7 cm. Przeżycie

10-letnie bez progresji stwierdził odpowiednio u 93% i 91% chorych, zaś bez wznowy u 92% i 92%. Wznów miejscowych 5 lat po NSS było odpowiednio 3,4% i 6,1% [9]. W 1986 roku Novick i wsp. opisali 33 chorych, u których wykonano enukleacje (ex situ), nie stwierdzając dodatniego marginesu wokół żadnego guza. Wszystkie guzy miały wyraźną pseudotorebkę i były dobrze zróżnicowane, jednak po 45 miesiącach u dwóch (6%) z nich wykryto wznowy miejscowe [7].

Dla odmiany Marshal i wsp. wykonali w 1990 roku enukleację (ex situ) u 16 chorych z guzem nerki, uzyskując pełną radykalność tylko u 9 (56,2%) [7]. W 1988 roku Blakley i wsp. badali stan torebki, lożę i margines chirurgiczny u 26 chorych po enukleacji (ex situ). Pełną radykalność onkologiczną uzyskali jedynie u 11 (42,2%) chorych [11]. W 2003 roku Szcześniak i wsp. wykonali podobne badania u 38 chorych po enukleacji ex situ i 32 in situ po częściowej resekcji nerki z guzem. Ocenili oni ryzyko pozostawienia komórek nowotworowych w loży u 35,9% chorych z guzem powyżej 4 cm średnicy i 6,5% poniżej 4 cm. Podobnie jak wcześniej Blakley, oceniają ryzyko wznów u chorych z G1 na 6,7%, a z pT1 na 12,7%, podczas gdy w G2-3 i pT3 na pięciokrotnie wyższe [12]. Podobne spostrzeżenia podaje w 1986 roku Rozenthal i wsp., stwierdzając naciek nowotworowy u wszystkich chorych z guzem powyżej 6 cm i u 85% poniżej 6 cm [13].

Podobną wymowę mają spostrzeżenia Fergany i wsp. z 2000 roku, którzy 10 lat po NSS uzyskali u chorych z T1a ? 4% wznów miejscowych, w T1b ? 33%, w T3a ? 20%, a w T3b ? 53% [14]. Z drugiej strony Rocca-Rosseti i Muto wykazali integralność pseudo torebki guza u 80% chorych z guzem do 7 cm średnicy pośród 198 operowanych chorych [18]. Lerner w 1996 roku, a Dacket w 1998 roku podali częstość występowania wznów po NSS w drugiej nieoperowanej nerce odpowiednio na 2% i 4%. Oczywiście nie można twierdzić, że wielkość marginesu chirurgicznego miała wpływ na pojawienie się guza w drugiej nerce [15].

Zjawisko występowania wznów miejscowych po bezpiecznym onkologicznie usunięciu guza nie zostało jednoznacznie wyjaśnione. Jak wynika z powyższego zestawienia, odsetek autorów przypisujących wielkości marginesu chirurgicznego istotne znaczenie był do niedawna podobny do negujących jego znaczenie.

W 2000 r. Schlichter i wsp. na podstawie 14 793 autopsji stwierdzili w 260 RCC z 17,2% wieloogniskowości, że guzy satelitarne znajdują się średnio 22,6 mm (7-75 mm) od guza pierwotnego [5]. We wcześniejszej zaś pracy odległość tę określili na 26,4 mm (5-84 mm) [16].

W sytuacji tej postulowany przez niektórych autorów margines 1 cm szerokości nie zabezpiecza w NSS przed pozostawieniem w nerce ognisk satelitarnych. Fakt ten ? łącznie z wystąpieniem po NSS wznów w pozornie bezpiecznych onkologicznie nerkach, jak i nie operowanych, a przy jednoczesnym braku ich przy 1 mm marginesie ? przemawia za koniecznością określenia optymalnej szerokości tego marginesu [1,7,15,17].

W 2001 r. Piper i wsp. wykonali NSS u 67 chorych z guzem 0,9-11 cm (średnio 3 cm). U 7 (10,5%) z nich z dodatnim marginesem po 29 miesiącach stwierdzili 5 (71,4%) żyjących nadal bez progresji. U pozostałych 60 (89,5%) ujemny margines do 1 mm, 9 z 11 chorych (81,8%) żyje bez wznowy. U 49 z marginesem powyżej 1 mm nie stwierdzono wznów ani przerzutów po średnio 73 miesiącach. Autorzy uważają, że 1 mm margines nie zmienionego miąższu nerki może być wystarczającą protekcją onkologiczną w NSS [2]. W 2002 r. Sutherland i wsp. przedstawił 44 chorych po NSS w guzach o średnicy 1,3-10 mm (średnio 3,2 mm), u których margines chirurgiczny był rzędu 0,5-7 mm (średnio 2,5 mm).

Okres przeżycia po 49 miesiącach od NSS bez progresji choroby wynosił 93%, a bez wznów 95%. Przy dodatnim marginesie u trzech chorych (6,1%) była jedna wznowa po 60 miesiącach. Przy ujemnym u 41 (93,9%) chorych stwierdzono dwie (4,5%) wznowy, z tym jedną w nieoperowanej nerce po 62 miesiącach. Autorzy wnioskują brak wpływu szerokości marginesu na progresję nowotworu po NSS [1,8].

W 2002 roku Castillo i wsp. na podstawie badań 69 chorych z pT1-2, N0, M0 stwierdzili 8,5 lat po NSS brak korelacji między szerokością marginesu a progresją choroby. Autorzy ci uważają, że niezmieniony drobnowidowo margines niezależnie od szerokości jest wystarczającym zabezpieczeniem miejscowej radykalności po NSS [3].

W 2004 r. Berdjis i wsp. opublikowali wyniki po NSS u 121 chorych ze średnim czasem obserwacji 49,3 miesiąca. Margines był u wszystkich ujemny i wynosił średnio 0,5 mm (0,1-2,3 cm). U sześciu (5%) chorych z progresją choroby guz był o 1,4 cm większy niż u chorych bez progresji. Autorzy uważają, że to wielkość guza, a nie szerokość marginesu koreluje z progresją choroby [1].

Podobne wyniki podali w 2003 roku Skrekas i wsp., oceniając wyniki NSS u 33 chorych z RCC T1-2, N0, M0 i marginesem chirurgicznym od 0,5 do 15 mm (średnio 6 mm). Wielkość usuwanych guzów 1,7-9 cm (średnio 3,7 cm). Po 38 miesiącach obserwacji 22 spośród 28 (78,6%) chorych z ujemnym marginesem powyżej 1 cm było bez wznów, u pozostałych sześciu (21,4%) z marginesem mniejszym niż 1 cm ? pięciu (83,3%) miało dodatni margines. U trzech spośród nich stwierdzono przerzuty do płuc i wznowy miejscowe. Autorzy uważają, że margines 1 cm szerokości jest koniecznym minimum dla zmniejszenia ryzyka progresji choroby [19].

W analizowanej grupie chorych widoczny jest istotnie statystycznie wyższy odsetek guzów T1a, RCC ? typicum oraz guzów o niskim stopniu złośliwości histopatologicznej (G1), zgodnie z sugestiami innych autorów tłumaczyć to może wyższy czas obserwacji i liczebność pierwszej grupy chorych.

W sytuacji gdy margines chirurgiczny rzędu 0,5-1 cm nie likwiduje większości ognisk satelitarnych, jego ?czystość onkologiczna? a nie szerokość wydaje się mieć istotne znaczenie dla odsetka wznów miejscowych. Dowodem potwierdzającym tę tezę jest analiza dziewięciu chorych z dodatnim marginesem, gdzie żyło nadal czterech (44,4%), zaś bez wznowy dwóch (22,2%) po niecałych 36 miesiącach od NSS. Fakt ten tłumaczy w dużej mierze wpływ przymusowych kwalifikacji do NSS na wyniki. Stwierdzone istotne statystycznie różnice w czasie obserwacji oraz 5-letnim okresie ogólnego i swoistego przeżycia obciążają grupy chorych operowanych ze wskazań przymusowych.

Potwierdzeniem tych spostrzeżeń jest praca Puppo i wsp. z 2003 roku, w której autorzy podali wyniki NSS u 94 chorych z 2-3 mm marginesem chirurgicznym. Przy wielkości guza 1,1-4,3 (średnio 2,3 cm) i średnim czasie obserwacji 59 miesięcy nie stwierdzili oni ani jednej wznowy, ani przerzutu. Żyje nadal bez wznowy z dobrą czynnością nerek 85 (90,4%) chorych. U żadnego z tych chorych nie stwierdzono dodatniego marginesu, nawet u trzech chorych z pT3a. Autorzy uważają, że margines 2-3 mm szerokości uzyskany podczas resekcji miąższu jest optymalny dla miejscowego bezpieczeństwa onkologicznego w NSS [20].

Wnioski

1. Szerokość marginesu chirurgicznego u chorych z rakiem nerki poddanych NSS nie wpływa istotnie statystycznie na odsetek miejscowych wznów i progresję choroby ani czas przeżycia pięcioletniego.

2. W grupie chorych z marginesem do 3 mm jest więcej guzów T1a, RCC-typicum o niskim stopniu złośliwości histopatologicznej G1 przy wyższym czasie obserwacji.

3. Rodzaj wskazań do NSS rzutuje istotnie na wyniki progresji choroby, czas przeżycia pięcioletniego, i jest czynnikiem wymuszającym szerokość marginesu chirurgicznego.

4. Odsetek dodatnich marginesów chirurgicznych uzależniony jest od kwalifikacji do NSS i wpływa istotnie na czas przeżycia i gorsze wyniki po operacji.

piśmiennictwo

  1. Szerokość marginesu chirurgicznego u chorych z rakiem nerki poddanych NSS nie wpływa istotnie statystycznie na odsetek miejscowych wznów i progresję choroby ani czas przeżycia pięcioletniego.
  2. W grupie chorych z marginesem do 3 mm jest więcej guzów T1a, RCC-typicum o niskim stopniu złośliwości histopatologicznej G1 przy wyższym czasie obserwacji.
  3. Rodzaj wskazań do NSS rzutuje istotnie na wyniki progresji choroby, czas przeżycia pięcioletniego, i jest czynnikiem wymuszającym szerokość marginesu chirurgicznego.
  4. Odsetek dodatnich marginesów chirurgicznych uzależniony jest od kwalifikacji do NSS i wpływa istotnie na czas przeżycia i gorsze wyniki po operacji.
  5. Piśmiennictwo / References
  6. Berdjis N, Novotny V, Oehlschager S et al: Impact of resection margin width after nephron-sparing surgery for renal cell cancer. Eur Urol 2004; supl. 2, 282.
  7. Piper NY, Bishoff JT, Magee CH et al: Is 1 cm margins necessary during nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Urology 2001; 58; 849-852.
  8. Castillo EA, Lioou LS, Abrahams WA et al: Prognostic importance of resection margins with after nephron-sparing surgery for renall cell carcinoma. Urology 2002; 60; 993-997.
  9. Morgan WR, Zincke H: Progression and survival after renal conserving surgery for renal cell carcinoma. Experience with 104 patients and extendet follow-up. J Urol 1990; 144; 852-857.
  10. Schlichter A, Wunderlich K, Junker K et al: Where are the limits of elective nephron-sparing surgery in real cell carcinoma. Eur Urol 2000; 37; 517-520.
  11. Mejean A, Galon C, Joly O et al: Renal cell carcinoma. Identyfication of a risk factor for VHL patients to develop to RCC. Eur Urol 2000; 37, supl. 2, abstr. 517.
  12. Novick AC, Zincke H, Neves RJ, Topley HM: Surgical enucleation for renal cell carcinoma. J Urol 1986; 136; 235-238.
  13. Marshall FF, Taxy JN, Fishman EK, Chang R: The fasibility of surgical enucleation for renal cell carcinoma. J Urol 1986; 135; 231-235.
  14. Lerner SE, Hawkins CA, Blute ML et al: Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron-sparing or radical surgery. J Urol 1996; 156; 1868-1872.
  15. Stephens R, Graham SD: Enucleation of tumor versus partial nephrectomy as conservative treatment of renal cell carcinoma. Cancer 1990; 65; 2663-2667.
  16. Blackley SK, Ladaga L, Wodfitt RA, Schellhamer PF et al: Ex situ study of the effcctivenes of enucleation in patients with renal cell carcinoma. J Urol 1988; 140; 6-10.
  17. Szcześniak C, Chłosta P, Dzik T, Borówka A: Ocena doszczętności onkologicznej wyłuszczenia guza nerki na podstawie badań doświadczalnych. Urol Pol 2003; 53; 34-41.
  18. Rosenthal CA, Kraft R, Zingg EJ: Organ presserving surgery in renal cell carcinoma. Tumor enucleation versus partial kidney resection. Eur Urol 1984; 10; 222-228.
  19. Fergany AF, Haffez KS, Novick AC: Long-term reults of nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma. 10-year follow-up. J Urol 2000; 163, 442-445.
  20. Rocco-Rosseti S, Muto G: Considerazioni anatomische sull?enucleatilita degli adenocarcinomas renali. 5-th Congres of the European Intr. renal surgical Sociaty. Trieste 1980; 1; 3-8.
  21. Wunderlich H, Reichel I, Schlichter A et al: Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma 4 cm or less in diameter. Indicated or under treated. J Urol 1998; 159; 1485-1489.
  22. Quon-Lin L, Hong-Wei G, Qu-Pong Z: Optimal margins in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Eur Urol 2001; 35, supl. 1; 94-95.
  23. Sutherland SE, Resnick M, Mac Lenan GT, Goldman HB: Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really maatter. J Urol 2002; 167; 61-64.
  24. Skrekas T, Farmakis A, Lycourinas M et al: The effect of surgical margins size on local tumor recurrence after partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma. Eur Urol 2003; 35, supl. 2; abstr. 213.
  25. Puppo O, Intrani C, Majotta A et al: Nephron-sparing surgery leaving 2-3 mm margin. Review of 94 caees. Eur Urol 2003, 35, supl. 1, abstr. 214.

adres autorów

Mieczysław Fryczkowski
Klinika Urologii w Zabrzu ŚAM w Katowicach
ul. 3 Maja 13/15
41-800 Zabrze
tel./fax (032) 271 65 11
andrzej.kupilas@wp.pl