PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Leczenie kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu za pomocą beznapięciowej taśmy własnej modyfikacji typu ?zrób to sam?
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/2.

autorzy

Marcin Matuszewski, Kazimierz Krajka
Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Kazimierz Krajka

słowa kluczowe

wysiłkowe nietrzymanie moczu, beznapięciowa taśma

streszczenie

wstęp i cel pracy
Obecnie najczęściej stosowaną metodą leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet jest założenie beznapięciowej taśmy pod środkową część cewki. Przedstawiono własną modyfikację takiego zabiegu. Podkreślono korzyści wynikające z wykonania taśmy z arkusza siatki polipropylenowej oraz opisano szczegóły techniki mocowania jej do powłok.
materiał i metoda
Opisano technikę zabiegu i wyniki obserwacji leczenia 81 chorych w latach 2000-2004, przy średnim czasie obserwacji wynoszącym 29 miesięcy.
wyniki
Bardzo dobry wynik trzymania moczu uzyskano u 91,5% chorych. Ogólny rezultat leczenia jako bardzo dobry oceniło 85% chorych. Częstość powikłań nie różniła się od podawanej w piśmiennictwie.
podsumowanie
Wyniki leczenia są podobne jak w przypadku zastosowania innych rodzajów taśm. Największymi zaletami przedstawionej metody są niski koszt i stabilne umocowanie taśmy, które jednocześnie stwarza szansę na jej poluzowanie w przypadku trudności w oddawaniu moczu po zabiegu.

Wprowadzenie

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) u kobiet jest jednym z poważniejszych problemów medycznych dotykających ponad 20% kobiet po 45. roku życia [1]. Jego medyczne i finansowe konsekwencje będą się na całym świecie zwiększać wraz z wydłużaniem się średniej długości przeżycia. Stwarza to potrzebę opracowywania tańszych, bardziej efektywnych sposobów leczenia. Tworzenie nowych metod zależy od zmieniających się poglądów na przyczyny WNM. Prace DeLancleya opublikowane w 1994 pokazały, że najważniejszym elementem warunkującym trzymanie moczu jest odtworzenie osłabionego podparcia cewki, i że ma to większe znaczenie niż przemieszczenie jej ponad przeponę moczowo-płciową [2]. Doprowadziło to do zaproponowania przez Ulmstena w 1995 r. [3] koncepcji użycia beznapięciowej taśmy w leczeniu WNM. Od tego czasu pojawiło się na rynku wiele różnych rodzajów taśm. Większość dostępna jest w postaci zestawów z igłami potrzebnymi do założenia. Rezultaty leczenia za pomocą różnych taśm są ogólnie bardzo dobre i nie zależą znacząco od rodzaju taśmy czy niewielkich różnic w technice ich zakładania. Wydłużające się obserwacje wskazują na trwały efekt leczenia. Pytaniem, które nadal pozostaje otwarte jest: czy metoda mogłaby być tańsza?

Cel pracy

Celem tej pracy jest przedstawienie własnej zmodyfikowanej metody leczenia WNM za pomocą beznapięciowej taśmy wykonanej samodzielnie przez operatora.

Metoda operacji

Zabieg wykonywano na ogół w znieczuleniu podoponowym. W kilku przypadkach okazało się ono niemożliwe i wtedy stosowano znieczulenie ogólnie. Pacjentki operowano w ułożeniu ginekologicznym. Po założeniu cewnika Foleya i wypełnieniu balona w celu zlokalizowania szyi pęcherza, nacinano przednią ścianę pochwy, odsłaniając środkową część cewki. Następnie na tępo wytwarzano przestrzeń po obu jej stronach. Taśmę wykonywano wcześniej z pasków wyciętych z dużego arkusza monofilamentowej polipropylenowej siatki stosowanej do leczenia przepuklin (Surgipro SPMM-35, AutoSuture), sterylizując ją następnie w gazie. Ostateczną długość docinano już w czasie zabiegu na około 10-14 cm. Dla uzyskania hamaka przez brzegi taśmy na obu końcach przewlekano dwa szwy novofilowe 2-0 (ryc. 1). Następnie nawlekano szew z jednej strony na wielorazową igłę Stameya i wprowadzano pod kontrolą palca obok cewki, wykłuwając się nad spojeniem łonowym identycznie jak w klasycznej metodzie TVT. Ten manewr powtarzano po drugiej stronie. Potem kontrolowano ewentualne przejście szwów przez pęcherz za pomocą cystoskopu. Kolejnym etapem było umocowanie szwów nad spojeniem łonowym. W tym celu jeden w dwóch końców szwu z jednej strony ponownie przewlekano przez ucho igły i pod skórą nad pochewką mięśni prostych brzucha przemieszczano na drugą stronę, a w powrotnej drodze za pomocą igły przeprowadzano jeden z końców szwu z tamtej strony. Uzyskiwano w ten sposób pętlę, składającą się z taśmy i nici przedłużających, obejmującą mięśnie proste i środkowy odcinek cewki (ryc. 2). Napięcie taśmy przy wiązaniu ustalano za pomocą próby kaszlowej. Z jednej strony starano się uzyskać luźne ułożenie taśmy, ale równocześnie podeprzeć cewkę na tyle, aby przy próbie kaszlowej znacząco zmniejszyć wyciek do co najwyżej pojawienia się pojedynczych kropel. W razie konieczności znieczulenia ogólnego próbę kaszlową zastępowało wypełnienie pęcherza do około 400 ml i wywieranie nacisku nad spojeniem. W praktyce obie metody ustalenia napięcia szwów okazują się mało obiektywne i największą rolę pełni doświadczenie operatora. Po zawiązaniu szwów ścianę pochwy zeszywano dwuwarstwowo.

Zabieg kończyło założenie do pochwy tamponu nasączonego środkiem dezynfekcyjnym dla zmniejszenia obrzęku i krwawienia. Tampon usuwano na drugi dzień rano. Cewnik usuwano po kolejnej dobie i wtedy po uzyskaniu wydolnej mikcji i kontroli zalegania na mniej niż 100 ml wypisywano chore do domu. W razie trudności w oddawaniu moczu zakładano cewnik na trzy dni i usuwano go ponownie ambulatoryjnie. Po siedmiu dniach od zabiegu następowała pierwsza kontrola, w czasie której usuwano szwy z pochwy i oceniano wynik zabiegu. Dalej chore kontrolowano ambulatoryjnie.

Materiał

W latach 2000-2004 wykonano 81 zabiegów powyższą metodą. Poddano jej kobiety w wieku średnio 54,3 roku (37-72). Kwalifikowano chore z wyraźnymi objawami typowego wysiłkowego nietrzymania moczu wymagającymi noszenia zabezpieczeń. Nie kwalifikowano chorych z rozpoznaną niestabilnością wypieracza, czuciową nadwrażliwością pęcherza, przewlekłymi, nawracającymi zapaleniami dróg moczowych i wyraźnym cystocoele. Jeżeli pacjentki nie zgłaszały parć naglących i objętość mikcji była większa niż 300 ml, to nie były automatycznie kwalifikowane do cystometrii. Jednak ze względu na tryb kierowania do zabiegu 80% miało wykonane badanie cystometryczne.

Okres obserwacji po zabiegu trwał średnio 29 miesięcy (3-46). Wszystkie chore wyraziły zgodę na użycie zmodyfikowanej taśmy i przeprowadzenie badań kontrolnych.

Wyniki

Średni czas zabiegu wynosił 38 minut (26-55). Powikłania śródoperacyjne ? przekłucie ściany pęcherza moczowego wystąpiło 10 razy (6,1% wkłuć). Dzięki cienkiej igle nie wymagało to dłuższego utrzymywania cewnika. Nie stwierdzono żadnych poważnych powikłań podczas zabiegu.

Powikłania pooperacyjne ? infekcje, mimo stosowania profilaktyki antybiotykowej, wystąpiły u czterech chorych. Wyraźne trudności w oddaniu moczu po zabiegu wystąpiły u sześciu chorych (7,4%). U pięciu z nich utrzymywanie cewnika przez 7 dni pozwoliło na oddanie moczu i stopniową normalizację mikcji. U jednej z chorych, ze względu na utrzymującą się niemożność oddania moczu, po czterech miesiącach dokonano przecięcia szwów w znieczuleniu miejscowym nad spojeniem łonowym. Pozwoliło to przywrócić mikcje przy zachowaniu trzymania moczu.

Większość chorych po zabiegu podawała przemijające osłabienie strumienia moczu. Miało to odbicie w badaniach uroflowmetrycznych, gdzie średnia wartość Qmax przed zabiegiem wynosiła 39,6 ml/s (27,1-55,2). W siódmym dniu po zabiegu obniżyła się do 17,4 ml/s (7,7-37,2), a po ośmiu tygodniach nieznacznie się podniosła do 22,4 ml/s (8,1-46,4)

Przewlekłe objawy nasilonych parć naglących po zabiegu wystąpiły u trzech chorych. W cystoskopii wykonanej po ośmiu tygodniach od zabiegu nie stwierdzono obecności szwów w pęcherzu. Dwie chore z tej grupy nadal leczone są oxybutyniną, ze średnim efektem. U trzeciej powtórzono cystoskopię po kolejnych ośmiu tygodniach i stwierdzono erozję fragmentu taśmy do pęcherza. Usunięto taśmę podczas otwartej operacji, co spowodowało nawrót wyleczonego nietrzymania moczu. Sposób ten wybrano, gdyż w opinii autorów endoskopowe wycięcie znajdującego się w pęcherzu fragmentu taśmy nie gwarantuje doszczętności. Co ciekawe chora poddała się jeszcze raz zabiegowi założenia taśmy w innym ośrodku.

W jednym wypadku po zabiegu wystąpił nasilony odczyn zapalny w pochwie, prowadzący do rozejścia się rany i konieczności wycięcia widocznego fragmentu taśmy. Niestety doprowadziło to do częściowego nawrotu nietrzymania moczu.

Znamienne jest, że wszystkie te powikłania wystąpiły u pierwszych 30 operowanych.

Ocena efektu zabiegu oparta była na subiektywnej ocenie chorych oraz na badaniu lekarskim z testem kaszlowym.

W zakresie wysiłkowego trzymania moczu bardzo dobry efekt, oceniany jako pełne trzymanie bez potrzeby noszenia zaopatrzenia, podało 74, czyli 91,5% leczonych. Zadowalający ? 5 chorych (6%), włączając w to jeden przypadek po usunięciu fragmentu taśmy z pochwy. Zły efekt stwierdzono u dwóch chorych (2,5%), w tym u pacjentki, u której usunięto taśmę po jej erozji do pęcherza.

Ogólny efekt leczenia, biorąc pod uwagę parcia naglące i swobodę w oddawaniu moczu, jako bardzo dobry oceniało 69 (85,5%) pacjentek. Zadowalający ? 7 (8,5%), a zły ? 5 (6%).

Dyskusja

Opisana metoda w swojej istocie nie różni się od innych wykorzystujących beznapięciowe założenie syntetycznej taśmy do leczenia WNM. Jedyną zmianą jest mocowanie taśmy za pomocą szwów poprzez zawiązanie pętli nad mięśniami prostymi brzucha. W naszej opinii może to mieć korzystne znaczenie, gdyż podczas wysiłku mięśnie napinają się i mogą napinać taśmę i tym samym dodatkowo zamykać cewkę. Wydaje się, że w dłuższej obserwacji takie trwałe zamocowanie zapewni utrzymanie dobrego efektu zabiegu. Co więcej, w przypadku zatrzymania moczu po zabiegu przecięcie szwów pod skórą w znieczuleniu miejscowym daje szansę na przywrócenia możliwości oddawania moczu.

Autorzy do wykonania taśmy wykorzystali materiał identyczny jak stosowany do produkcji niektórych innych taśm, dostępny i zaakceptowany do stosowania w chirurgii w postaci dużych arkuszy. Przygotowanie taśmy wymaga pocięcia takiego arkusza i ponownej sterylizacji. Koszt jednej taśmy ze szwami nie przekracza 50 złotych.

Inne metody wykorzystują przygotowane fabrycznie zestawy. Miejsce umieszczenia taśmy pod środkowym odcinkiem cewki jest takie samo. Różnice polegają na różnych kształtach igieł i różnych materiałach, z których wykonana jest taśma. W prezentowanej metodzie igła jest wielorazowa i stosunkowo cienka, co w przypadku przebicia pęcherza ma także znaczenie.

We wszystkich metodach nieznane jest zagrożenie erozją taśmy do cewki w wieloletniej obserwacji. Przy prawidłowym wykonaniu zabiegu, beznapięciowe założenie sprawia, że częstość tego powikłania nie powinna być duża. Przypadki, u których po zabiegu wystąpiły trudności w oddawaniu moczu wymagają jednak bacznej kontroli.

Podczas pracy nad przedstawionym materiałem, autorzy napotkali kilka nierozwiązanych problemów wynikających z leczenia WNM za pomocą taśm.

Po pierwsze nie jest ustalone, jakie badania są niezbędne przed operacją, zwłaszcza w codziennej praktyce, niezwiązanej z działalnością naukową. W piśmiennictwie podaje się wyniki cystometrii, profilometrii, badania ciśnienia wypływu (leak point), wideo-urodynamiki, badania Q-test, czy testu podpaskowego [4,5,6]. Nie ma pełnej zgody co do ich przydatności. Ciekawym faktem jest, że prace te podają, iż w niepowikłanych przypadkach wykonywanie lub nie tych badań nie ma wpływu na i tak bardzo dobre rezultaty leczenia. Autorzy prezentowanej pracy uważają, że przy kwalifikacji do zabiegu musi istnieć możliwość wykonania badań urodynamicznych, ale przy dobrej ocenie klinicznej nie zawsze muszą być one stosowane.

Kolejnym problemem jest sposób znieczulenia. Zabieg jest możliwy do wykonania w sedacji i znieczuleniu miejscowym. Jednak w opinii autorów znieczulenie dokanałowe zapewnia chorym najlepszy komfort [7].

Nieustalone jest także, w jaki sposób mierzyć siłę napięcia taśmy. Test kaszlowy nie jest miarodajny. Poza tym narządy miednicy po zmianie pozycji z leżącej na stojącą mogą w różnym stopniu zmieniać położenie. Wszyscy autorzy podkreślają, że z istoty metody taśma nie powinna uciskać cewki, ale nie może być zbyt luźna. W praktyce nie ma obiektywnych wskazówek; decyduje doświadczenie operatora [8].

W obserwacji przedstawionej grupy chorych zwrócono uwagę na fazę mikcji po zabiegu oraz na ewentualne utrzymywanie się trudności w opróżnieniu pęcherza. Średnia wartość Qmax ulega po zabiegu znacznemu obniżeniu, co z czasem częściowo poprawia się. Poprawa ta może wynikać z lepszej efektywności pracy wypieracza osłabionego po długim okresie mikcji bez ciśnienia. Z drugiej strony wydaje się, że utrzymująca się u części chorych niska wartość Q max budzi podejrzenie, iż w czasie mikcji dochodzi od nadmiernego ucisku taśmy na cewkę, a to może wskazywać na większe prawdopodobieństwo erozji czy wzbudzenia niestabilności wypieracza pęcherza w przyszłości [9]. Ten aspekt będzie przedmiotem dalszej obserwacji.

Wnioski

Wyniki uzyskane przez autorów nie odbiegają od innych prac, zarówno w zakresie trzymania moczu, jak i liczby komplikacji. Nie jest to zaskoczeniem, gdyż istota zabiegu jest taka sama, dlatego w naszej opinii może on być zalecany do stosowania. Podana metoda ma natomiast niezaprzeczalną zaletę, jaką jest jej minimalny koszt. Ma to szczególne znaczenie w sytuacji polskiej służby zdrowia, w której procedura założenia beznapięciowej taśmy razem z jej kosztem została wyceniona na 220 punktów.

piśmiennictwo

  1. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J. Meade TW: The prevalence of urinary stress incontince. BMJ 1980; 281: 1243-1245.
  2. DeLancey JOL: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence; the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170; 1713-1723.
  3. lmsten U, Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995; 29; 75-82.
  4. Rafii A, Paoletti X, Haab F, Levardon M, Deval B: Tension-Free Vaginal Tape and Associated Procedures: A Case Control Study. Eur Urol 2004; 45; 356-361.
  5. Gateau T, Faramarzi-Roques R, Le Normand L et al: Clinical and Urodynamic Repercussions after TVT procedure and how to diminish patient complaints. Eur Urol 2003; 44; 372-376.
  6. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M: A three year follow-up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int Gynecol J 1999; 106; 345-350.
  7. Adamiak A, Milart P, Skorupski P et al: The efficacy and safety of the tension-free vaginal tape procedure do not depend on the method of analgesia. Eur Urol 2002; 42; 29-33.
  8. Rechberger T, Skorupski P, Adamiak A et al: Doświadczenia własne w stosowaniu operacji TVT jako metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Urol Pol 2002; 55; 40-44.
  9. Klutke JJ, Carlin BI, Klutke CG: The tension free vaginal tape procedure: correction of stress urinary incontinence with minimal alteration in proximal urethral mobility. Urology 2000; 55; 512-514.

adres autorów

Marcin Matuszewski
Klinika Urologii AMG
ul. Kliniczna 1
80-402 Gdańsk
tel. (058) 349 38 23
matmar@amg.gda.pl