english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Stwardnienie plastyczne prącia (induratio penis plastica, choroba Peyronie) charakteryzuje się tworzeniem płytek włóknistych w obrębie błony białawej ciał jamistych, powodujących zmianę kształtu prącia, utrudniającą odbycie stosunku płciowego. Jako przyczynę schorzenia sugerowano mikrourazy osłonki białawej i podłoże immunogenetyczne [1,2,3]. Opisano wiele technik operacyjnych, mających na celu korekcję deformacji członka w przebiegu stabilnej fazy choroby, po nieskutecznej farmakoterapii.

Sposoby leczenia chirurgicznego obejmują trzy rodzaje zabiegów. Najbardziej znanym i najczęściej stosowanym sposobem korekcji kształtu prącia jest metoda zaproponowana przez Nesbita, polegająca na wycięciu elipsy i następowym zszyciu osłonki białawej po stronie krzywizny większej prącia, pierwotnie zaproponowana w leczeniu wrodzonego skrzywienia prącia. [4]. Operacja ta została zastosowana przez Pryora i Fitzpatricka w leczeniu choroby Peyronie [5] i obok sposobów polegających na plikacji osłonki białawej należy do grupy zabiegów ?skracających? prącie (shortening procedure).

Kolejnym typem operacji określanym jako ?wydłużające? prącie (lengthening procedure), są zabiegi polegające na całkowitym wycięciu zmiany chorobowej z następowym uzupełnieniem powstałego ubytku, z wykorzystaniem przeszczepów autogenicznych, tj. własnych tkanek pacjenta, tworzyw syntetycznych w postaci łat lub allo i ksenoprzeszczepy. Zabiegi opierają się na koncepcji Devina i Hortona, którzy wykorzystali pozbawiony naskórka fragment tkanki skórnej do uzupełnienia ubytku po wycięciu płytki [6]. Inne możliwości, to użycie płatka tkanki tłuszczowej [7], osłonki pochwowej jądra [8], powięzi mięśnia prostego brzucha [9], powięzi skroniowej [10], liofilizowanej opony twardej [11] lub żyły grzbietowej głębokiej prącia [12]. Alternatywą są materiały syntetyczne (teflon, dakron, silastic), użyte w postaci łat [13] lub allo i ksenoprzeszczepy (ludzkie osierdzie ? Tutoplast i błona podśluzowa świńskiego jelita cienkiego ? SIS) [14,15]

Trzecią grupę operacji stanowią implantacje protez prąciowych, w przypadku chorych, u których deformacji kształtu prącia towarzyszą zaburzenia wzwodu.

Wymieniane najczęściej wady operacji, polegające na wycięciu płytki, to: zaburzenia czucia w obrębie żołędzi, pooperacyjne zaburzenia wzwodu, skrócenie prącia i wtórny rozwój w miejscu operowanym bliznowatych zmian powodujących nawrót dolegliwości [16,17,18]. Z tych powodów usunięcie płytki włóknistej bez wycinania osłonki białawej, opisane przez Darewicza, jest alternatywą dla przedstawionych sposobów leczenia [19].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie techniki operacyjnej i wyników leczenia wewnątrzjamistego wycięcia płytki, według metody opisanej przez Darewicza, w leczeniu choroby Peyronie.

Materiał i metoda

W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Białymstoku od marca 1999 roku do maja 2003 leczono operacyjnie 19 mężczyzn z powodu choroby Peyronie. U wszystkich pacjentów wykonano wewnątrzjamiste wycięcie płytki. Chorzy byli w wieku 32-66 lat (średni wiek: 48,3 roku). Czas trwania schorzenia wynosił od 14-38 miesięcy (średnio 22 miesiące). Pacjenci byli w stabilnej, przewlekłej fazie schorzenia, po nieskutecznej farmakoterapii (iniekcje sterydowe dopłytkowe, od 6 do 12 miesięcy). Nie zgłaszali dolegliwości bólowych ani zaburzeń wzwodu prącia. Kąt skrzywienia prącia w czasie wzwodu, ocenianego po indukcji farmakologicznej (20 mcg PGE1), wynosił 30-40° u ośmiu chorych, 40-60° u siedmiu i 60-70° u czterech pacjentów. Czternastu chorych (73,9%) miało utrudnione współżycie, a u czterech (21%) było ono niemożliwe ze względu na znaczną deformację prącia.

Wielkość płytki ocenianej w badaniu USG wynosiła: 0,5-1,5 cm szerokości i 1,5-4 cm długości. Lokalizacja płytki była na grzbietowej powierzchni prącia, u dwóch chorych w części proksymalnej, u dwunastu w środkowej i pięciu w części dystalnej.

Średnia ocena jakości życia (QoL) według skali sześciopunktowej wynosiła 4,42 punktu.

Podstawowym kryterium kwalifikującym do zabiegu był: czas choroby nie krótszy niż 12 miesięcy, stabilność choroby od co najmniej trzech miesięcy, miejscowe ograniczenie zmiany, utrudnienie stosunków płciowych z powodu skrzywienia prącia, jak również wyrażana chęć i motywacja ze strony pacjenta do przywrócenia prawidłowego kształtu prącia.

Technika operacyjna

Zabiegi wykonywano w znieczuleniu przewodowym podpajęczynówkowym, podając 2 ml 5% roztworu Lignocainum grave. W celu zmniejszenia krwawienia z ciała jamistego, u nasady członka zakładano okrężny gumowy zacisk. W przypadku pierwszych pięciu chorych cięcie skórne wykonywano okrężnie w odległości około 1 cm od rowka zażołędnego, z dokonaniem denudacji skóry prącia. U pozostałych 14 pacjentów cięcie skórne dokonywano równolegle, bocznie od płytki. Po przecięciu skóry, powięzi powierzchniowej i głębokiej odsłaniano osłonkę białawą i lokalizowano płytkę. Po określeniu wielkości płytki zakładano szwy kierunkowe (ryc. 1) i dokonywano podłużnego nacięcia osłonki białawej, długości około 3 cm, równolegle do płytki, w odległości około 5 mm od brzegu zmiany (ryc. 2).

Po odsunięciu tkanki ciała jamistego płytkę oddzielano od wewnętrznej strony osłonki białawej uwypuklając ją palcem od zewnątrz i odcinając skalpelem lub nożyczkami (ryc. 3). Po całkowitym usunięciu płytki podszywano tkankę ciała jamistego do osłonki białawej i zszywano szwem ciągłym brzegi osłonki używając Vicryl nr 000 (ryc. 4).

Skórę prącia zszywano pojedynczymi szwami. Na ranę zakładano sterylny opatrunek. Szwy skórne zdejmowano po upływie 7 dni. Przez okres 5 dni podawano szerokowachlarzowy antybiotyk i Diazepam, w dawce 0,01 g na noc w celu zapobiegania wzwodom nocnym. Zalecano sześciotygodniowy okres wstrzemięźliwości płciowej.

Wyniki

Nie stwierdziliśmy powikłań śródoperacyjnych. W okresie pooperacyjnym krwiak w miejscu operowanym, który uległ wchłonięciu, stwierdzono u pięciu chorych (26,3%).

Zatrzymanie moczu wymagające jednorazowego cewnikowania wystąpiło u dwóch chorych (10,5%), a obrzęk napletka utrzymujący się od 2 do 6 dni u pięciu chorych (26,3%), u których dokonano cięcia okrężnego i denudacji skóry prącia.

Badania kontrolne wykonane po upływie 3, 6 i 12 miesięcy od zabiegu wykazały niebolesne wzwody u wszystkich pacjentów. U trzech (15,8%) stosunki były utrudnione z powodu utrzymującego się skrzywienia powyżej 20°. Nie stwierdzono subiektywnego skrócenia prącia po zabiegu.

Średnia ocena jakości życia pacjentów (QoL) po zabiegu wynosiła 1,21 punktu.

Dyskusja

Inspiracją do wprowadzenia nowej metody operacyjnej było doniesienie Smitha z 1966 roku, który stwierdził lokalizację zarówno procesów zapalnych, jak i obecność płytki w późniejszym okresie, w tkance pomiędzy osłonką białawą a ciałem jamistym [20]. Potwierdziły to badania Devina [21] i własne obserwacje w czasie wielu zabiegów operacyjnych w Klinice Urologii AMB przeprowadzonych u chorych z tym schorzeniem, że płytka znajduje się wewnątrz osłonki białawej. W związku z tym, po wieloletnich doświadczeniach przy stosowaniu różnych metod operacyjnych i różnych materiałów zdecydowano się na poszukiwanie nowych rozwiązań.

Założeniem operacji było, aby stosując tylko jedno nacięcie osłonki białawej nie uszkodzić pęczka naczyniowo-nerwowego biegnącego na grzbiecie prącia i z tego samego dostępu usunąć płytkę, bez wycinania osłonki. Pęczek naczyniowo-nerwowy nie został uszkodzony w czasie żadnego zabiegu, ponieważ cięcie było wykonywane z prawej lub lewej jego strony, w zależności, która część płytki bardziej przekraczała linię środkową prącia. Przy dotychczas stosowanych metodach usunięcie płytki pociągało za sobą rozległą mobilizację pęczka naczyniowo-nerwowego, co często powodowało upośledzenie czucia w obrębie żołędzi i powstanie zaburzeń erekcji [13,14].

Usunięcie płytki od wewnątrz bez wycinania fragmentu osłonki białawej wyeliminowało nie tylko konieczność mobilizacji pęczka, ale też stosowania jakichkolwiek materiałów autogennych czy syntetycznych, co w rezultacie skutecznie zapobiegało skróceniu prącia, opóźnieniu gojenia i następowym zaburzeniom wzwodu. Konieczność rozległego preparowania tkanek w przypadku stosowania łat z materiałów syntetycznych i przedłużenie czasu gojenia powodują zaburzenia erekcji u 12% do 30% pacjentów [15].

Szczelny szew ciągły osłonki białawej zapobiegał we wczesnym okresie pooperacyjnemu przeciekowi krwi z ciała jamistego do tkanki podskórnej i powstawaniu krwiaka, jak to ma miejsce w przypadku stosowania łat. Zapobiegał również bliznowaceniu wokół szwów i powstawaniu zgrubień wyczuwalnych przez skórę.

Ze względu na utrzymujący się obrzęk napletka u pięciu pacjentów, u których dokonano cięcia okrężnego i denudacji skóry prącia, dokonaliśmy modyfikacji dostępu do płytki włóknistej poprzez nacinanie skóry podłużnie, bezpośrednio nad wyczuwalną płytką.

Głównym kryterium w ocenie wyników leczenia była zdolność do odbywania stosunków płciowych. Badania kontrolne wykonane po upływie 3, 6 i 12 miesięcy od zabiegu wykazały bezbolesne wzwody u wszystkich pacjentów. U trzech (15,8%) stosunki były utrudnione z powodu utrzymującego się skrzywienia powyżej 20°. Jeden z tych pacjentów jest zakwalifikowany do korekcji kształtu prącia sposobem Nesbita. W dwunastomiesięcznym okresie obserwacji nie stwierdziliśmy wznowy procesu chorobowego. Jakość życia pacjentów na podstawie skali punktowej (QoL) uległa znacznej poprawie.

Wymieniane powszechnie przyczyny niepowodzeń leczenia operacyjnego, to skrzywienie prącia, zaburzenia erekcji i nawrót zmiany chorobowej. Nie można jednak przewidzieć, czy pozostawiona zmieniona miejscowo osłonka biaława w miejscu wycięcia blaszki nie spowoduje wznowy procesu chorobowego, wymaga to dalszych badań i obserwacji. Również w takim przypadku istnieje możliwość ponownego zabiegu i wycięcia powstałej płytki.

Wnioski

Wewnątrzjamiste wycięcie płytki według sposobu Darewicza jest metodą mniej inwazyjną od dotychczas stosowanych, wymagających uzupełnienia ubytków w osłonce białawej. Naszym zdaniem jest metodą łatwiejszą do wykonania i skracającą czas zabiegu w porównaniu z dotychczas stosowanymi zabiegami w leczeniu choroby Peyronie. Nie powoduje skrócenia długości prącia, zaburzeń czucia lub zaburzeń erekcji. Poprawia jakość życia pacjentów.

1. Devine CJ, Somers KD, Jordan GH, Schlossberg SM: Proposal: trauma as the cause of the Peyronie?s lesion. J Urol 1997; 157; 285-290.
2. Nachtsheim D, Rearden A: Peyronie?s disease is associated with an HLA class II antigen, HLA-DQ5, implying an autoimmune etiology. J Urol 1996; 1330-1334.
3. Ralph D, Schwartz G, Moore W et al: The genetic and bacteriological aspects of Peyronie?s disease. J Urol 1997; 157; 291-294.
4. Nesbit R: Congenital curvature of the phallus: Report of three cases with description of corrective operation. J Urol 1965; 93; 230-232.
5. Pryor JP, Fitzpatrick JM: A new approach to the correction of the penile deformity in Peyronie?s disease. J Urol 1979; 122; 622-623.
6. Devine CJJr, Horton CE: Surgical treatment of Peyronie?s disease with a dermal graft. J Urol 1974; 111; 44-49.
7. Lowsley OS, Gentile A: An operation for the cure of certain cases of plastic induration (Peyronie?s disease) of the penis. J Urol 1947; 57; 552-554.
8. Amin M, Broghamer WLJr et al: Autogenous tunica vaginalis graft for Peyronie?s disease: an experimental study and its clinical application. J Urol 1980; 12; 815-817.
9. Bruschini H, Mitre AL: Peyronie disease: surgical treatment with muscular aponeurosis. Urology 1979; 13; 505-506.
10. Gelbard MK, Hayden B: Expanding contractures of the tunica albuginea due to Peyronie?s disease with temporalis fascia free grafts. J Urol 1991; 145; 772-776.
11. Kelami A: Surgical treatment of Peyronie?s disease using human dura. Eur Urol 1977; 3; 191-192.
12. Fournier GRJr, Lue TF, Tanago E: A. Peyronie?s plaque: surgical treatment with the carbon dioxide laser and deep dorsal vein patch graft. J Urol 1993; 149; 1321-1325.
13. Schiffman ZJ, Gursel EO, Laor E: Use of Dacron patch graft in Peyronie?s disease. Urology 1985; 2; 38-40.
14. Leungwattanakij S, Caulfield JJ, Bivalacqua T et al: Evaluation of cadveric pericardium in the surgical treatmentof Peyronie?s disease using a rat model. Urol 2000; 56; 1075-1080.
15. Knoll LD: Use of small intestinal submucosal graft in the surgical therapy of Peyronie?s disease. J Urol 2000; 163; 223.
16. Kim ED, Mc Vary KT: Long-term follow-up of treatment of Peyronie?s disease with plaque incision carbon dioxide laser plaque ablation and placement of a deep dorsal vein patch graft. J Urol 1995; 153; 1843-1846.
17. Palomar JM, Halikiopoulas H, Thomas R: Evaluation of the surgical management of Peyronie?s disease.curvature. J Urol 1980; 123; 680-682.
18. Daitch JA, Angermeir KW, Montaque DK: Modified corporoplasty for penile curvature. Long-term results and patients satisfaction. J Urol 1999; 162; 2006-2009.
19. Darewicz J, Darewicz B, Gałek L, Kudelski J, Badri B: Surgical treatment of Peyronie?s disease by the intracavernosal plaque excision method: a new surgical technique. Eur Urol 2004; 45; 77-81.
20. Smith BH: Peyronie?s disease. Amer J Clin Path 1966; 45; 670-674.
21. Devine CJJr, Somers KD, Jordan SG, Schlossberg SM: Proposal: trauma as the cause of the Peyronie?s lesion. J Urol 1997; 157; 285-290.

Barbara Darewicz
Klinika Urologii AMB
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24 A
15-276 Białystok
tel. (085) 746 82 84, fax (085) 746 86 24
bdarewicz@op.pl