english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp Postępowanie w przypadku zarówno napletka prawidłowego, jak i zwężonego jest tylko częściowo problemem medycznym, łączy się bowiem z uwarunkowaniami religijnymi i kulturowymi. Powszechne wśród ludów semickich usuwanie napletka przez obrzezanie z powodów higienicznych lub religijnych dotyczy około 20% populacji ziemskiej [1]. Według danych skandynawskich potrzeba leczenia operacyjnego z powodu stulejki obejmuje 2% populacji chłopców [2]. Ocenia się, że bezwzględne wskazania operacyjne z powodu stulejki dotyczą tylko 0,6% populacji [3J. W Polsce przyjętą praktyką postępowania w przypadku stulejki jest poszerzenie pierścienia napletka za pomocą plastyki skóry typu V-Y, rzadziej Z, niekiedy sposobem Mikulicza. przez podłużne przecięcie pierścienia napletka i poprzeczne zszycie. Wyjątkowo dokonuje się usunięcia części lub całości napletka. Konieczność zabiegu operacyjnego, ryzyko znieczulenia ogólnego, stres związany z pobytem w szpitalu i ryzyko powikłań spowodowały, że leczenie nieoperacyjne jest dobrym rozwiązaniem. Wymierne oszczędności finansowe leczenia zachowawczego dodatkowo czynią ten sposób ważnym czynnikiem polityki zdrowotnej państwa. Materiał i metody Od początku czerwca do końca sierpnia 2003 roku zakwalifikowano do leczenia zachowawczego 50 pacjentów w wieku od 12 miesięcy do 10 lat z rozpoznaniem stulejki. Nie różnicowano pacjentów według stopnia zwężenia lub zbliznowacenia pierścienia napletka. Leczono 32 pacjentów w wieku poniżej pięciu lat (64%). W tej grupie wcześniej usiłowano odprowadzić napletek u 34,3% pacjentów. Ogólnie u 44% pacjentów próbowano uprzednio odprowadzić lub odprowadzono napletek. U żadnego badanego nie współistniało zakażenie dróg moczowych. Każdorazowo rodzice wyrazili zgodę na leczenie zachowawcze, odrzucając propozycję operacji. Maść (0,1% betamethazon) zawierającą neomycynę, stosowano dwa razy dziennie, wcierając w okolicę zwężonego napletka po jego naciągnięciu w kierunku podstawy prącia. Kie zachęcano do prób całkowitego odprowadzenia z obawy o za-łupek. Leczenie kontynuowano nawet wówczas, gdy zwężenie już ustąpiło. Wyniki oceniano po czterotygodniowym okresie leczenia, kwalifikując je jako: pełne odprowadzenie, częściowe (utrudnione współistniejącymi zlepami), brak poprawy (gdy nie udało się odprowadzić napletka poza szczyt żołędzi). U pacjentów, u których stwierdzano zlepy, uwalniano je po miejscowym znieczuleniu maścią Emla. W ocenie kosztów uwzględniono dwie wizyty specjalistyczne, cenę maści sterydowej i znieczulającej (te ostatnie dwa finansowane były przez rodziców). W ocenie kosztów leczenia operacyjnego uwzględniono koszt znieczulenia ogólnego lub miejscowego oraz samego zabiegu operacyjnego. Wyniki Rodzice i pacjenci zawsze zdecydowanie opowiadali się za leczeniem zachowawczym. U 48% pacjentów uzyskano pełne odprcwadzenie napletka, u 44% częściowe, a u 8% wynik uznano za niezadowalający, kwalifikując pacjentów do leczenia operacyjnego. U pacjentów ze zlepami skuteczność odprowadzenia napletka i uwolnienia zlepów wynosiła 100%. Skuteczność leczenia zachowawczego można zatem ocenić na 92%. Kie zaobserwowano nigdy powikłań ani objawów ubocznych stosowania miejscowego sterydów. Koszty leczenia określono według standardów państwowej służby zdrowia: dwie wizyty specjalistyczne u chirurga dziecięcego lub urologa w systemie państwowej służby zdrowia kosztują 50 zł (12,5 euro): maść sterydowa: 13,5 zł (3,5 euro); maść przeciwbólowa: 15 zł (3,75 euro). Koszt zabiegu plastyki napletka jest porównywalny z operacją przepukliny pachwinowej i wynosi 1300 zł (32 5 euro). Według szacunku Kas Chorych zabieg operacji stulejki kosztuje 300 zł (75 euro). Porównawczo podano koszt według danych francuskich, brytyjskich i ze Stanów Zjednoczonych. Standardy wyposażenia, zastosowane leki i kwalifikacje personelu w odniesieniu do zabiegu na napletku nie różnią się między porównywanymi krajami. W Polsce koszt leczenia operacyjnego stulejki zwracany jest w niewielkim odsetku - około 23%. Reszta, około 250 euro. obciążą dług wewnętrzny szpitala. Przedstawione koszty nie obejmują kosztów leczenia powikłań. W Polsce za maść płaci pacjent. Do kosztów leczenia zachowawczego stulejki należy doliczyć cenę maści przeciwbólowej, zwiększającą udział pacjenta w finansowaniu leczenia. Dodatkowo wymagana jest jedna wizyta u specjalisty. Dyskusja Nieodprowadzalność napletka w wieku noworodkowym występuje u 96% chłopców i ustępuje z wiekiem. Do ukończenia piątego roku życia u większości chłopców napiętek udaje się odprowadzić [4]. W tym okresie próbowano odciągać napletek u większości naszych pacjentów, być może przyczyniając się do rozwoju zwężenia pierścienia napletka. Według Shanekera i Rickwooda bezwzględne wskazania do zabiegu operacyjnego z powodu zwężonego napletka odnoszą się do osób ze zmianami bliznowatymi, pozwalając ograniczyć populację chłopców bezxvzglednie wymagających zabiegu do 0.6% [1]. Szerokie wskazania do obrzezania w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brj\\\'tanii utrudniają ocenę. Od kilku lat obserwuje się tendencję do ograniczenia liczby zabiegów obrzezania, które wykonywano wcześniej u 60-90% noworodków [5]. Według danych skandynawskich wskazania do operacji stulejki dotyczą 2% chłopców [2], W przypadku stulejki coraz częściej wykonuje się plastykę poszerzającej napletek, która wypiera obrzezanie. Zabieg operacyjny wiąże się ze stresem obciążającym dziecko i z możliwością powikłań: krwawienie, bóle, nadmierne usunięcie skóry prącia, wymagające późniejszych operacji plastycznych lub powodujące nawrót stulejki. Leczenie zachowawcze maścią sterydową jest bezpieczne, wolne od powikłań i wysoce skuteczne [6]. W dużej serii 194 pacjentów skuteczność leczenia zachowawczego oceniono na 87%. niezależnie od współistnienia zapalenia żołędzi lub zakażenia dróg moczowych [7]. Skuteczność leczenia zależy od stężenia sterydu w maści. Bcthametason w stężeniu 0,12%. stosowany dwa razy dziennie przez miesiąc, spowodował ustąpienie stulejki u 96,8% pacjentów. Przy stężeniu 0,025% skuteczność spadała do 55.6%. Po leczeniu czterotygodniowym niepowodzenie stwierdzono u 17% pacjentów, ale według Berdeu i wsp. kontynuacja leczenia przez następne cztery tygodnie u większości pacjentów kończyła się powodzeniem [4J. W piśmiennictwie nie opisano powikłań zaistniałych w trakcie leczenia zachowawczego. Takie powikłania, niekiedy wymagające ponownych zabiegów operacyjnych, występują u 2-10% pacjentów po operacyjnym zaopatrzeniu stulejki [81. Trudno odnieść wyniki leczenia zachowawczego do rodzaju zwężenia. Określenie typu zwężenia i jego nasilenie wydaje się niemożliwe i nieuzasadnione. Nieznany jest do końca mechanizm działania sterydów dla poszerzenia pierścienia napletka. Być może chodzi o efekt przeciwzapalny oddziaływania na metabolizm kwasu arachidowego w procesie zapalenia lub/i hamowanie syntezy kwasu hialuronowcgo we fibroblastach i hamowanie proliferacji nabłonka [10]. Na taki mechanizm działania wskazuje skuteczność niesterydowego leku przeciwzapalnego (dicloienacu) w leczeniu stulejki [9]. Wydaje się. ze skuteczność leczenia nie zależy od wieku. Webster i Leonard wykazali tendencję do pogorszenia wyników leczenia z wiekiem, ale Ashfield i wsp. uzyskali tendencje odwrotną [7.101. Nasza grupa pacjentów, u którejnie uzyskano poprawy, jest zbyt nieliczna (cztery osoby), aby można było wyciągnąć wiarygodne wnioski. W analizie uwzględniliśmy potrzebę rozdzielenia blaszki wewnętrznej napletka od żołędzi. Taka konieczność dotyczyła prawie połowy badanych. Rozdzielenie to zawsze przeprowadzaliśmy w znieczuleniu miejscowym maścią przeciwbólową, nie obserwując stresu u dziecka ani wyraźnych objawów ubocznych działania maści, prócz niewielkiego obrzęku wewnętrznej powierzchni napletka. Analiza kosztów leczenia zdecydowanie przemawia za stosowaniem leczenia zachowawczego. W ocenie porównawczcj zaskakuje wysoki koszt leczenia operacyjnego stu-lejki w Stanach Zjednoczonych, przy porównywalnych w Wielkiej Brytanii i Francji. Według analizy van Howa oraz Bcrdeu i wsp. [4,11] leczenie zachowawcze obniża koszty leczenia do około 25%. Zaskakuje również ocena kosztów leczenia operacyjnego stulejki w Polsce. Dysponując tyra samym wyposażeniem, lekami, narzędziami i kwalifikacjami, przeznacza się na leczenie stulejki w znieczuleniu ogólnym 300 zł (75 euro). Jest to 32 razy mniej niż w USA i 11 razy mniej niż we Francji lub w Wielkiej Brytanii. Z tego powodu powstaje wewnętrzny dług szpitala, a szpitale prywatne nie przyjmują na operację chorych ze stulejką. Wobec braku odpowiedniego finansowania procedur chirurgicznych wydaje się, że alternatywne leczenie zachowawcze stulejki pozwala osiągnąć znaczące oszczędności. Według danych z Kasy Chorych w 2002 roku wykonano w województwie kujawsko--pomorskim (2 100 000 mieszkańców) około 1200 zabiegów operacyjnych stulejki, koszt łączny tych zabiegów wyniósł ponad 360 000 zł (90 000 euro). Rzeczywisty koszt tych zabiegów to 1 560 000 zł (390 000 euro). W skali państwa oszczędności wynikające z zastosowania leczenia zachowawczego wyniosły we Francji 150 milionów franków francuskich (2 5 milionów euro) [4]. Przez ekstrapolację, na terenie Polski, przyjmując za reprezentatywne wyniki z województwa pomorsko-kujawskiego, koszty leczenia operacyjnego stulejki wynoszą w skali jednego roku (22 800 pacjentów rocznie i dwie wizyty) około 7 980 000 zł (1 995 000 euro). Przy zwrocie rzeczywistych kosztów zabiegu (1300 zl). koszt, wzrasta do 30 780 000 zł (7 695 000 euro). Koszt leczenia zachowawczego w skali kraju (22 800 pacjentów, dwie wizyty), łącznie z kosztami dodatkowego zastosowania maści przeciwbólowej u 44% pacjentów oraz dodatkowo z kosztem leczenia operacyjnego 8% pacjentów, to 2 396 280 zł (599 070 euro). Koszt maści (sterydowej i przeciwbólowej) w skali kraju - 458 280 zł (114 570 euro) są ponoszone przez pacjenta. Oszczędności powstałe w wyniku leczenia zachowawczego wynoszą od 5 583 720 zł (koszt leczenia operacyjnego 300 zł) do 26 559 720 zł (koszt operacji - 1.300 zł), co odpowiada od 139 930 euro do 6 639 930 euro. Wnioski 1. Leczenie zachowawcze jest wysoce skuteczne. 2. Jest ono wolne od powikłań leczenia operacyjnego. 3. Koszt leczenia zachowawczego jest znacząco niższy od zabiegu operacyjnego i pozwala ograniczyć wydatki w służbie zdrowia.

1. 1. Shankar KR, Rickwood AMK: Tlie incidence of phimosis in buns. BJU fat 1999: 84:101-102.
2. 2. Frisch M, Friis S. Kruger KS, Melbye M: Vailing incidence, of penile cancer in the. unctraancisedpopulation (Denmark 1943-90). BMJ 1995; 311:1471-1474.
3. 3. Rickwood AMK, Kenny SE, Donnell SO. Towards evidence based circumcision of English boys: survey of trends in practice. BMJ 2000; 321: 792-793.
4. 4. Berdcu D, Sauze L, Ha-Vinh P, Blum-Boisgard C: Cost-effective analysis of treatments for himosis: a comparison of surgical and medical approaches and their economic effect. BJU Int., 2001. 87: 239-244.
5. 5. Witlield HN. Frank JD, Wiliams G: The prepuce. BJU Lit, suppl. 1999: 83:1.
6. 6. Golubovic Z, Milanovic 1), Vukadinovic V, Rakic I, Perovic S: The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol, 1999. 162:1162-1165.
7. 7. Ashfleld JE, Nickel KR, Siemens DR MacNeily AK, Nickel JC: Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children. ] Urology 2003. 169,1106-1108.
8. 8. Wiliams N, Kapila L: Complications of circumcision. Br J Surg 1993: 80:1231-1236.
9. 9. Atilla MK. Dundaroz R. Odabas 0. Ozturk II, Alan R, Gokcay E: A nonsurgical approach to the treatment of phimosis: local nonsteroidal anti-inflammatory ointment application. J Urol 1997:158:196-197.
10. 10. Webster TM. Leonard MP: Topical steroid therapy for phimosis. Can J Urol, 2002, 9:1492-1495.
11. 11. Van Howe RS: Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998, 102: E43.

Marek Orikiszewski
Katedra i Klinika Chirurgii Dzieetceel i Truumaloloan
ul. Konstytucji 3 Maja 42
87-100 Toruń
tel.(0... 56)6100600