english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Uszkodzenia prącia najczęściej powodowane są urazami w wypadkach komunikacyjnych, przemysłowych i w rolnictwie przy obsłudze sprzętu zmechanizowanego (tryby, walce, pasy transmisyjne). Częste są również w sporcie (kopnięcie, uderzenie piłką, krążkiem hokejowym, urazy w wyniku upadku na ramę roweru). Zdarzają się też obrażenia podczas stosunku płciowego (złamanie prącia, rany skóry prącia, oderwanie wędzidełka), samookaleczenia u chorych odurzonych (narkomania, alkoholizm), chorych z zaburzeniami psychicznymi czy wreszcie zdesperowanych transseksualistów [1,2]. Opisywane są przypadki pokąsania przez zwierzęta [3]. Skala uszkodzeń jest bardzo szeroka ? począwszy od niewielkiego uszkodzenia skóry prącia, poprzez uszkodzenie ciał jamistych, do całkowitej amputacji prącia i moszny. Uszkodzenia moszny łączą się zwykle z urazem jądra i/lub powrózka nasiennego. Uraz spowodować może obrażenia skóry moszny, stłuczenie moszny i jądra, skręt powrózka nasiennego. Urazy otwarte, to zranienia moszny z obnażeniem jąder, pęknięcie jąder, postrzałowe zranienia ślepe lub przelotowe, oskalpowanie jąder, całkowite oderwanie moszny i jąder [4].

Urazy przenikające zewnętrznych narządów płciowych zdarzają się rzadko. Najczęściej dochodzi do nich w wyniku działań wojennych lub związanych z wykorzystaniem broni palnej czy materiałów wybuchowych. Zranienia odłamkami lub pociskiem dotyczyć mogą skóry prącia i moszny, tkanki podskórnej, ciał jamistych prącia, cewki moczowej, osłonki białawej jądra, miąższu jądra. Objawy zależą od rodzaju i rozległości uszkodzenia. Urazy otwarte wymagają interwencji chirurgicznej. Leczenie zachowawcze dopuszczalne jest jedynie przy niewielkich uszkodzeniach skóry, gdy istnieje pewność, że znajdujące się głębiej tkanki nie są uszkodzone.

Opis przypadków

Chory R.P., lat 35 (nr historii choroby 00410919/04U11089), został przyjęty do Kliniki Urologii AM w Poznaniu w dn. 16.09.2004 w trybie pilnym z rozpoznaniem urazu i ciała obcego prącia. Do urazu doszło podczas wykonywania pracy zawodowej ? chory wykuwał elementy metalowe młotem. Uderzenie narzędzia o kowadło spowodowało odpryśnięcie drobnego, ostrokrawędziastego fragmentu młota. Energia odprysku była tak duża, iż mimo prawidłowego, wymaganego przy tego rodzaju pracy zabezpieczenia (typowe ubranie robocze), odłamek spowodował uraz prącia i utkwił w tkankach. Z powodu dolegliwości bólowych, masywnego krwawienia, obrzęku i zasinienia prącia chory przewieziony został na oddział chirurgiczny w miejscu zamieszkania, skąd po doraźnym zaopatrzeniu skierowany został do kliniki urologii. Chory skarżył się na silny ból prącia i moszny. Ból nasilał się przy ruchach, promieniował do podbrzusza i pachwin. Chory nie zgłaszał dysurii, krwawienia z cewki ani problemów przy oddawaniu moczu. Prącie obrzęknięte i zasiniałe w 2/3 bliższych, z około 80o skrzywieniem w stronę lewą. Na górno-bocznej prawej powierzchni skóry prącia widoczna rana długości około 6 mm, z której utrzymywał się stały, krwisty wyciek. Zasinienie nie przechodziło na tkanki poniżej podstawy prącia (krwiak ograniczony do powięzi Bucka) (ryc. 1).

Badanie palpacyjne utrudnione było silną tkliwością prącia, nie wyczuwano obecności ciała obcego. Z uwagi na dopełniający się krwiak tkanki podskórnej i utrzymujące się skrzywienie prącia w kierunku przeciwnym do urazu podejrzewano uszkodzenie ciała jamistego prawego. Zdjęcie RTG wykazało obecność ciała obcego u podstawy prącia po stronie prawej. Nie można było wykluczyć przeniknięcia ciała obcego do ciał jamistych.

W badaniu USG stwierdzono obecność wysokoechogenicznego ciała obcego u podstawy prącia, pozostającego w bliskim kontakcie z błoną białawą prawego ciała jamistego. W okolicy ciała obcego stwierdzano obecność przestrzeni płynowych (krwiak podskórny). Nie można było wykluczyć uszkodzenia błony białawej.

Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego usunięcia ciała obcego, oczyszczenia rany oraz ewentualnej rekonstrukcji ściany ciała jamistego.

Pacjenta w znieczuleniu podpajęczynówkowym ułożono na plecach. W premedykacji włączono cefazolinę 2 x 1 g, gentamycynę w dawce 1 x 160 mg, metronidazol 2 x 500 mg. Podano również anatoksynę i antytoksynę tężcową. Z uwagi na znaczny obrzęk i krwiak prącia odstąpiono od denudacji, nacięcie skóry prącia wykonano nad ciałem obcym, na brzuszno-bocznej powierzchni prącia u jego podstawy. Uwidoczniono ciało obce i usunięto w całości (ryc. 3).

Po wydobyciu ciała obcego zdrenowano krwiaki podskórne, ranę wlotową oczyszczono. Odsłonięto ciało jamiste ? nie stwierdzono przerwania ciągłości błony białawej. Ranę operacyjną zamknięto typowo (niewchłanialny szew 4-0, monofil), ranę wlotową po odświeżeniu brzegów zbliżono pojedynczym szwem. Antybiotykoterapię utrzymano do trzeciej doby po zabiegu. Przebieg pooperacyjny ? niepowikłany. U chorego po urazie i terapii nie stwierdza się zaburzeń czynnościowych ani zaburzeń czucia w obrębie prącia.

Chory W. P., lat 22 (nr historii choroby 00312741/03U11325), został przyjęty do Kliniki Urologii AM w Poznaniu w dn. 04.12.2003 w trybie pilnym z rozpoznaniem urazu moszny i jądra. Do urazu doszło również podczas wykonywania pracy ? chory za pomocą młota i przecinaka prostował elementy karoserii. Przy uderzeniu fragment przecinaka oderwał się od narzędzia i przebijając ubranie (chory i tym razem odpowiednio zabezpieczony zgodnie z obowiązującymi przepisami BHP), spowodował przenikający uraz moszny i prawego jądra i utkwił w tkankach. Z powodu dolegliwości bólowych, obrzęku i zasinienia moszny chory przewieziony został do kliniki urologii. Chory skarżył się na silny ból krocza, podbrzusza, prawej pachwiny i moszny. Moszna po stronie prawej obrzęknięta i zasiniała. Uwidoczniono niewielką, około 3-4 mm ranę wlotową na skórze moszny. Badanie palpacyjne wykazało silną bolesność jądra, jego powiększenie i obrzęk oraz obrzęk tkanek moszny po stronie urazu. Ciała obcego nie wyczuwano. Wykonane badanie usg wykazało obecność ciała obcego i przestrzeni płynowej (krwiaka) w obrębie miąższu jądra. Badaniem stwierdzono również pęknięcie osłonki białawej jądra, wynicowanie części miąższu jądra przez powstały ubytek. Stwierdzano obecność krwiaka w tkankach moszny.

Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego usunięcia ciała obcego, oczyszczenia rany oraz oceny stanu jądra i zamknięcia ubytku osłonek jądra.

Pacjenta w znieczuleniu podpajęczynówkowym ułożono na plecach. W premedykacji włączono cefazolinę 2 x 1 g, i metronidazol 2 x 500 mg. Podano również anatoksynę i antytoksynę tężcową. W okolicy rany wlotowej nacięto mosznę, odsłonięto prawe jądro. Stwierdzono przerwanie błony białawej na długości około 5 mm z wynicowaniem części miąższu jądra. Próba usunięcia ciała obcego za pomocą elektromagnesu okulistycznego nie powiodła się, odłamek wydobyto kleszczykami (ryc. 4).

Wynicowany miąższ jądra usunięto, ewakuowano krwiak jądra, zamknięto błonę białawą. Ewakuowano skrzepy i krwiaki moszny. Mosznę, po wycięciu rany wlotowej, zaszyto. Rana zagoiła się doraźnie. Kontrolne badanie usg nie wykazało zmian anatomicznych ani upośledzenia ukrwienia jądra. Nie stwierdzono też odległych powikłań urazu.

Omówienie

Wśród urazów zewnętrznych narządów płciowych męskich dominują urazy zamknięte. Wśród nich część wymaga pilnego zaopatrzenia chirurgicznego [5] (np. złamania prącia, urazy jąder z rozerwaniem błony białawej), jednakże znaczną część bezpiecznie można leczyć zachowawczo. [6]. Uraz otwarty niemalże w każdym przypadku wymaga pilnego opracowania chirurgicznego. Rzadko stwierdza się obecność ciał obcych w tkankach zewnętrznych narządów płciowych. Częstość występowania zdarzeń zwiększa się podczas działań wojennych i stanowi 1-4% wszystkich uszkodzeń ciała. I chociaż jako izolowane urazy rzadko są bezpośrednią przyczyną zagrożenia życia, to jednak ich odległe następstwa mogą być poważne [7]. Z uwagi na duże ryzyko infekcji i ogromne znaczenie zachowania płodności, urazy narządów płciowych stanowią poważny problem medyczny, wymagający pilnego leczenia. Postępowanie diagnostyczne obejmuje zwykle badanie podmiotowe oraz ocenę rany i jej okolic z użyciem dostępnych małoinwazyjnych technik (USG, RTG) [8]. Dostarcza ono odpowiednich i wystarczających informacji dla podjęcia decyzji o wyborze właściwej metody leczenia (zachowawcze lub operacyjne). W trakcie zabiegu sprawdza się rozległość obrażeń, ocenia stan moszny, jąder, najądrzy, ciał jamistych i cewki moczowej, usuwa krwiaki i martwicze tkanki, tamuje krwawienie. W przypadku, gdy wymagana jest obustronna orchiektomia należy rozważyć możliwość pobrania nasienia, np. z użyciem technik mikrochirurgicznych [9]. Decyzję co do podjęcia terapii dodatkowo ułatwić mogą skale urazów narządowych Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Urazowej.

W piśmiennictwie podkreśla się konieczność pilnego podjęcia leczenia, które będzie na tyle radykalne, aby nie pogłębiać urazu i przywrócić naturalne warunki anatomiczne, jednakże na tyle zachowawcze, aby utrzymana została możliwie jak największa sprawność operowanego narządu. Opóźnienie podjęcia leczenia operacyjnego pogarsza znacząco odległe wyniki leczenia, sprzyja zaburzeniom funkcji rozrodczych i rozwojowi zakażenia [10]. Za najbardziej korzystny dostęp operacyjny w przypadku urazów prącia uważa się denudację prącia, która umożliwia szerokie odsłonięcie wszystkich tkanek, w niewielkim stopniu upośledza ukrwienie i unerwienie, a wyniki kosmetyczne są dobre [5]. Niekiedy jednak na skutek rozległych krwiaków w tkance podskórnej i masywnego obrzęku istnieje konieczność wybrania innego cięcia. W przypadku obrażeń moszny nie ma jednoznacznie ustalonej najlepszej metody operacyjnej. Działania chirurgiczne zależą od stanu operowanych narządów i rozległości ich obrażeń.

Wnioski

Otwarte urazy zewnętrznych narządów płciowych męskich wywołane wniknięciem ciała obcego zdarzają się rzadko. Ich rozległość zależy od przyczyny urazu. Jednakże w większości przypadków wymagają pilnego zaopatrzenia chirurgicznego, gdyż ich następstwa mogą być poważne, a wyniki leczenia znacząco się pogarszają przy odroczeniu terapii.

Nie spotkaliśmy w piśmiennictwie urologicznym opisu podobnych przypadków, uważamy je zatem za godne przedstawienia.

1. Master V, Santucci R: An American hijra: a report of a case of genital self-mutilation to become India?s ?third sex?. Urology 2003; 62; 1121.
2. Chłosta P, Knast P, Borówka A: Wyjątkowy przypadek samouszkodzenia zewnętrznych narządów płciowych męskich. Urol Pol 2004; 1; 60-63.
3. Gomes CM, Ribeiro-Filho L, Giron AM et al: Genital trauma due to animal bites. J Urol 2001; 165; 80-83.
4. Leńko J, Zieliński J: Traumatologia urologiczna; Urologia t. I, red. Zieliński J, Leńko J, Warszawa, PZWL, 1993, s. 515-516.
5. Mydlo JH, Harris CF, Brown JG: Blunt, penetrating and ischemic injuries to the penis. J Urol 2002; 168; 1433-1435.
6. Fahlbusch B, Fahlbusch M, Thon WF: Blunt testicular injury ? conservative or surgical treatment? Aktuelle Urol 2003; 34; 176-178.
7. Rosenstein D, McAninch JW: Urologic emergencies. Med Clin North Am 2004; 88; 495-518.
8. van der Horst C, Martinez Portillo FJ, Seif C et al: Male genital injury: diagnostics and treatment. BJU Int 2004; 93: 927-930.
9. Mohr AM, Pham AM, Lavery RF, Sifri Z et al: Management of trauma to the male external genitalia: the usefulness of American Association for the Surgery of Trauma organ injury scales. J Urol 2003; 170; 2311-2315.
10. Cline KJ, Mata JA, Venable DD, Eastham JA: Penetrating trauma to the male external genitalia. J Trauma 1998; 44; 492-494.

Roland Dadej
Klinika Urologii AM
ul. Szwajcarska 3
61-285 Poznań
tel./fax (061) 873 92 37
roland@pharmanet.com.pl