PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przegląd piśmiennictwa urologicznego: 1 X 2003 ? 1 X 2004. Część II
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/2.

autorzy

Andrzej Borkowski, Tomasz Borkowski
Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Andrzej Borkowski

Łagodny rozrost stercza (BPH)

W grudniu 2003 roku ogłoszono wreszcie wyniki oczekiwanego przez środowisko urologiczne badania MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms), przeprowadzonego w USA, porównującego u 3047 chorych skutki 4,5-rocznego leczenia łagodnego rozrostu stercza, finasterydem, Doksazosyną oraz finasterydem z Doksazosyną w stosunku do placebo. Połączenie obu leków zapobiega bardziej skutecznie progresji, niż każdy z leków z osobna, natomiast tylko finasteryd i kombinacja leków zmniejsza odsetek ostrego zatrzymania moczu i ryzyko leczenia operacyjnego. W dyskusji, która przetoczyła się na początku roku 2004 w odpowiedzi na to badanie, podkreślono, iż nie jest jeszcze zupełnie jasne, czy wszyscy, a tym bardziej którzy chorzy z BPH powinni być poddani takiemu leczeniu, gdyż okazuje się, iż parametry wyjściowe (głównie PSA i masa stercza) mogą mieć większy wpływ na progresję niż zastosowana terapia [1].

Dutasteryd, ?podwójny inhibitor? 5 alfa reduktazy typu 1 i 2 był przebadany w dwóch badaniach klinicznych fazy IIIA. Podawano go 2082 mężczyznom z objawami BPH, w podwójnie ślepej próbie przez dwa lata, a przez następne dwa lata w części jawnej badania. Stwierdzono średnie obniżenie masy stercza o 26,2%, średnie obniżenie sumy punktów objawów (w systemie AUAS) o 6,1 punktu, a poprawę maksymalnego przepływu cewkowego o 2,8 ml/sek. Prawie całkowita supresja dihydrotestosteronu (o 93% po 48 miesiącach) nie wiązała się z nasileniem niekorzystnych objawów ubocznych po dwóch i po czterech latach [2].

Wyniki te potwierdzono w opracowaniu zbiorczym obejmującym 4325 mężczyzn (badania: ARIA3001, ARIA3002 i ARIB3003), leczonych w podwójnie ślepej próbie (dutasteryd 0,5 mg/24 h i placebo) przez dwa lata i w części jawnej (open label extension) przez dwa następne. W grupie chorych leczonych dutasterydem obserwowano trwające przez cały czteroletni okres badania obniżanie się sumy punktów objawów i objętości stercza oraz zwiększanie się maksymalnego przepływu cewkowego. Zmniejszenie ryzyka zatrzymania moczu oraz konieczności leczenia operacyjnego utrzymywało się również przez cały czteroletni okres leczenia [3].

Coraz częściej u chorych z BPH łączy się leki z grupy inhibitorów receptorów alfa 1 z lekami antycholinergicznymi, co jeszcze do niedawna powodowało obawy o ostre zatrzymanie moczu, a na etykietach leków antycholinergicznych umieszczano zawsze ostrzeżenie, że przeciwwskazaniem do ich stosowania jest BPH. Tymczasem, jeżeli u chorego występują objawy przeszkody podpęcherzowej i nadreaktywności pęcherza, połączenie leków z obu grup okazuje się bardzo korzystne. We wspólnej pracy urologów angielskich i południowokoreańskich, przeprowadzonej na 144 pacjentach, połączenie Doksazosyny z tolderodyną jest skuteczne u 73% takich chorych, podczas kiedy sama doksazosyna przynosi ulgę jedynie 1/3 z nich [4].

Oceniana w badaniach odległych resekcja przezcewkowa stercza u chorych na BPH, u których stwierdza się niedoczynność wypieracza, nie przyczyniła się do poprawy przepływu cewkowego, a zaleganie moczu zwiększyło się w porównaniu do grupy nieleczonej. Badanie to przeprowadzone w Bristolu, w klinice Paula Abramsa, eksperta w dziedzinie zaburzeń czynnościowych dróg moczowych, jest kolejnym argumentem na korzyść rutynowego badania urodynamicznego przed resekcją przezcewkową stercza. Sama ocena objawów i przepływu cewkowego, jaką stosuje większość urologów, nie pozwala bowiem zróżnicować przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności wypieracza [5].

W wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu przeprowadzonym w USA, porównano wyniki odległe (po 5 latach) leczenia chorych z BPH klasyczną resekcją przezcewkową TURP i mało inwazyjną techniką TUNA (transurethral needle ablation). Statystycznie znamienna poprawa utrzymywała się zarówno po TURP, jak i TUNA przez cały pięcioletni okres obserwacji. Chociaż większą poprawę odnotowano po TURP, to po TUNA stwierdzano zdecydowanie mniej powikłań, dotyczących zwłaszcza zaburzeń erekcji czy wytrysku wstecznego (0% po TUNA, 41% po TURP). TUNA jest atrakcyjną metodą leczenia BPH [6]

W Nowej Zelandii przeprowadzono prospektywne, randomizowane badanie kliniczne, mające na celu porównanie wyników odległych u chorych z BPH, leczonych tradycyjną resekcją przezcewkową (TURP) i resekcją przy pomocy lasera holmowego (HoLRP ? holmium laser resection of the prostate). U 73 ze 120 chorych, którzy ukończyli czteroletni okres obserwacji nie odnotowano żadnej różnicy między obiema grupami zarówno w ocenie urodynamicznej, odsetka zaburzeń potencji czy nietrzymania moczu oraz obniżenia sumy punktów objawów (IPSS). Zabieg klasyczny trwał krócej, ale dawał więcej powikłań w okresie okołooperacyjnym (głównie krwawienia) oraz zmuszał do dłuższego utrzymywania cewnika i dłuższego pobytu w szpitalu [7].

U 94 ze 115 chorych z BPH międzynarodowa grupa badaczy oceniła po 12 miesiącach od zabiegu wyniki leczenia po wstrzyknięciu etanolu do stercza. Przeciętna objętość wstrzykniętego etanolu wynosiła 14 ml; liczba wstrzyknięć zależna była od wielkości stercza (3-5 ml na wstrzyknięcie). 98% chorych oddawało samoistnie mocz w czwartej dobie po zabiegu. Przeciętne zmniejszenie objętości stercza wyniosło 16%, przeciętne obniżenie sumy punktów objawów (IPSS) ? ponad 50%, maksymalny przepływ cewkowy poprawił się przeciętnie o 35% i poprawa ta utrzymywała się po 12 miesiącach. Tylko u trzech chorych obserwowano wytrysk wsteczny, natomiast odnotowano dwa poważne powikłania w postaci martwicy pęcherza wymagające przeszczepienia moczowodów lub nawet ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu [8].

Wprowadzenie nowej diatermii, która automatycznie zmienia prąd tnący na koagulujący (CIC ? coagulating intermittent cutting), pozwala na bardzo znamienną poprawę bezpieczeństwa przezcewkowej resekcji stercza. W klinice urologicznej w Insbrucku wprowadzenie nowej diatermii pozwoliło na zmniejszenie liczby transfuzji z 7,6% do 2,6%, ograniczenie odsetka zespołu poresekcyjnego z 2,8% do 1,1% i obniżenie średniego pooperacyjnego spadku poziomu hemoglobiny do 1,08 mg/dl [9].

Zakażenie dróg moczowych

W odróżnieniu od starszych mężczyzn, u których zapalenie najądrzy wywoływane jest przez endogenne szczepy bakteryjne z układu moczowego, przyczyną zapalenia najądrzy u mężczyzn między 20. a 39. rokiem życia w 85% przypadków jest zakażenie przez przekazywanego drogą płciową pierwotniaka Chlamydia tracheomatis, a w następnej kolejności przez Neisseria gonorrhoeae. Ankieta przeprowadzona w Wielkiej Brytanii ujawniła, iż fakt ten nie jest znany 71% lekarzy, którzy niewłaściwie zapisują ciprofloksacynę jako lek pierwszego rzutu, zamiast doksacykliny lub ofloksacyny, antybiotyków skutecznych w leczeniu Chlamydii. W przypadku podejrzenia rzeżączki należy dołączyć jednorazową domięśniową dawkę ceftriaksonu [10].

Zaburzenia czynnościowe dolnych dróg moczowych, zaburzenie neurogenne pęcherza, pęcherz nadreaktywny, zespół bólowy miednicy, urodynamika

W następstwie dyssynergii wypieracz-zwieracz u chorych z urazem rdzenia kręgowego wytwarza się przeszkoda podpęcherzowa, na skutek której mikcje możliwe są jedynie przy podwyższonych ciśnieniach wewnątrzpęcherzowych, co w konsekwencji może doprowadzić do niewydolności nerek. Leczenie jest trudne. Urolodzy z Zurychu wykorzystując fakt, iż tlenek azotu znany jest z hamowania neurotransmisji w dolnych drogach moczowych oraz z wpływu na relaksację zwieracza zewnętrznego cewki, u 12 chorych z dyssynergią wypieracz-zwieracz zastosowali doustnie dwuazotan izosorbidu (donor NO). Uzyskali znaczące statystycznie obniżenie napięcia zwieracza zewnętrznego cewki oraz zmniejszenie zalegania moczu po mikcji przy niezmienionym ciśnieniu śródpęcherzowym spoczynkowym i mikcyjnym. Leczenie to może znacznie ułatwić opiekę nad chorymi po urazie rdzenia [11].

Nie znamy dotychczas etiologii, jak i skutecznego leczenia chorych ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza. Grupa z Helsinek doniosła o korzystnym wpływie stosowanej przewlekle (co najmniej rok) cyklosporyny A. Przeciętna liczba mikcji na dobę obniżyła się z 20,8 do 10,2, maksymalna pojemność pęcherza wzrosła ze 161,8 ml do 360,7 ml, a średnia objętość moczu na mikcję wzrosła ze 101,4 ml do 246,4 ml. Ból ustąpił u 20 z 23 chorych. Przerwanie leczenia skutkowało nawrotem dolegliwości po miesiącu, ustępowały one jednak ponownie po wznowieniu leczenia [12].

Nietrzymanie moczu, przetoki moczowe, uroginekologia

Ogłoszono dane epidemiologiczne dotyczące leczenia nietrzymania moczu i pęcherza nadreaktywnego w Stanach Zjednoczonych. Na nietrzymanie moczu leczy się 17 milionów Amerykanów, a koszty leczenia wynoszą 19,5 miliarda dolarów rocznie, z powodu pęcherza nadreaktywnego leczą się 34 miliony chorych i leczenie to kosztuje 12,6 miliarda. Przeciętne koszty leczenia pęcherza nadreaktywnego są niższe z powodu dużej grupy chorych, u których nie dochodzi do nietrzymania moczu [13].

Technika TVT (Tension-free Vaginal Tape) jest najczęściej stosowaną techniką operacyjnego leczenia nietrzymania moczu. Wprowadza się jej liczne modyfikacje, po których nie uzyskuje się wprawdzie lepszych wyników, ale obniża się odsetek powikłań. Jedna z modyfikacji, TOT (Trans Obturator Tape), przedstawiana była jako technika, po której nie dochodzi do epizodów zatrzymania moczu po zabiegach związanych ze zbytnim napięciem taśmy. Od reguły tej zdarzają się wyjątki, urolodzy francuscy opisali pierwszy przypadek całkowitego zatrzymania moczu po TOT [14].

W. Bednarek z zespołu prof. Kotarskiego z Lublina badała skuteczność taśmy TVT zakładanej przed spojeniem łonowym, a nie ? jak w operacji klasycznej ? poza spojeniem. Wyniki są porównywalne z wynikami uzyskiwanymi metodą klasyczną, natomiast u żadnej z chorych nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych. Średni czas zabiegu wynosił 19 minut [15].

Chore, u których założono taśmy ze zbyt dużym napięciem, wymagają chirurgicznego wycięcia lub przecięcia taśmy i ?uwolnienia cewki moczowej? (ureterolysis). Moment wykonania tej operacji jest bardzo ważny. Leng z ekipy Chancellora z Pitsburga podsumował własne doświadczenia w tym zakresie. U chorych, u których objawy podrażnieniowe w fazie napełniania pęcherza ustępowały całkowicie po zabiegu uwolnienia cewki, średni czas od założenia taśmy do operacji naprawczej wynosił dziewięć miesięcy. U chorych, u których wyżej opisywane dolegliwości nie ustępowały, i które wymagały leczenia antycholinergicznego, średni czas wynosił 31,25 miesiąca (p=0,01) [16].

Innym powikłaniem po operacji z użyciem taśm TVT jest śródpęcherzowe przeprowadzenie taśmy. Zdarza się ono głównie na oddziałach ginekologicznych, które nie posiadają cystoskopów i śródoperacyjna kontrola pęcherza bywa pomijana. Dotychczas najczęstszym sposobem leczenia tego powikłania było operacyjne usunięcie taśmy, często konieczne było nacięcie pęcherza. Urolodzy z Minnesoty opisali przypadki trzech kobiet, których taśmy udało się im obciąć za pomocą wiązki lasera holmowego. Przecięcie taśmy wykonywano tuż przy ścianie pęcherza. Napięcie taśmy przed przecięciem powodowało, że drugi koniec taśmy cofał się poza ścianę pęcherza, co umożliwiało uniknięcie operacyjnego usuwania pozostawionej części taśmy. Część pęcherzową usuwano kleszczykami [17].

Kolejną modyfikację, tym razem TOT, opisał Jean de Leval z Belgii. W odróżnieniu od techniki klasycznej TOT, taśma zakładana jest od strony cewki w kierunku otworu zasłonowego i wyprowadzana nie na kroczu, ale w pachwinie. Na całym przebiegu znajduje się więc poza miednicą, co chroni przed urazem cewki i pęcherza, pozwalając na zrezygnowanie z cystoskopii podczas zabiegu [18].

Natomiast urolodzy z Clermont-Ferrand wypróbowali na zwłokach możliwości zakładania taśmy TOT u mężczyzn. Zakładanie taśmy odbywa się z trzech cięć. Dwóch małych między mięśniem przywodzicielem a dolnym ramieniem gałęzi kulszowo-biodrowej oraz cięcia pośrodkowego na kroczu. Zakładanie taśmy odbywa się od strony cięć bocznych pod kontrolą palca wprowadzonego przez cięcie na kroczu, poprzez otwory zasłonowe, mięsień poprzeczny głęboki krocza i przestrzeń między mięśniami kulszowo-jamistymi a mięśniem opuszkowo-gąbczastym. Taśma ulokowana zostaje pod opuszką, bez otwierania mięśnia opuszkowo-gąbczastego, jak to ma miejsce przy zakładaniu mankietu sztucznego zwieracza. Metoda została sprawdzona na trzech zwłokach. Nie stwierdzono uszkodzenia odbytnicy, pęcherza stercza, ciał jamistych prącia ani naczyń i nerwów sromowych. Autorzy uważają, iż zakładanie taśmy TOT u mężczyzn jest wykonalne i bezpieczne [19].

W 2001 roku opisano technikę leczenia nietrzymania moczu po prostatektomii radykalnej, polegającą na mocowaniu taśmy uciskającej cewkę opuszkową specjalnymi kotwiczkami do dolnych krawędzi kości łonowej. Metoda prosta, minimalnie inwazyjna doczekała się już publikacji wyników z kilku ośrodków. Obecnie urolodzy z San Diego porównali skuteczność perforowanej taśmy silikonowej z taśmą kolagenową ze świńskiej skóry (Pelvicol). Taśma silikonowa okazała się bardziej skuteczna. U 78% chorych uzyskano dobre wyniki, a u 13% poprawę. W przypadku Pelvicolu dobre wyniki uzyskano jedynie u 54% chorych, a poprawę u 31% [20].

W dużym prospektywnym badaniu przeprowadzonym z udziałem 174 chorych autorzy z Los Angeles udowadniają, że w dobie TVT, urodynamika, szczególnie zaś określanie poziomu ciśnienia wewnątrzpęcherzowego, przy którym podczas manewru Valsalvy występuje wyciek moczu z cewki (VLPP ? Valsalva leak point pressure), pomocne w rozpoznawaniu rodzaju nietrzymania moczu, nie mają żadnego znaczenia dla przewidywania skuteczności zabiegu. Jednakową poprawę uzyskano bez względu na przedoperacyjny poziom VLPP [21].

Przebadano prospektywnie skutek działania pola magnetycznego na 24 chore z nietrzymaniem moczu z parcia i nietrzymaniem moczu mieszanym (z parcia i wysiłkowym). Były one poddane działaniu pola na specjalnym krześle podczas 16 sesji (dwie sesje na tydzień), trwających około 20 minut, podczas których w zależności od rodzaju i nasilenia nietrzymania moczu stosowane były przez odmienne okresy czasowe różne frekwencje fali magnetycznej (od 10 do 50 Hz). Leczenie przeprowadzano w warunkach ambulatoryjnych. U trzech chorych nietrzymanie moczu ustąpiło całkowicie, u 58% odnotowano obiektywną, a u 71% subiektywną poprawę (p<0,001). Leczenie jest łatwe, bezbolesne i bezpieczne [22].

Zaburzenia erekcji i wytrysku, chirurgia prącia

Coraz większą uwagę zwraca się na związek pomiędzy zaburzeniami aktywności seksualnej a dokuczliwymi objawami z dolnych dróg moczowych wywołanymi łagodnym rozrostem stercza (BPH). W artykule redakcyjnym ?BJU International? R. C. Rosen podkreśla, iż obie te patologie, dominujące u starszych mężczyzn, mogą być związane z wzrastającą z wiekiem stymulacją adrenergiczną. Hipoteza ta jest obecnie dość intensywnie badana. Z praktycznego punktu widzenia musimy poszukiwać zaburzeń erekcji i ejakulacji u chorych z BPH i vice versa [23].

Wpływ niskiego poziomu testosteronu w surowicy na zaburzenia erekcji nie jest oczywisty, chociaż u 10-20% (35% powyżej 65. roku życia) mężczyzn z zaburzeniami erekcji można odkryć nieprawidłowości hormonalne. Podkreśla się, iż dla różnych mężczyzn niejednakowy ilościowo niedobór testosteronu może wpływać na relaksację mięśni gładkich i śródbłonek ciał jamistych i to przy zachowanym prawidłowym popędzie seksualnym. Mechanizm może być związany z wpływem androgenów na ekspresję i czynność 5 fosfodiesteraz. Dlatego u mężczyzn z częściowym niedoborem androgenów (testosteron poniżej 10-13 nmol/l i wolny testosteron poniżej 200-250pmol/l), u których zaburzenia erekcji nie poprawiają się po wstępnym doustnym leczeniu inhibitorami 5 fosfodiesteraz, dołączenie testosteronu powinno być następnym krokiem w terapii [24].

Minęły czasy, kiedy sildenafil (Viagra) był jedynym inhibitorem 5 fosfodiesterazy na rynku doustnych leków przeciwko zaburzeniom erekcji. Pojawiły się dwa następne leki z tej grupy: tadalafil (Cialis) i vardenafil (evitra). Różnią się one od siebie odmienną farmakokinetyką, głównie czasem półtrwania (co przekłada się na czas po zażyciu leku, w którym możliwy jest stosunek płciowy) przy zbliżonej skuteczności. Panuje pogląd, że chorzy próbować będą różnych leków, aby dobrać najbardziej odpowiadający im profil działania leku. W wieloośrodkowym, prospektywnym doświadczeniu klinicznym przeprowadzonym w USA, porównującym działanie sildenafilu i tadalafilu, 73% chorych wskazało na tadalafil jako na lek bardziej odpowiadający ich oczekiwaniom [25].

U mężczyzn, u których podwyższony poziom cholesterolu we krwi jest jedynym stwierdzanym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń erekcji, terapia atorvastatinem (lek z grupy statyn), mająca na celu zapobieganie powikłaniom kardiologicznym przez obniżenie poziomu całkowitego cholesterolu do <200 mg%, a cholesterolu LDL (lipoprotein o małej gęstości) do <120 mg%, wpływała na poprawę zarówno jakości wzwodu, jak i penetracji. Sztywność członka mierzona RigiScanem poprawiła się znamiennie zarówno u nasady (p<0,001), jak i na szczycie (p<005) prącia. Suma punktów według kwestionariusza Sex Health Invantory in Men wzrosła z 14,2 do 20,7 (p<0,001) [26].

W prospektywnym badaniu przebadano skuteczność 20 mg paroksetyny i 25 mg clomipraminy (leków antydepresyjnych) na opóźnienie ejakulacji u mężczyzn, u których czas od wprowadzenia członka do pochwy do wytrysku (IELT- intravaginal ejaculation latency time) był krótszy niż 1 minuta. Paroksetyna była mniej skuteczna, wydłużała IELT średnio 1,41 razy, podczas kiedy clomipramina aż 4,05 razy. Po obu lekach odnotowano delikatne objawy uboczne w dni przyjęcia leku i w dniu następnym. Paroksetyna nasilała senność i ziewanie, a clomipramina nudności [27].

Pod kierunkiem F. Montorsiego ukazał się artykuł poglądowy sumujący naszą wiedzę na temat prewencji i leczenia zaburzeń erekcji po prostatektomii radykalnej. Pierwszym etapem w kaskadzie dostępnych środków jest przeprowadzenie prostatektomii z oszczędzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych zawsze, kiedy jest to zgodne z doszczętnością onkologiczną. Bardzo ważnym, uznanym już, skutecznym i bezpiecznym sposobem zapobiegania apoptozie mięśni gładkich ciał jamistych, odgrywającej główną rolę w zaburzeniach hemodynamiki ciał jamistych prowadzących do zaburzeń wzwodu, jest wczesna farmakoterapia w postaci doustnej, wstrzyknięć do ciał jamistych lub kombinacji obu. Rola przeszczepów nerwów, jak i rozmaitych technik ?neuroprotekcji?, pozostaje do ustalenia [28].

Zespół z Kliniki Urologii AM w Białymstoku pod kierunkiem prof. J. Darewicza opublikował w ?European Urology? własną oryginalną technikę leczenia choroby La Peyronie. W odróżnieniu od dotychczasowych metod wycięcia płytki wraz z odpowiadającą częścią osłonki ciała jamistego i stosowaniu najrozmaitszych materiałów do wypełnienia ubytku, koledzy z Białegostoku proponują nacięcie ciała jamistego bocznie od płytki oraz usunięcie jej ?od wewnątrz? bez naruszania ciągłości osłonki. Operowano 16 chorych, czas obserwacji powyżej 12 miesięcy. U 14 z nich erekcje pozwalały na prawidłowy i bezbolesny stosunek, u dwóch był on utrudniony przez przetrwałe >20° zagięcie prącia. Artykuł spotkał się z życzliwym komentarzem odredakcyjnym, chociaż zwrócono uwagę, że współcześnie wymaga się, aby kontrola wyników przeprowadzana była przez osoby niezwiązane z procesem leczenia (third party) [29].

Laparoskopia

Przeprowadzono pilotażowe badanie dotyczące możliwości wykonania (feasibility study) laparoskopowej adenomektomii stercza u 18 kolejnych pacjentów zakwalifikowanych do operacji otwartej. Dostęp przedotrzewnowy, kontrola żylnych splotów okołosterczowych i naczyń pęcherzowo-sterczowych, nacięcie torebki i wyłuszczenie gruczolaka za pomocą skalpela harmonicznego. Nie było potrzeby konwersji ani transfuzji, średni czas trwania zabiegu: 145 min., średni czas utrzymywania cewnika: 3 dni, średni pobyt w szpitalu: 5,9 dnia. W komentarzu redakcyjnym zwrócono uwagę, iż w leczeniu gruczolaka stercza można stosować metody małoinwazyjne (laser, termoterapia, itd.) resekcję przezcewkową i operacje otwarte, tak że nadzwyczaj trudno jest określić dzisiaj rzetelne wskazania do adenomektomii laparoskopowej [30].

Pęcherz zastępczy, plastyki jelitowe, odprowadzenie moczu

Urolodzy z Mansoura w Egipcie, dysponujący jednym z większych w świecie materiałem dotyczącym cystektomii, prześledzili odlegle (6-173 miesięcy) losy 62 chorych z jedyną nerką, u których po wycięciu pęcherza stosowano różne sposoby odprowadzenia moczu. Uszkodzenie nerki wystąpiło u 54% chorych z pęcherzem odbytniczym, u 28% chorych z ortotopowym zastępczym pęcherzem jelitowym i u 9% chorych ze szczelnymi skórnymi zbiornikami moczowymi. Autorzy omawiają przyczyny uszkodzenia nerki, wśród których na pierwszy plan wysuwa się odmiedniczkowe zapalenie nerek i zwężenia połączeń moczowodowo-jelitowych. Ich zadaniem obecność jedynej nerki stanowi przeciwwskazanie do wytwarzania pęcherza odbytniczego [31].

Zachowanie pęczków naczyniowo-nerwowych i młody wiek chorych (<65 lat) po cystoprostatektomii z wytworzeniem pęcherza jelitowego typu Studera, miały znaczący statystycznie wpływ na pooperacyjne trzymanie moczu. Kontynencja dzienna była związana głównie z oszczędzeniem pęczków, podczas gdy kontynencja nocna zależała głównie od wieku chorego. Wiek <65 lat i oszczędzenie pęczków miały równe znaczenie w zachowaniu wzwodu [32].

Kamica moczowa, endourologia, ESWL

Powikłaniem po przezskórnej litotrypsji kamicy nerkowej jest przemieszczanie się fragmentów dezintegrowanych złogów do moczowodu, co utrudnia zamknięcie przetoki nerkowej po zabiegu, a czasami wymaga nawet dodatkowej ureterorenoskopii. Urolodzy z zespołu I. Romicsa z Budapesztu stosują z dobrym skutkiem cewnik moczowodowy z balonem, który przed zabiegiem zostaje umieszczony tak, aby wypełniony balonik znajdował się 1,5 cm poniżej połączenia miedniczkowo- moczowodowego. Podanie środka cieniującego we wstępnej fazie zabiegu ułatwia nakłucie nerki i wprowadzenie nefroskopu, a podawanie przez cewnik płynu (30 ml/min) w trakcie zabiegu, zapobiega przemieszczaniu się fragmentów kruszonego kamienia do moczowodu i polepsza widoczność [33].

Wypróbowano z dobrym skutkiem nową, mającą właściwości hemostatyczne zawiesinę żelatyny (Gelatine matrix hemostatic sealant) do uszczelniania kanału przetoki nerkowej po zabiegach przezskórnych. Ułatwia ona przeprowadzenie zabiegu bez pozostawienia cewnika w przetoce nerkowej. Wykazuje bardzo dobre właściwości hemostatyczne i, w odróżnieniu od klejów fibrynowych (fibrin glue), pozostaje w stanie zawiesiny, co ułatwia jej szybką eliminację (w ciągu 5 dni) bez obawy, że może być jądrem krystalizacji nowych kamieni moczowych [34].

Badania w warunkach doświadczalnych na naturalnych kamieniach usuniętych z dróg moczowych lub próbkach odlanych z gipsu paryskiego, wykazały wysoką skuteczność nowej generacji litotryptorów wyposażonych w dwa generatory fali uderzeniowej (Twinheads extracorporeal shock wale lithotriptor ? THSWL). Można je ustawiać pod różnym kątem względem siebie, ale zawsze ich ogniskowa znajduje się we wspólnym punkcie. Optymalną skuteczność odnotowano dla fal uderzeniowych o mocy 14 kV. Zwiększenie mocy nie powodowało zwiększenia skuteczności kruszenia. Nowe rozwiązania wypróbowywane są jako odpowiedź na powszechną krytykę skuteczności współczesnych litotryptorów trzeciej generacji [35].

Chirurgia cewki i zewnętrznych narządów płciowych

Urolodzy z New Delhi w Indiach leczyli zwężenia cewki opuszkowo-błoniastej u 29 mężczyzn przez waporyzację blizny przy pomocy lasera holmowego. Wynik dobry po 15-miesięcznej obserwacji osiągnięto u 19 (65,51%), poprawę u 9 (31,03%) a wynik zły u jednego mężczyzny. Zabieg trwał od 30 do 90 minut, średni pobyt w szpitalu wynosił 8 godzin (6-48). Zabieg jest mniej inwazyjny od zabiegów otwartych rekonstrukcyjnych, ale wyniki nieznacznie gorsze [36].

Zespół niedoboru androgenów u mężczyzn (PADAM ? Partial Androgen Deficency in the Aging Male)

Trwają dyskusje na temat zespołu PADAM, zwanego dla uproszczenia andropauzą. Mimo wielu publikacji, ciągle nie udowodniono w sposób bezsprzeczny, czy objawy, takie jak utrata libido, zmniejszenie masy mięśniowej, demineralizacja kości, depresja, zaburzenia snu, zmęczenie, związane są rzeczywiście z obniżeniem poziomu testosteronu, czy wiążą się z innymi bliżej nieokreślonymi przyczynami. Nie wiadomo także, czy ważniejszą rolę w zespole PADAM miałby odgrywać obniżony poziom testosteronu czy mutacje receptorów androgenowych, powodujące uszkodzenie ich funkcji. Wreszcie brak jest precyzyjnych wskazań co do terapii zastępczej (HRT ? hormonal replacement therapy); kiedy ją zaczynać i jak długo prowadzić, które hormony i w jakich dawkach są najbardziej skuteczne, jakie może przynieść korzyści (oczekiwane, ale nieudowodnione), a jakie powikłania, jakie powinny być wskaźniki skuteczności leczenia. Dotychczasowe obserwacje są zbyt krótkie, potrzebne są długotrwałe, co najmniej dziesięcioletnie, dobrze skonstruowane, kontrolowane placebo doświadczenia kliniczne [37].

Potwierdzenie powyższej opinii przynosi praca endokrynologów z Bazylei, przeprowadzona z udziałem 51 zdrowych mężczyzn w wieku 55-75 lat. Nie znaleziono korelacji między poziomem całkowitego i biodostępnego testosteronu, czy ich wzajemnej proporcji (ratio) a objawami klinicznymi, wskaźnikami biochemicznymi, libido, mineralizacją kości, a także poziomem estradiolu i lipidów we krwi. Zdaniem autorów, objawy te charakterystyczne dla starzejących się mężczyzn nie mogą być jednoznacznie powiązane z obniżającym się z wiekiem poziomem testosteronu, ale są raczej wieloprzyczynowe (multifactorial) [38].

Przeszczepianie nerek

Wzrasta liczba przeszczepów nerek u biorców z wadami dolnych dróg moczowych. W ośrodku transplantacyjnym w Manchesterze, w ciągu ostatnich 22 lat, wykonano 54 przeszczepy nerki do pętli jelitowej Brickera (2,3% wszystkich przeszczepów). Wycięcie pęcherza i wytworzenie pętli Brickera poprzedza o co najmniej trzy miesiące wykonanie przeszczepu. Przeżycie przeszczepu wyniosło: 90% po roku, 63% po 5 latach, 52% po 10 i 15 latach. Przeżycie biorców i przeszczepu jest porównywalne do całej populacji chorych z przeszczepionymi nerkami [39].

Z 10 nerek pobranych od żywych dawców, bezpośrednio po pobraniu nerki i umieszczeniu jej w lodowatym roztworze soli fizjologicznej usunięto na drodze ureterorenoskopii poprzez kikut moczowodu 9 z 10 rozpoznanych wcześniej złogów o wymiarach 1 do 8 mm. Kamienie usuwano kleszczykami, koszyczkiem lub dezintegrowano laserem holmowym. Średni czas zabiegu: 6,5 min(3-28). Nie było żadnych powikłań ani po ureterorenoskopii, ani po przeszczepieniu, a średni poziom kreatyniny w miesiąc po przeszczepie wynosił 1,5 mg% (0,9-2,7). Po średnim czasie obserwacji 36,4 miesiąca nie stwierdzono ani jednej wznowy kamicy w przeszczepionej nerce [40].

Niepłodność

Pobieranie nasienia po śmierci (PMSR ? postmortem sperm retrieval) celem sztucznego zapłodnienia, może być powodem poważnych problemów medycznych i prawnych. W związku z tym w Cornell University w Nowym Jorku panel ekspertów wypracował cztery kryteria, które muszą zostać spełnione przed wydaniem zgody na pobranie: 1. dowód, że zmarły mężczyzna chciał być ojcem, 2. zgoda żony na pobranie nasienia, 3. śmierć była gwałtowna ? nasienie musi być pobrane przed upływem 24 godzin, 4. zgoda na co najmniej roczną zwłokę między pobraniem a zapłodnieniem. W latach 1994-2002 w Cornell University w Nowym Jorku o zgodę wystąpiły 22 rodziny, ale wydano ją tylko czterokrotnie (u dwóch mężczyzn pozostających na respiratorze, u dwóch przed 24. godziną po zgonie). Trzy razy pobierano nasienie z nasieniowodu i raz z najądrza i jądra. Tylko jedna kobieta zdecydowała się w końcu na zapłodnienie, ale nie uzyskano ciąży. Liczba podań o PMSR systematycznie rośnie, stosowane są coraz to nowe sposoby pobierania nasienia, jak i zapłodnienia [41].

piśmiennictwo

  1. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM et al: The long-term effect of doxazosin, finasteride and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349: 2387-2398.
  2. Roehrborn CG, Marks LS, Fenter T et al: Efficacy and safety of dutasteride in the four-year treatment of men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2004; 63: 709-715.
  3. Debruyne F, Barkin J, van Erps P et al: Efficacy and safety of long-term treatment with dual 5 alfa-reductase inhibitor Dutasteride in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2004; 46: 488-495.
  4. Lee JY, Kim HW, Lee SJ et al: Comparison of doxazosin with or without tolterodine in men with symptomatic outlet obstruction and an overactive bladder. BJU International 2004; 94: 817-820.
  5. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E et al: The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: the influence of detrusor underactivity on the outcome after transurethral resection of the prostate with a minimum 10-year urodynamic follow-up. BJU International 2004; 93: 745-750.
  6. Hill B, Belville W, Bruskewitz R et al: Transurethral needle ablation versus transurethral resection of the prostatefor the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: 5-year results of a prospective, randomized, multicenter clinical trial. J Urol 2004; 171: 2336-2340.
  7. Westenberg A, Gilling P, Kennett K et al: Holmium laser resection of the prostate versus transurethral resection of the prostate: results of a randomised trial with 4-year minimum long-term followup. J Urol 2004; 172: 616-619.
  8. Grise P, Plante M, Martinez-Sagarra J et al: Ewaluation of the transurethral ethanol ablation of the prostate (TEAP) for symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH): a multicenter evaluation. Eur Urol 2004; 46: 496-502.
  9. Berger AP, Wirtenberger W, Bektic J et al: Safer transurethral resection of the prostate: coagulating intermittent cutting reduces hemostatic complications. J Urol 2004; 171: 289-291.
  10. Drury NE, Dyer JP, Breitenfeldt N et al: Management of acute epididymitis: are European guidelines being followed. Eur Urol 2004; 46: 522-525.
  11. Reitz A, Knapp PA, Muntener M et al: A new pharmacological approach to detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injured patients? Eur Urol 2004; 45: 516-520.
  12. Sairanen J, Forsell T, Ruutu M: Long-term outcome of patients with interstitial cystitis treated with low dose cyclosporine A. J Urol 2004; 171: 2138-2141.
  13. Teh-Wei H, Wagner TD, Bentkover JD et al: Costs of urinary incontinence and overactive bladder in the United States: a comparative study. Urology 2004; 63: 461-465.
  14. Albouy B, Sambius C, Anderou A et al: La bandelette trans-obturatrice pour incontinence urinaire peut-elle exposer a une retention d?urine complete? Progres en Urologie 2004; 14: 189-191.
  15. Bednarek W, Stachowicz N, Maciejczyk-Pencuła M et al: Pre-pubic TVT u kobiet z nietrzymaniem moczu. Opis techniki zabiegu oraz wyniki wstępne. Gin Pol 2004; 75: 615-620.
  16. Leng WW, Davies BJ, Tarin T et al: Delayed treatment of bladder outlet obstruction after sling surgery: association with irrreversible bladder dysfunction. J Urol 2004; 172: 1379-1381.
  17. Hodoroff M, Portis A, Siegel S: Endoscopic removal of intravesical polypropylene sling with holmium laser. J Urol 2004; 72: 1361-1362.
  18. De Laval J: Novel Surgical technique for the treatement of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003; 44: 724-730.
  19. Darcq C, Guy L, Mansoor A et al: Compression de l?urethre bulbaire par bandelette sous uretrale trans-obturatrice: etude anatomique. Prog Urol 2004; 14: 507-511.
  20. Dikranian AH, Chang JH, Rhee EY et al: The male perineal sling: comparison of sling material. J Urol 2004; 172: 608-610.
  21. Rodriguez LV, de Almeida F, Dorey F et al: Does Valsalva leak point pressure predict outcome after distal urethral propylene sling? Role of urodynamics in the sling era. J Urol 2004; 172: 210-214.
  22. Chandi DD, Groenendijk PM, Venema PL: Functional extracorporeal magnetic stimulation as a treatment for female urinary incontinence: ?the chair?. BJU International 2003; 93: 539-542.
  23. Rosen RC: Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: additional evidence of an association. BJU International 2004; 93: 689-690.
  24. Aversa A, Isidori AM, Greco EA et al: Hormonal supplementation and erectile dysfunction. Eur Urol 2004; 45: 535-538.
  25. Von Keitz A, Rajfer J, Segal S et al: A multicenter, randomised, double-blind, crossover study to evaluate patient preference between tadalafil and sildenafil. Eur Urol 2004; 45: 499-509.
  26. Saltzman EA, Guay AT, Jacobson J: Improvement in erectile function in men with organic erectile dysfunction by correction of elevated cholesterol levels: a clinical observation. J Urol 2004; 172: 255-258.
  27. Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B: On-demand treatment of premature ejaculation with Clomipramine and Paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment. Eur Urol 2004; 46: 510-516.
  28. Montorsi F, Briganti A, Salonia A et al: Current and future strategies for preventing and managing erectile dysfunction following radical prostatectomy. Eur Urol 2004; 45: 123-133.
  29. Darewicz JS, Darewicz BA, Gałek LM et al: Surgical treatment of Peyronie?s disease by the intracavernosal plaque excision metod: a New surgical technique. Eur Urol 2004; 45: 77-81.
  30. Van Velthoven R, Peltier A, Laguna MP et al: Laparoscopic extraperitoneal adenomectomy (Milin): pilot study on feasibility. Eur Urol 2004; 45: 103-109.
  31. Shaaban AA, Mosbah A, Abdel-Latif M et al: Outcome of patients with continent urinary reconstruction and a solitary functioning kidney. BJU International 2003; 92: 987-992.
  32. Kessler TM, Burkhard FC, Perimenis P et al: Attempted nerve sparing surgery and age have a significant effect on urinary continence and erectile function after radical cystoprostatectomy and ileal orthotopic bladder substitution. J Urol 2004; 172: 1323-1327.
  33. Lovasz S, Nyirady P, Romics I: A new concept for active ureteric occlusion during percutaneous nephrolithotripsy: the ?counter-flow? principle. BJU International 2004; 93: 1355-1356.
  34. Lee DI, Uribe C, Eichel L et al: Sealing percutaneous nephrolithotomy tracts with gelatin matrix hemostatic sealant: the initial clinical use. J Urol 2004; 171: 575-578.
  35. Sheir KZ, Zabihi N, Lee D et al: Evaluation of synchronous twin pulse technique for shock wave lithotripsy: determination of optimal parameters in vitro stone fragmantation. J Urol 2003; 170: 2190-2194.
  36. Dogra PN, Ansari MS, Gupta MP et al: Holmium laser core-through urethrotomy for traumatic obliterative strictures of urethra: initial experirnce. Urology 2004; 64: 232-236.
  37. Hargreave TB, Meuleman EJH, Weidner W: Hormonal replacement therapy for aging men? The debate goes on. Eur Urol 2004; 46: 155-161.
  38. Christ-Crain M, Mueller B, Gasser TC et al: Is there clinical relevance of partial androgen deficiency of the aging male? J Urol 2004; 172: 624-627.
  39. Surange RS, Johnson RWG, Tavakoli A et al: Kidney transplantation into an ileal conduit: a single center experience of 59 cases. J Urol 2003; 170: 1727-1730.
  40. Rashid MG, Konnak JW, Wolf JS et al: Ex vivo ureteroscopic treatement of calculi in donor kidneys at renal transplantation. J Urol 2004; 171: 58-60.
  41. Tash JA, Applegarth LD, Kerr SM et al: Postmortem sperm retrieval: the effect of instituting giudelines. J Urol 2003; 170: 1922-1925.

adres autorów

Andrzej Borkowski
Klinika Urologii AM
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
tel. (022) 502 17 23
urolwa@warman.com.pl