PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Skład chemiczny kamieni moczowych a zawartość niektórych ich składników w surowicy i w moczu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/2.

autorzy

Witold Patrzyk
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii Śl. AM w Katowicach
Kierownik Instytutu: prof. dr hab. Cz. Sadliński
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. J. Zieliński

streszczenie

Postanowiliśmy oznaczyć zawartość wapnia i kwasu moczowego w surowicy i w moczu u chorych na kamicę nerkowo-moczowodową i porównać otrzymane wyniki z grupą ludzi zdrowych. Podjęliśmy w ten sposób próbę odpowiedzi, czy wybiorcza dieta oparta na analizie kamieni i zawartości składników kamieniotwórczych w surowicy i w moczu jest uzasadniona w metafilaktyce kamieni moczowych.
Średnia zawartość kwasu. moczowego w surowicy u chorych z ka­micą wapniową jest znamiennie wyższa niż u zdrowych, natomiast dla chorych z kamicą z kwasu moczowego różnica ta nie wykazuje zna-mienności statystycznej.
Średnia zawartość wapnia i kwasu moczowego w moczu u chorych z obu rodzajami kamieni jest znamiennie wyższa w porównaniu ze zdrowymi.
Z przeprowadzonych badań wynika, że zwiększona zawartość skład­ników kamieniorodnych, tzn. wapnia i kwasu moczowego wpływa na skład chemiczny kamieni.

Jest to skrót rozprawy doktorskiej przyjętej w dniu 3.11.1975 r. przez Radę Wyd. Lek. Sl. AM. Rozprawa znajduje się w archiwum Akademii. Zawiera ona tabele oraz obszerną, bibliograifię, którą ze względu na brak miejsca przytaczamy tylko częściowo.

W patogenezie kamicy moczowej zasadniczą rolę odgrywają:

1)?czynniki miejscowe" w układzie moczowym, powodujące zastój moczu lub odpływ wsteczny,

2)zaburzenia składu mineralnego surowicy i moczu.

W pewnych przypadkach kamicy występuje jednocześnie kilka czynni­ków patogennych np. w tzw. kamicy pourazowej, obok zaburzeń meta­bolicznych dotyczących gospodarki wapniowej duże znaczenie mają ?czynniki miejscowe", dietetyczne i lekowe (12). Przyjmuje się, że w około 1/3 przypadków kamicy moczowej podłożem jej są zaburzenia składu mineralnego surowicy i moczu, które prowadzą w efekcie końco­wym do przesycenia moczu składnikami kamieniotwórczymi (2, 6, 7, 8, 11, 16, 18). Oceniając zaburzenia elektrolitowe w moczu, należy uwzglę­dnić nie tylko ilość bezwzględną elektrolitów (wydalanie dobowe), lecz także stężenie i względne stosunki ilościowe poszczególnych jonów mo­czu, zwłaszcza magnezu, cytrynianów, pirofosforanów i kwasu moczowe­go. Korelacja między podażą w diecie a wydalaniem do moczu składni­ków kamieniorodnych została wykazana w badaniach doświadczalnych (14, 15, 17, 18).

Można skutecznie wpływać na zawartość składników kamieniorodnych pochodzenia egzogennego w surowicy i w moczu przez wyeliminowanie lub ograniczenie ich w diecie. Stosując dietę ubogowapniową jako jedną z metod metafilaktyki stwierdzono znaczny spadek częstości nawrotów kamicy (19). Ustalenie diety ubogopurynowej może napotykać na duże trudności, ponieważ nie wszystkie związki purynowe mają jednakowy wpływ na zawartość kwasu moczowego w surowicy i w moczu (19). Za­lecanie chorym diety z wyłączeniem wszystkich podstawowych składni­ków kamieniorodnych jest praktycznie niemożliwe, ponieważ chorzy z zasady nie przestrzegają zbyt daleko idących ograniczeń. Stwierdzenie w moczu u chorego zwiększonej zawartości składników kamieni pozwoli­łoby na wybiórcze dostosowanie ograniczeń dietetycznych. Badanie che­miczne kamieni moczowych ma ważne znaczenie w leczeniu i metafila-ktyce kamicy moczowej, ponieważ ułatwia wykrycie czynnika patogen-nego kamicy, pozwala na leczenie zachowawcze przez rozpuszczanie nie­których rodzajów kamieni, wyeliminowanie z diety chorego egzogennych czynników kamieniotwórczych oraz ukierunkowanie leczenia farmako­logicznego i pitnego wodami mineralnymi.

Poszukując podstaw dla indywidualizacji sposobów zapobiegania na­wrotom kamicy moczowej w każdym przypadku postanowiliśmy:

1)oznaczyć zawartość wapnia i kwasu moczowego w surowicy i w moczu u chorych z kamicą nerkowo-moczowodową i porównać otrzyma­ ne wyniki z grupą ludzi zdrowych,

2)zestawić te wartości z wynikami badania kamieni moczowych usu­ niętych operacyjnie lub wydalonych drogą naturalną.

Podjęliśmy w ten sposób próbę odpowiedzi na pytanie, czy wybiórcza dieta oparta na analizie kamieni moczowych jest uzasadniona w meta-filaktyce kamicy moczowej.

Badania przeprowadzono u 160 chorych z kamicą nerek i moczowodów leczonych w naszej Klinice w latach 1972?1973. Kamienie moczowe poddawano jakościowej analizie chemicznej. Wśród chorych było 93 męż­czyzn (58%) i 67 kobiet (42%). Wiek badanych wynosił 16?63 lat. Ba­dania u zdrowych były jednorazowe.

U chorych pierwsze badanie wykonywano bezpośrednio po przyjęciu do Kliniki, drugie badanie w 5?7 dniu po operacji, natomiast u chorych, którzy wydalili złóg samoistnie lub którym usunięto go pętlą Zeissa ? w dniu następnym. Trzecie badanie kontrolne wykonywano w 12?20 miesięcy po drugim badaniu.

Stwierdzono, że u chorych z kamicą wapniową w trzecim badaniu średnia zawartość wapnia w surowicy i w moczu była zbliżona do war­tości w okresie przed i pooperacyjnym, natomiast poziom kwasu moczo­wego w surowicy był wyższy o 0,3 mg%, a w moczu o 14 mg%.

U chorych z kamicą z kwasu moczowego średnia zawartość wapnia w trzecim badaniu była niższa w surowicy o 0,4 mg% i w moczu o 2,5 mg°/o, a poziom kwasu moczowego w surowicy nie różnił się od badań w okresie przed i pooperacyjnym. Otrzymane wyniki zawar­tości wapnia i kwasu moczowego w surowicy i w moczu opracowano statystycznie, stosując test Studenta.

Badaniem chemicznym kamieni moczowych 160 chorych stwierdzono kamicę wapniową u 138 chorych (86,2°/o), kwas moczowy występował w kamieniach 15 chorych (9,4%), a u 7 chorych kamienie zawierały fos­forany amonowo-magnezowe i cystynę. Kamieni jednoskładnikowych było 30 (18,7%), pozostałe były dwu i trójskładnikowe.

Średnia zawartość w surowicy:

wapnia kwasu moczowego

u zdrowych 9,9 mg% 2,58 mg%

u chorych na kamicę wapniową 10,8 mg% 2,76 mg°/o

u chorych na kamicę z kwasu moczowego 10,3 mg% 3,6 mg%

Zawartość wapnia w surowicy chorych z kamicą jest znamiennie wyż­sza (p = 0,001) niż u zdrowych, natomiast dla chorych z kamicą z kwasu moczowego różnica ta nie wykazuje znamienności statystycznej (p = 0,5). Górną granicę normy dla wapnia w surowicy (11 mg%) przekroczyło 3% zdrowych oraz 27% chorych na kamicę wapniową i 19% chorych na kamicę z kwasu moczowego.

Poziom kwasu moczowego w surowicy u zdrowych i chorych nie prze­kroczył górnej granicy normy (5 mg%). Średnia zawartość kwasu mo­czowego w surowicy u chorych z kamicą wapniową i u zdrowych była niemal identyczna, a u chorych z kamicą z kwasu moczowego była wyż­sza o 1 mg% niż u zdrowych; różnica ta jest znamienna (p = 0,001).

Średnia zawartość w moczu:

wapnia kwasu moczowego

u zdrowych 19,97 mg% 105,3 mg%

u chorych z kamicą wapniową 22,27 mg% 120,85 mg%

u chorych z kamicą z kwasu moczowego 21,09 mg% 156,22 mg%

Górną granicę normy wydalania wapnia w moczu (24 mg%) przekro­czyło 7% zdrowych, 32% chorych na kamicę wapniową i 19,5% cho­rych na kamicę z kwasu moczowego. Wydalanie kwasu moczowego z mo­czem było u chorych na kamicę wapniową i z kwasu moczowego zna­miennie wyższe niż u zdrowych. Średnia zawartość kwasu moczowego w moczu w przypadkach kamicy z kwasu moczowego była o 50%v a u chorych na kamicę wapniową o 15% wyższa niż u zdrowych. Zwiększo­ne wydalanie kwasu moczowego z moczem w kamicy wapniowej stwier­dzili także inni autorzy (1, 4, 7, 8, 19). Hyperurikosurię stwierdzono u 7% chorych na kamicę wapniową i u 25% chorych na kamicę z kwa­su moczowego.

W jakościowej analizie kamieni moczowych 86% wszystkich kamieni zawiera wapń bez kwasu moczowego. Podobne wyniki uzyskali inni au­torzy (3, 5, 14, 16). Na naszym terenie przed 16 laty kamicę wapniową oceniano na 75% badanych kamieni (20). Kamienie, w których stwier­dzono kwas moczowy stanowiły 9,4% i liczby te są zgodne ze statystyką z przed 16 lat, pochodzącą z naszego terenu.

Inni autorzy podają wartości wyższe ? 12% i więcej (7, 13, 17, 20).

W ostatnich latach stwierdza się wzrost zachorowalności na kamicę z kwasu moczowego o 100?300%. Występują jednak duże różnice te­rytorialne w jej występowaniu (4, 9, 10, 17).

1.Zwiększona zawartość składników kamieniotwórczych wpływa na skład chemiczny kamieni.

2.W celu zmniejszenia częstości nawrotów kamicy moczowej należy w ograniczeniach dietetycznych uwzględnić zarówno skład chemiczny kamienia, jak poziom wapnia i kwasu moczowego we krwi i moczu,

Wnioski

3. Stosując metafilaktykę kamicy moczowej należy wprowadzić dy- spenseryzację chorych celem okresowo powtarzanych badań zawartości składników kamieniotwórczych w surowicy i w moczu, i która z czasem może ulegać zmianie. Od tych wyników należy uzależnić ewentualne zmiany zaleceń dietetycznych, które potrzebne są przez wiele lat.

4. Należy dążyć do stałego utrzymania niskich stężeń tych składników w moczu przez utrzymanie odpowiednio wysokiej diurezy.

piśmiennictwo

  1. I. Badenoch W.: Same poinst in the manageimeinit of uric acid stones I. Urol.,
  2. 1963, 90, 665. ? 2. Balcar-Baroń A.: O niektórych przyczynach kamicy nerkowej u
  3. dzieci. Wiad. Lek., 1972, 12, 1063. ? 3. Bocian I- Wochna Z., Pacholuk V.: Pato­
  4. geneza i diagnostyka kamicy moczowej w świetle badań metabolizmu wapnia,
  5. magnezu, fosforanów i napięcia powierzchownego moczu. Pol. Przeg. Chir., 1969,
  6. 41, 1103. ? 4. Bukhamn A., Kieiserman A.: Rastworienie i profilaktyka moczeki-
  7. słych kamniei. ? 5. Elliot S. J.: A Coimparioson of the Chemical Coimpoisitiom of
  8. Urine in Normal Subjects and in Patients with Calcum Oxalate Urinary
  9. Calculi. Urin Cale. Int. Symp. Renal Sitowe Res., Madrdd 1972, 24. ? 6.
  10. Garrido M., Jimenez A. J., Damiano A., Orazco F.: The Problem of Idiopathic
  11. Hypercalciuria. Urin. Cale. Im-it. Syimp. Renal. Stanę Res. Madrad 1972, 154. ?
  12. 7. Hradec E., Petrik R., Sramek, Simon V.: Uratsteinleiden in Bobmen. Urologe
  13. 1969, 4, 193. ? 8. Kallistratos G.: Physiocochenndcal principles and clindcał results
  14. the conseirvative treatment of kidney fftones. Urol. Intern., 1974, 29, 93?113. ?
  15. 9. Kollwitz A., Brauer R.: Die Harnsaiiresteinbildung aus der Sicht des Urologen.
  16. Urol. Intern., 1968, 23, 411. ? 10. Kuska J.: Metaboliczne przyczyny kamicy mo­
  17. czowej. Sympozjum Pol. Tow. Urol., Gdańsk 1973.
  18. II. Ląthem E., King S.: Pattenns of urinary calcium excTetion łn normal sub­
  19. jects and in renal calculous disease. J. Urol., 1963, 89, 541. ? 12. Leńko J.: Ka­
  20. mica pourazowa. Przegl. Lek., 1952, 119. ? 13. Modliński L.: Ocena laboratoryj­
  21. nego badania 1000 kamieni (moczowych u chorych na kamicę narządu moczowe­
  22. go. Pol. Przeg. Chir. 1974, 2a, 227. ? 14. Morrison R.: Metabolic Asipects of Uri­
  23. nary Calculi in Wellingtoe. Brit. Urol., 1974, 46, 117. ? 15. Nordin B. E. C, Barry
  24. H., Bulusu L., Speed R.: Dietary Treatment of Recuirrent Calcium Stone Disease.
  25. Urin. Cale. Int. Symp. Renal Stone Res., Madrdd 1972,119. ? 16. Sarre H.: Choroby
  26. nerek. W-waPKWL, 1972. ? 17. Schneider H. J., Hesse A., HientschE., Tscharnke J.,
  27. Schweder P.: Roentgenstruktruruntersuchungen als standarsaerite Hafnsteinainalyse
  28. in der De-utschen Demotoratischen Republik i(Eirfahrungen an 3500 HarnsteSnanaly-
  29. sen) Zschr. Urol., 1974, 67, 111. ? 18. Trybulski T., Syc: S.: Wydalanie wapnia
  30. z moczem u chorych z wapniową kamicą dróg moczowych. Pol. Tyg. Lek., 1972,
  31. 26, 988. ? 19. Zoelmer N., Griebsch A.: Influence of Vair,iens Dietary Purines om
  32. Uric Acid Producltion. Urin. Cale. Int. Symp. Renal iStoee Res,., M'adrdd 1972, 84.
  33. ? 20. Cygan Z., Waroński W., Zieliński J.: Związek imdędzy składem chemicznym
  34. kamieni moczowych, a' tobraaem klinicznym kamicy. Post. Hig. i Med. Dośw., 1959,
  35. 13, 721.

adres autorów

44-330 Jastrzębie Zdrój
ul. Wieczorka 22