Jest to skrót rozprawy doktorskiej przyjętej w dniu 3.11.1975 r. przez Radę Wyd. Lek. Sl. AM. Rozprawa znajduje się w archiwum Akademii. Zawiera ona tabele oraz obszerną, bibliograifię, którą ze względu na brak miejsca przytaczamy tylko częściowo.
W patogenezie kamicy moczowej zasadniczą rolę odgrywają:
1)?czynniki miejscowe" w układzie moczowym, powodujące zastój
moczu lub odpływ wsteczny,
2)zaburzenia składu mineralnego surowicy i moczu.
W pewnych przypadkach kamicy występuje jednocześnie kilka czynników patogennych np. w tzw. kamicy pourazowej, obok zaburzeń metabolicznych dotyczących gospodarki wapniowej duże znaczenie mają ?czynniki miejscowe", dietetyczne i lekowe (12). Przyjmuje się, że w około 1/3 przypadków kamicy moczowej podłożem jej są zaburzenia składu mineralnego surowicy i moczu, które prowadzą w efekcie końcowym do przesycenia moczu składnikami kamieniotwórczymi (2, 6, 7, 8, 11, 16, 18). Oceniając zaburzenia elektrolitowe w moczu, należy uwzględnić nie tylko ilość bezwzględną elektrolitów (wydalanie dobowe), lecz także stężenie i względne stosunki ilościowe poszczególnych jonów moczu, zwłaszcza magnezu, cytrynianów, pirofosforanów i kwasu moczowego. Korelacja między podażą w diecie a wydalaniem do moczu składników kamieniorodnych została wykazana w badaniach doświadczalnych (14, 15, 17, 18).
Można skutecznie wpływać na zawartość składników kamieniorodnych pochodzenia egzogennego w surowicy i w moczu przez wyeliminowanie lub ograniczenie ich w diecie. Stosując dietę ubogowapniową jako jedną z metod metafilaktyki stwierdzono znaczny spadek częstości nawrotów kamicy (19). Ustalenie diety ubogopurynowej może napotykać na duże trudności, ponieważ nie wszystkie związki purynowe mają jednakowy wpływ na zawartość kwasu moczowego w surowicy i w moczu (19). Zalecanie chorym diety z wyłączeniem wszystkich podstawowych składników kamieniorodnych jest praktycznie niemożliwe, ponieważ chorzy z zasady nie przestrzegają zbyt daleko idących ograniczeń. Stwierdzenie w moczu u chorego zwiększonej zawartości składników kamieni pozwoliłoby na wybiórcze dostosowanie ograniczeń dietetycznych. Badanie chemiczne kamieni moczowych ma ważne znaczenie w leczeniu i metafila-ktyce kamicy moczowej, ponieważ ułatwia wykrycie czynnika patogen-nego kamicy, pozwala na leczenie zachowawcze przez rozpuszczanie niektórych rodzajów kamieni, wyeliminowanie z diety chorego egzogennych czynników kamieniotwórczych oraz ukierunkowanie leczenia farmakologicznego i pitnego wodami mineralnymi.
Poszukując podstaw dla indywidualizacji sposobów zapobiegania nawrotom kamicy moczowej w każdym przypadku postanowiliśmy:
1)oznaczyć zawartość wapnia i kwasu moczowego w surowicy i w
moczu u chorych z kamicą nerkowo-moczowodową i porównać otrzyma ne wyniki z grupą ludzi zdrowych,
2)zestawić te wartości z wynikami badania kamieni moczowych usu
niętych operacyjnie lub wydalonych drogą naturalną.
Podjęliśmy w ten sposób próbę odpowiedzi na pytanie, czy wybiórcza dieta oparta na analizie kamieni moczowych jest uzasadniona w meta-filaktyce kamicy moczowej.
Badania przeprowadzono u 160 chorych z kamicą nerek i moczowodów leczonych w naszej Klinice w latach 1972?1973. Kamienie moczowe poddawano jakościowej analizie chemicznej. Wśród chorych było 93 mężczyzn (58%) i 67 kobiet (42%). Wiek badanych wynosił 16?63 lat. Badania u zdrowych były jednorazowe.
U chorych pierwsze badanie wykonywano bezpośrednio po przyjęciu do Kliniki, drugie badanie w 5?7 dniu po operacji, natomiast u chorych, którzy wydalili złóg samoistnie lub którym usunięto go pętlą Zeissa ? w dniu następnym. Trzecie badanie kontrolne wykonywano w 12?20 miesięcy po drugim badaniu.
Stwierdzono, że u chorych z kamicą wapniową w trzecim badaniu średnia zawartość wapnia w surowicy i w moczu była zbliżona do wartości w okresie przed i pooperacyjnym, natomiast poziom kwasu moczowego w surowicy był wyższy o 0,3 mg%, a w moczu o 14 mg%.
U chorych z kamicą z kwasu moczowego średnia zawartość wapnia w trzecim badaniu była niższa w surowicy o 0,4 mg% i w moczu o 2,5 mg°/o, a poziom kwasu moczowego w surowicy nie różnił się od badań w okresie przed i pooperacyjnym. Otrzymane wyniki zawartości wapnia i kwasu moczowego w surowicy i w moczu opracowano statystycznie, stosując test Studenta.
Badaniem chemicznym kamieni moczowych 160 chorych stwierdzono kamicę wapniową u 138 chorych (86,2°/o), kwas moczowy występował w kamieniach 15 chorych (9,4%), a u 7 chorych kamienie zawierały fosforany amonowo-magnezowe i cystynę. Kamieni jednoskładnikowych było 30 (18,7%), pozostałe były dwu i trójskładnikowe.
Średnia zawartość w surowicy:
wapnia kwasu moczowego
u zdrowych 9,9 mg% 2,58 mg%
u chorych na kamicę wapniową 10,8 mg% 2,76 mg°/o
u chorych na kamicę z kwasu
moczowego 10,3 mg% 3,6 mg%
Zawartość wapnia w surowicy chorych z kamicą jest znamiennie wyższa (p = 0,001) niż u zdrowych, natomiast dla chorych z kamicą z kwasu moczowego różnica ta nie wykazuje znamienności statystycznej (p = 0,5). Górną granicę normy dla wapnia w surowicy (11 mg%) przekroczyło 3% zdrowych oraz 27% chorych na kamicę wapniową i 19% chorych na kamicę z kwasu moczowego.
Poziom kwasu moczowego w surowicy u zdrowych i chorych nie przekroczył górnej granicy normy (5 mg%). Średnia zawartość kwasu moczowego w surowicy u chorych z kamicą wapniową i u zdrowych była niemal identyczna, a u chorych z kamicą z kwasu moczowego była wyższa o 1 mg% niż u zdrowych; różnica ta jest znamienna (p = 0,001).
Średnia zawartość w moczu:
wapnia kwasu moczowego
u zdrowych 19,97 mg% 105,3 mg%
u chorych z kamicą wapniową 22,27 mg% 120,85 mg%
u chorych z kamicą z kwasu
moczowego 21,09 mg% 156,22 mg%
Górną granicę normy wydalania wapnia w moczu (24 mg%) przekroczyło 7% zdrowych, 32% chorych na kamicę wapniową i 19,5% chorych na kamicę z kwasu moczowego. Wydalanie kwasu moczowego z moczem było u chorych na kamicę wapniową i z kwasu moczowego znamiennie wyższe niż u zdrowych. Średnia zawartość kwasu moczowego w moczu w przypadkach kamicy z kwasu moczowego była o 50%v a u chorych na kamicę wapniową o 15% wyższa niż u zdrowych. Zwiększone wydalanie kwasu moczowego z moczem w kamicy wapniowej stwierdzili także inni autorzy (1, 4, 7, 8, 19). Hyperurikosurię stwierdzono u 7% chorych na kamicę wapniową i u 25% chorych na kamicę z kwasu moczowego.
W jakościowej analizie kamieni moczowych 86% wszystkich kamieni zawiera wapń bez kwasu moczowego. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy (3, 5, 14, 16). Na naszym terenie przed 16 laty kamicę wapniową oceniano na 75% badanych kamieni (20). Kamienie, w których stwierdzono kwas moczowy stanowiły 9,4% i liczby te są zgodne ze statystyką z przed 16 lat, pochodzącą z naszego terenu.
Inni autorzy podają wartości wyższe ? 12% i więcej (7, 13, 17, 20).
W ostatnich latach stwierdza się wzrost zachorowalności na kamicę z kwasu moczowego o 100?300%. Występują jednak duże różnice terytorialne w jej występowaniu (4, 9, 10, 17).
1.Zwiększona zawartość składników kamieniotwórczych wpływa na
skład chemiczny kamieni.
2.W celu zmniejszenia częstości nawrotów kamicy moczowej należy
w ograniczeniach dietetycznych uwzględnić zarówno skład chemiczny kamienia, jak poziom wapnia i kwasu moczowego we krwi i moczu,
Wnioski
3. Stosując metafilaktykę kamicy moczowej należy wprowadzić dy-
spenseryzację chorych celem okresowo powtarzanych badań zawartości składników kamieniotwórczych w surowicy i w moczu, i która z czasem może ulegać zmianie. Od tych wyników należy uzależnić ewentualne zmiany zaleceń dietetycznych, które potrzebne są przez wiele lat.
4. Należy dążyć do stałego utrzymania niskich stężeń tych składników
w moczu przez utrzymanie odpowiednio wysokiej diurezy.