PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z pierwszego międzynarodowego sympozjum na temat raka prostaty (Paryż 20.VI - 30.VII.1980)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/2.

autorzy

Andrzej Borkowski

Sympozjum zorganizowane w Paryżu przez prof. Rene Kiissa i jego współpra­cownika dr S. Khoury'ego miało bardzo (zróżnicowany profil. Przez 2 pierwsze dni asystowaliśmy w zebraniu roboczym Narodowego Programu do walki z ra­kiem prostaty ((National Prostatic Cancer Projekt USA). Zebraniu na temat ostat­nich postępów oraz uzyskiwanych wyników w tradycyjnych sposobach leczenia przewodniczył R. Kiiss i G. Murphy (N.P.C.P.). Dzień 3 był dniem szkoleniowym. Na temat poszczególnych zagadnień z zakresu rozpoznawania i leczenia wypowia­dali się 'najwybitniejsi specjaliści z danej dziedziny we Francji, USA i Anglii.

Dzień 4 poświęcony był ocenie stopniowania (stage) i zróżnicowania (grade) we­dług różnych systemów, oraz wypracowaniu kryteriów oceny skuteczności chi­rurgii, radioterapii i chemioterapii. Kiedy można mówić o remisji całkowitej, kie­dy częściowe?), kiedy sterylizacji, a kiedy o progresji.

Dzień 5 ? zebranie robocze EORTC i(European Organization for Research on Treatment of Cancer) ? poświęcony był wypracowywaniu nowych programów w chemioterapii raka prostaty.

Dzień 4 i 5 były zebraniami zarezerwowanymi dla członków grup roboczych.

W wypowiedziach podczas sympozjum starano się przedstawić aktualny stan wiedzy na temat biologii, rozpoznania i leczenia raka prostaty, jaki wynika z pro­wadzonych obecnie Licznych badań w naukach podstawowych, jak i w terapii.

Epidemiologia: Wiadomo, że ?rak mikroskopowy" odnajdywany podczas sekcji jest znacznie częstszy niż manifestujący się klinicznie. Czynniki powodujące przejście formy pierwszej w drugą nie są znane. Rozwój gruczolaka nie chroni przed rozwojem raka. Zakażenie może mieć wpływ ułatwiający rozwój raka. Nie udało się ustalić zależności między zapadalnością na raka prostaty a paleniem tytoniu, alkoholem czy promieniowaniem. Również prace określające ?stan endo­krynologiczny" nie pozwalają obetnie na wyciągnięcie konkretnych wniosków. Najnowsze prace anatomiczne (Mc Neal ? Berkeley, CalifoTnia) potwierdziły daw-ne prace Gil ? Verneta, iż rak rozwija się w części obwodowej gruczołu kro­kowego.

Biologia komórkowa i hormonozależność: Powody nienaturalnego rozrostu ko­mórki prostaty w kierunku raka, lub gruczolaka pozostają niejasne, jak również niejasne jest dlaczego jedne komórki wykazują dużą aktywność inne nie. Do komórki wnikają tylko te hormony, które nie są związane z białkami w suro-wicy. Dopiero po związaniu hormonu z receptorem w cytoplaźmie komórki, kompleks hormon ? receptor wnika do jądra działając na geny. Przewiduje się, że dokładne rozpoznanie funkcji receptorów ułatwi zrozumienie hormonozależ-ności prostaty. Ale posiadane wiadomości na ten temat są jeszcze zbyt fragmen­taryczne aby wyciągać konkretne wnioski.

Bez odpowiedzi są pytania dlaczego niektóre raki pozostają długo w stopniu I i II a inne dość szybko przechodzą do stopnia III i IV, jakie jest znaczenie fa­ktu, że przy niskim zróżnicowaniu guza istnieją na ogół w cytoplaźmie komórki liczne receptory testosteronu. Na ogół przyczyną nieskuteczmości leczenia jest fakt, że w raku prostaty istnieją różne klasy komórek o niejednakowej zdolności rea­gowania na leki, stopniu zróżnicowania, możliwościach do wytwarzania przerzu-tów. Wznowa po leczeniu świadczy o rozwoju populacji komórek opornych na leczenie.

Rozpoznanie: Biopsja jest konieczna. Większość osób skłania się do biopsji przez krocze, najlepiej obu płatów. Biopsja cienką igłą wymaga dobrego cytolo­ga, ale daje mało powikłań i może być powtarzana. Jej wadą jest to, że daje rozpoznanie cytologiczne a nie histologiczne. Elektroresekcja przezcewkowa daje w 50% fałszywy wynik. Jeżeli biopsja jest dodatnia są dwie drogi. Jeżeli zamie­rzamy leczyć chorego paliatywnie można na niej poprzestać. Jeżeli leczenie ma być radykalne, należy rozpoznać stopień rozwoju (stage) oraz ocenić czy istnieją przerzuty do węzłów chłonnych i kośćca.

Ultrasonografia: (Resnik) ? nie nadaje się do oceny wykrywania wczesnych stopni raka. Jeszcze mniej dokładna jest tomografia komputerowa, która ocenia dopiero naciekania poza torebkę i przerzuty do węzłów -chłonnych. Jak narazie więc we wczesnych stopniach zaawansowania raka (a więc tych, które kwalifi-kują się do leczenia radykalnego) nic nie zastąpi badania "per rectum".

Limfografia jest celowa tylko wtedy jeżeli zamierzamy chorego leczyć radykal­nie. W połączeniu z tomografią komputerową i punkcją przeskórną węzłów chłon­nych za pomocą cienkiej igły (Gibbons USA) zmniejsza liczbę przypadków, w których konieczne jest wycięcie węzłów chłonnych celem oceny (Stopnia raka.

Efekt terapeutyczny wycięcia węzłów chłonnych w raku prostaty pozostaje nie­jasny, a jego wartość nieudowodoniona. Niektórzy kontynuują limfadenektomię łącznie z leczeniem radykalnym (prostatektomia, I126, radioterapia) ale na ocenę wyników trzeba jeszcze poczekać. W ocenie przerzutów do kości nadal najbar­dziej (wartościowym badaniem jest scyntygrafia, która pozwala śledzić także ewolucję zmian pod wpływem leczenia.

Leczenie: Do dzisiaj nie wiadomo, czy leczenie radykalne jest uzasadnione. Od­nosi się bowiem do wczesnych stopni raka prostaty, a brak jest ciągle kryteriów oceny czy wcześnie wykryty rak prostaty będzie się rozwijał, czy pozostanie przez długie lata w formie w jakiej zastał wykryty. Dopóki nie znamy dobrze historii naturalnej raka prostaty i nie dysponujemy odpowiednio długimi staty­stykami (Whitmore chce, aby za wyleczonych uważać tych, którzy przeżyli 15 lat bez cech wznowy) poszczególne ośrodki kontynuują swój model leczenia zbiera­jąc doświadczenie, które w przyszłości posłuży innym.

Krioterapia {Loening, Iowa USA) z dostępu operacyjnego przez krocze była po­raz pierwszy zapoczątkowana przez Flocksa (1968). Czas zamrażania 2?5 minut, temp. 180?190°. Przy dużych guzach wykonuje się nacięcie, aby móc wprowa­dzić kriosondę ?w głąb" guza. Dzięki tej metodzie można zniszczyć również ob­jęte naciekaniem pęcherzyki nasienne co jest niewykonalne, jeżeli stosować krio-terapię przez cewkę. W 75% po 3 miesiącach uzyskuje się całkowite zniknięcie guza, co chroni przed sukcesywnymi elektroresekcjami przezcewkowymi.

Loening stosował tę metodę u 200 pacjentów i ma statystycznie lepsze wyniki niż po radykalnym wycięciu gruczołu krokowego (350 chorych). Chociaż wiele mówi się na ten temat, jak dotychczas brak dowodów na to, że krioteirapia wywiera jakikolwiek efekt immunologiczny.

Radykalne wycięcie gruczołu krokowego ma niewielu zwolenników.

Jedynie 10% odkrywanych guzów nadaje się do leczenia tą metodą. Niektórzy wykonują tę operację z dostępu pozałonowego., wykonując na wstępie wycięcie węzłów chłonnych. Badanie śródoperacyjnie wyciętych węzłów decyduje o ewen­tualnym wycięciu prostaty (przy N. ,(?)). Inni jako pierwszy etap stosują wycię­cie węzłów i przy N ,(?) w drugim etapie wykonują prostatektomię przez krocze.

Metoda ta obciążona jest dużym procentem powikłań.

Radioterapia śródmiąższowa. Willet F. Whitmore przedstawił swoje doświad­czenie w leczeniu .raka prostaty T2 i ?małych T3 wstrzykiwaniem do guza I125 po przednim wycięciu węzłów chłonnych. Dawka promieniowania, którą otrzy­muje gruczoł krokowy wynosi 8.000 R.

Metodą tą operowano 800 chorych uzyskując 75% 5-letniego przeżycia. Powi­kłania wystąpiły u 10% chorych. Zasadniczy wpływ na wynik ma stopień zróż­nicowania guza, oraz obecność przerzutów do węzłów chłonnych w momencie zabiegu. Sam Whitmore broni się przed oceną skuteczności swej metody, jako że najlepsze wyniki uzyskuje u chorych z T2, wysoko zróżnicowanych, bez przerzu-tów do węzłów chłonnych, a więc nie wiadomo czy chorzy ci nie żyliby równie długo bez leczenia.

Radioterapia zewnętrzna ? mówił o niej Bogshaw (Stanford ? California USA).

Stosuje się 7.000?7.500 R na gruczoł krokowy oraz 5.000 R na węzły chłonne przez okres 7 do 7 i 1/2 tygodnia.

Jak i w uprzednich metodach wyleczenie zależy głównie od stopnia zróżnico­wania guza. Stopień zróżnicowania ma głównie wpływ na wystąpienie przerzu­tów odległych, a nie na kontrolę lokalną zmiany. Dodanie estrogenów nie popra­wia wyników radioterapii. Auvert (Francja) - wykonuje uprzednio limfadene­ktomię. Jeżeli węzły chłonne wolne są od przerzutów, naświetla jedynie gruczoł krokowy.

Znaczenie dodatniej biopsji po rtg ? terapii śródmiąższowej jak i zewnętrznej jest niejasne. Zarówno Bagshow jak i Whitmore uważają, że pomijając względy czysto naukowe wynik biopsji nie ma żadnego praktycznego znaczenia kliniczne­go. Ocena wznowy lokalnej mimo dodatniej biopsji nie jest pewna. Jedynym obecnie kryterium jest powiększanie się guza w badaniu per rectum.

Estrogenoterapia - według zgodnej oceny większości zebranych przeżywa

obecnie okres niezasłużonej niełaski. Głównym problemem ciągle bez odpowiedzi jest pytanie, czy wszyscy chorzy, nawet ci bez objawów wymagają leczenia?

Wydaje się, że odpowiednia selekcja chorych na podstawie profilu enzymatycz­nego komórki i na podstawie pomiaru receptorów androgennych może w przy­szłości uczynić tę terapię bardziej precyzyjną.

Leczenie estrogenami nie jest leczeniem radykalnym, ale symptomatologicznym. Estrogeny skracają przeżycie (powikłania naczyniowe), ale poprawiają jego ja­kość. Według badań prowadzonych przez EORTC i NPCP najbardziej skutecz­nym i jednocześnie najtańszym jest Stilbestrol. W długich seriach nie było róż­nicy w leczeniu Stilbestrolem i Estracytem. Zalecane dawki od 1?3 mg Stibe-strolu na dobę.

Steg (Paryż) proponuje stosowanie Stiłbastrolu w maściach wcieranych w brzuch. Estrogeny wchłaniane tą drogą nie przechodzą przez wątrobę, ale naj-pienw docierają do receptorów, nie dając zwyżki w surowicy krwi szkodliwych dla serca trójglicerydów.

W raku zaawansowanym, rak stercza z przerzutami, chemioterapia - roz­czarowuje. W badaniach ,są obecnie najrozmaitsze zestawy leków. Jedynie u 20% chorych uzyskuje się krótkotrwałą remisję choroby. Z licznych prób wynika, że najskuteczniejszym lekiem jest Endoksan (u chorych nienapramienionych) sam, lub w połączeniu ze Stilbestrolem oraz Estracyt u chorych napromienionych. Ko-rzystny efekt obserwowano również po stosowaniu Adriamycyny i Cis ? platyny.

Ogólnie apelowano, aby nie stosować chemioterapii poza programami w ramach grup roboczych E.O.R.T.C. i N.P.C.P.

Terapia bywa kosztowna, niejednokrotnie rujnująca rodzinę, a wyniki są nie­najlepsze.

Prof. Jardin (Paryż) przypomniał, że ciągle jednym z ważniejszych zadań uro­logii jest czuwanie, aby chory nie zginął z powikłań urologicznych raka prostaty, a więc z powodu nacieku moczowodów oraz z powodu przeszkody podpęcherzo-wej w odpływie moczu.

Sympozjum było bardzo dobrze zorganizowane, wykłady prowadzone w formie dyskusji stanowiły przegląd aktualnych poglądów na temat raka stercza.