english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Według danych z piśmiennictwa światowego operacje diagnostyczne w przypadkach torbieli nerek powodują śmiertelność ,w 1,7?3,8%, powikła-nia występują w 30%, a do niepotrzebnej nefrektomii dochodzi w 11% operowanych przypadków (24, 29, 31, 49). Śmiertelność operacyjna wzra­sta z wiekiem: wg Lassena wynosi u 40-letmich chorych 2%, u 60-let-nich ? 10%, u 80-letnich ? 25% (31). Ponadto operacja nie stanowi do-skanałej metody rozpoznawczej, trudności w ustaleniu charakteru guza lub nieprzewidziany krwotok, zwłaszcza przy torbielach przymiednicz-kowych, prowadzą do niepotrzebnej nefrektomii, przeoczenie guza zmu­sza do wykonywania ponownej operacji (4, 26, 53). Nieprzewidziana torbiel bąblowca, tętniak tętnicy nerkowej lub ropień nerki mogą spowodować powikłania śródoperacyjnie i niezaplanowaną nefrektomię (10, 14, 24). Plaine i Hinman uważają, że ryzyko próbnej operacji częstokroć przewyż­sza ryzyko przeoczenia guza (49).

Wobec tych danych staraliśmy się zastąpić operację rozpoznawczą metodą mniej ryzykowną, ostatnio coraz częściej stosowaną na świecie ? punkcją przezskórną, którą w przypadkach torbieli nerki traktowaliśmy jednocześnie jako samodzielną metodę leczniczą. Zależało nam również na upowszechnieniu tej metody w Polsce.

Wzrasta liczba rozpoznawanych dzięki urografia i tomografii przypad­ków nieprawidłowej masy w nerce, wzrasta więc konieczność coraz do­kładniejszego określania charakteru zmiany. Prosta i bezpieczna techni­ka punkcji, możliwość uzyskania materiału do badania cytologicznego, chemicznego, bakteriologicznego oraz możliwość wykonania badania ra­diologicznego są wielkimi zaletami tej metody, zwłaszcza u ludzi starych, w złym stanie ogólnym, z przypadkowym rozpoznaniem nieprawidłowej masy w nerce, sugerującej torbiel, u których ryzyko operacyjne jest bar­dzo duże (20).

ETIOPATOGENEZA TORBIELI

Ostatnie badania nad powstawaniem torbieli prostej nerki u dorosłych przemawiają za tym, że większość torbieli jest zmianą nabytą. Za tym przemawia szereg argumentów: 1) wiek chorych ? zwykle po 50 roku życia, najczęściej w VII dekadzie życia, 2) częste występowanie u cho­rych z przerostem gruczołu krokowego, 3) brak współistnienia innych anomalii narządu moczowego, 4) obraz histologiczny ? brak objawów dysplazji.

Istnieją dwie teorie powstawania torbieli: mechaniczna i toksyczna.

Potter i Osathanond udowodnili wbrew przyjętym teoriom, że torbie­le nie powstają na skutek zaburzenia połączenia nefronu i cewek zbior­czych lub niedokonania się zwyrodnienia torbieli występujących w roz­woju zarodka.

Tworzenie się torbieli można prześledzić za pomocą mikrodysekcji.

U osobników młodych, poniżej 20 r.ż., zarys nefronów jest gładki, bez uwypukleń. U ludzi dorosłych i w starszym wieku spotyka się w kana­ likach dystalnych różnej wielkości uchyłki, których liczba wzrasta z wie­ kiem. Powiększający się uchyłek, z makroskopowego do makroskopowej torbieli, rozpoznawalnej radiologicznie, można odróżnić od anomalii mor­ fologicznych występujących w nerkach osobników dorosłych. Uchyłek w dystalnych kanalikach i cewkach zbiorczych uważany jest za prekurso­ ra torbieli prostej (3).

ROLA CZYNNIKÓW MECHANICZNYCH W POWSTAWANIU TORBIELI

Strong (cyt.59) wywoływał doświadczalne wodonercze u dorosłych królików przez podwiązanie moczowodów; stwierdził pojawianie się roz­szerzeń i torbieli w kanalikach dalszych i cewkach zbiorczych.

Thomasson i Fetterman (cyt. 59) podwiązywali moczowody u pło­dów (króliczych i stwierdzili poszerzenie cewek zbiorczych i poszerzenie kanalików lub powstanie tworów torbielowatych w nefronie. Najczęściej torbiele umiejscawiały się powyżej pętli Henlego, co wskazuje na to, że jest to locus minoris resistentiae. Zmiany powstawały w obwodowej części nerki, gdzie leżą najmłodsze nefrony. Takie umiejscowienie zmian kształ­tu kanalików wynika z faktu, że cewki zbiorcze niedojrzałej nerki są jeszcze krótkie i prawie proste. U osobników dorosłych poszerzają się w pierwszym rzędzie miedniczka nerkowa i kielichy, ponieważ w najwięk-szym stopniu są narażone na działanie wzmożonego ciśnienia, natomiast nefrony rzadko ulegają torbielowatemu rozszerzeniu dzięki swojej dłu­gości i krętemu przebiegowi.

Baert i Steg (2) przebadali 5 chorych z częściową, stopniowo narasta­jącą przeszkodą w odpływie moczu, o różnym okresie trwania. Wiek chorych wynosił od 45 do 77 lat. Przyczyny przeszkody były następują­ce: zwężenie moczowodu przez guz zwoju nerwowego, guz pęcherza, bro­dawczak moczowodu, zwężenie miejsca wszczepienia moczowodu do okrężnicy po cystektomii z powodu raka pęcherza. Badaniem mikrosko­powym stwierdzono liczne torbiele w 3 nerkach, poszerzenie cewek zbior­czych na poziomie brodawki w 4 przypadkach, w jednym przypadku obraz przypominał nerkę gąbczastą. Mikrodysekcja wykazała, że we wszystkich 5 przypadkach były uchyłkowate i torbielowate rozszerzenia, głównie na końcu pętli Henlego, na poziomie dalszego kanalika krętego.

Dane uzyskane z doświadczeń na zwierzętach i mikrodysekcja u lu­dzi wskazuje na to, że niektóre torbiele u dorosłych powstają na skutek przeszkody w drogach wydalniczych. Niektóre obserwacje kliniczne po­twierdzają to przypuszczenie. Stwierdzono torbiele nerek u młodych ludzi z zastawkami cewki moczowej i odpływam pęcherzowo-moczowym, u ludzi starszych ? z powiększeniem gruczołu krokowego (2, 17, 18, 59).

ROLA CZYNNIKÓW CHEMICZNYCH

U królików zauważano powstawanie torbieli nerek po podawaniu diphenyloalaniny lub hormonów kory nadnerczy. Tego rodzaju badań nie przeprowadzono u ludzi, ale Habib stwierdził, że w nerkach prze­szczepionych powstają torbiele po długotrwałym leczeniu hormonami kory nadnerczy (cyt. 59).

Verger i inni opisali przypadek nerki torbielowatej u noworodka, którego matka była leczona w czasie ciąży phenydaintiną (cyt. 59).

BUDOWA TORBIELI

Właściwą nazwą torbieli pojedynczej jest torbiel prosta. Średnica torbieli może wynosić od kilku milimetrów do kilku centymetrów, zda­rzają się torbiele zawierające kilka litrów płynu. Torbiele umiejscowiają się w warstwie korowej lub korowo-rdzeniowej dolnego bieguna nerki, rzadziej górnego bieguna i w środkowej części nerki, najrzadziej w oko­licy przymiedniczkowej (tzw. torbiele przymiedniczkowe); przy powięk­szaniu się mają skłonność do wystawania poza powierzchnię nerki. Ścia­na torbieli jest żółta lub biaława, półprzezroczysta, prześwituje przez nią przejrzysty lub krwisty płyn. Ściana torbieli składa się z wewnętrz-neij wyściółki nabłonkowej i torebki łącznotkankowej, zrośniętej z ota­czającym miąższem nerkowym. Nabłonek wyścielający jest zwykle płas­ki, czasem go zupełnie brak. Torebka łącznotkankowa jest utworzona z dwu warstw: wewnętrznej włóknistej, czasem zwapniałej i zewnętrz­nej, przeważanie składającej się z włókien mięśniowych gładkich. Miąźisz nerkowy bezpośrednio przylegający do torbieli wykazuje w większości przypadków objawy śródmiąszowego zapalenia, bardzo rzadko odcinkową hypoplazję warstwy korowej, miąższ nerkowy położony dalej ad torbieli przedstawia się prawidłowo (17).

Torbiele zwykle występują jednostronnie, jednakowo często w pra­wej jak i lewej nerce. Wydaje się, że częstość występowania jest nie-znacznie większa u mężczyzn.

W materiale sekcyjnym stwierdza się torbiele w 3?5°/o wszystkich sekcji (55, 71). Urolog w swojej praktyce ma bardzo rzadko do czynienia z chorymi z torbielą prostą ? tylko w 0,5?1,5% wszystkich leczonych chorych (46).

OBJAWY KLINICZNE

Steg (58, 60) podkreśla dwie cechy kliniczne ton bieli: 1) często bez-abjawowy przebieg (w 70°/o przypadków torbiele były wykryte przy­padkowo w czasie rutynowej urografii), 2) dobrą tolerancję torbieli przez nerki i pacjenta.

Wzrost torbieli jest bardzo powolny; przyjmuje się, że średnica tor-bieili powiększa się przeciętnie o 3 cm w ciągu 5?6 lat. W miarę wzrostu torbiel uciska miąższ nerkowy, ale nie niszczy go, czynność jego jest zachowana. Po opróżnieniu torbieli czynność nerki poprawia się i dla­tego prosta torbiel nie wymaga leczenia operacyjnego. Samoistne cof­nięcie się torbieli zdarza się bardzo rzadko.

Najbardziej niepokojącym objawem jest krwiomocz, którego nie na­leży przypisywać torbieli, zwykle istnieje inna przyczyna krwawienia (12, 60).

W piśmiennictwie opisano 3 przypadki torbieli prostej z towarzy­szącą poliglobuliną, która w jednym przypadku ustąpiła po operacyj­nym leczeniu torbieli (18, 54).

Steg (60) obserwował nadciśnienie tętnicze w 21,3% przypadków tor­bieli, zmniejszenie nadciśnienia po punkcji lub operacji torbieli stwier­dził tylko u 26,50% chorych. Brisset (9) operował 40 torbieli prostych, którym towarzyszyło nadciśnienie, i tylko w 20% przypadków uzyskał poprawę. Samo nadciśnienie nie stanowiło wskazania do operacji; opero­wał z powodu 'krwotoku, zakażana lub nietypowego obrazu urograficz­nego czy arteriograficznego. Torbiele przymiedniczkowe ,na skutek blis­kiego sąsiedztwa z naczyniami nerkowymi zaburzają Unaczynienie nerki i powodując niedokrwienie mogą być przyczyną nadciśnienia tętnicze-go (47).

Współistnienie torbieli z kamicą wynosiło 15,3% przypadków, naj­więcej było kamieni z kwasu moczowego, następnie z fosforanów i szcza­wianów wapnia, a najmniej mieszanych (19, 60).

Dużych rozmiarów torbiel, utrudniająca odpływ moczu z miedniczki oraz powikłania takie, jak krwotoki, pęknięcie torbieli, zakażenie, wy­stępują bardzo rzadko ? w 1,5?3% przypadków i są wskazaniem do operacji (38, 46, 48, 60).

METODY DIAGNOSTYCZNE

A. Badania fizykalne.

B. Badania adiologiczne.

1.Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w przypadkach torbieli wy­ kazuje obecność nieprawidłowej masy w nerce, otoczonej torebką tłu­ szczową. W 1?3% przypadków widoczne są zwapniania w ścianie tor­ bieli, najczęściej linijne, łukowate, przypominające skorupkę jajka, rza­ dziej rozsiane. Wygląd zwapnień nigdy nie pozwala rozpoznać torbieli (43). Charakterystyczne objawy na zdjęciu w pozycji stojącej daje tor­ biel z mleczkiem wapiennym, stanowi ona jednak niesłychaną rzadkość; w piśmiennictwie światowym opisano zaledwie kilka przypadków (13).

2.Urografia informuje o obecności nieprawidłowej masy w nerce, ale najczęściej nie pozwala na ustalenie jej charakteru, tylko w 2/3 przypadków daje prawdopodobne rozpoznanie (58, 60).

3.Tomografia w wybranych przypadkach, zwłaszcza przy torbielach położonych obwodowo, może ustalić rozpoznanie (7, 41, 57).

4. Arteriografia wybiórcza ma największe możliwości odróżnienia gu­za złośliwego od torbieli, okazało się jednak,' że daje błędne rozpoznanie w 4?17% przypadków (31, 39, 56, 67). Arteriografia ma znaczenie roz­poznawcze tylko wtedy, gdy wykaże obecność naczyń patologicznych. Brak naczyń nie świadczy o łagodnym charakterze guza i rozpoznanie należy ustalić bardzo ostrożnie. Wiele nowotworów, jak np. rak brodaw-kowaty, rak cewkowy (carcinoma tubulare), rak jasnokomórkowy z mart­wicą, naciekający rak miedniczki nerkowej, guzy przerzutowe, występuje w obrazie arteriograficznym jako guzy nieunaczynione. Rak nerki daje obraz arteriograficzny nieunaczynionego guza w 5?14% przypadków (5, 24, 39, 41, 64). Viamonte proponuje wybiórczą wenografię nerkowa i an-giografię ?superselektywną" ? wstrzyknięcie środka cieniującego do tętnocy położonej tuż przy nieprawidłowej masie (69). Lang i Pollack uwa­żają, że w przypadkach asymptomatycznego guza, wykrytego w czasie urografii, należy zastosować metody mniej obciążające pacjenta niż ar-teniogirafiia (43). Boijsen i Link wykonują arteriografię tylko w przypad­kach nieprawidłowej masy w okolicy wnęki marki (6).

5.Tomografia komputerowa wykrywa nieprawidłową masę w nerce o średnicy 10 mm, stwarza warunki do różnicowania między guzem i tor­ bielą nerki, ułatwia punkcję i wstrzyknięcie środka cieniującego do tor­ bieli, ponieważ pozwala na dokładne ustawienie igły w środku torbieli (42, 63).

6.Przezskórna punkcja torbieli jest metodą najbardziej dokładną w różnicowaniu między torbielą a rakiem. Prawdopdobieństwo właściwego rozpoznania istnieje w 97?99% przypadków (24, 31, 50). Jest to meto­ da bezpieczna, nie zagrażająca życiu, mogąca dawać jedynie niewielkie powikłania; co do tego opinie wszystkich autorów są absolutnie zgodnie. Punkcja umożliwia wykonanie dalszych badań, takich jak: a) badanie cytologiczne płynu z torbieli w celu wykrycia komórek nowotworowych, b) badanie bakteriologiczne, c) badanie chemiczne ? oznaczenie poziomu tłuszczu w płynie; podwyższony poziom tłuszczu sugeruje obecność no­ wotworu; oznaczanie aktywności dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH) ? aktywność LDH w wysiękach zawierających komórka nawotwo- rowe jest wyższa niż w surowicy krwi i wysiękach powstałych na innym tle chorobowym.

C. Ultrasonografia

Ultrasonografia pozwala na odróżnienie guza litego od torbieli zawie­rającej płyn. średnica guzów wykrywalnych ultradźwiękami musi wyno­sić ponad 2 om. Jeżeli badanie wykaże obecność płynu, należy je uzu­pełnić punkcją, jeżeli guz lity ? arteriografią (1, 11, 27, 33, 35, 60). Ultrasonografia ułatwia punkcję przez ustalanie głębokości położenia tor­bieli.

D. Operacja próbna

Operacja próbna ma na celu ostateczne ustalanie rozpoznania. Nie jest jednak doskonałą metodą diagnostyczną, nierzadko zdarza się przeocze­nie guza (24). Khorsand (26) opisał dwie operacje torbieli nerki. W czasie operacji nie rozpoznał raka przylegającego do ściany torbieli w jednym przypadku i raka w świetle torbieli w drugim. Po otrzymaniu wyniku badania histologicznego musiano chorego ponownie operować. Rehm (53) również w 2 przypadkach powtarzał operacje z powodu przeoczenia guza w torbieli.

Steg przyjął następującą zasadę kolejności przeprowadzania badań: gdy urografia wykazuje obecność rozprężającego guza i klinicznie nie stwierdza się krwiomoczu, podwyższonej ciepłoty ciała, przyśpieszonego OB lub poliglobulii ? podejrzewa się torbiel prostą i wykonuje się ultra­sonografię w celu odróżnienia, czy mamy do czynienia z litym guzem czy z guzem wypełnionym płynem. Następnie w zależności od wyniku bada­nia przeprowadza się punkcję przezskórną albo arteriografię. W razie uzyskania krwistego płynu w czasie punkcji lub nieuzyskania punktatu dodatkowo wykonuje się arteriografię. Przypadki nie wyjaśnione kieruje się do zabiegu operacyjnego (60, 61).

Probst wykonuje ultrasonografię lub tomografię komputerową, a na­stępnie punkcję lub arteriografię. Tylko w przypadkach guza ze zwap­nieniami pierwszym badaniem po urografii jest angiografia (5l).

Technika punkcji przezskórnej nerki, stosowana w Klinice Urologicz­nej AM w Warszawie, jest następująca. Po dożylnym wstrzyknięciu Uro-poliny układamy chorego na brzuchu. Pod kontrolą rentgenotelewizji lo­kalizujemy metalowym znacznikiem miejsce wkłucia na skórze i znie­czulamy to miejsce l°/o roztworem ksylokainy. Igłę wprowadza się przy zatrzymanym oddechu, wyciąga mandryn i aspiruje. Mogą wystąpić trzy możliwości:

1.Jeżeli aspirowany płyn jest przejrzysty, wodojasny lub słomkowy, po wyciągnięciu 20 ml płynu wstrzykuje się tę samą ilość 60% Uropo- liny i wykonuje zdjęcie rtg. Następnie opróżnia się torbiel, wstrzykuje 4 ml Uropoliny, 5?10 ml Lipiodolu Ultra-fluide i powietrze, usuwa się igłę i wykonuje zdjęcia PA, profilowane, w pozycji stojącej, poziomymi pro­ mieniami na prawym i lewym boku. Lipiodolu nie wstrzykiwaliśmy u chorych z małą torbielą, u chorych w starszym wieku lub gdy pod koniec badania pojawiła się krew na skutek uszkodzenia naczynia. Wy­ konywano badanie mikroskopowe płynu na obecność komórek nowotwo­ rowych, posiewy bakteriologiczne i od 1975 r. oznaczano aktywność de­ hydrogenazy kwasu mlekowego (LDH).

2.Jeżeli aspirowany płyn jest krwisty, kończymy badania wstrzyknię­ ciem paru ml Uropoliny i wykonujemy zdjęcia rtg: jeżeli uwidoczniły się nieregularne jamy lub naczynia patologiczne, kierujemy chorego do za­ biegu operacyjnego.

3.Jeżeli nie uzyskaliśmy punktatu i w czasie punkcji natrafiamy na twardy opór, nasuwa się podejrzenie guza nieunaczynionego lub igła mi­ nęła guz, co sprawdzamy wykonując zdjęcie weryfikacyjne. Chorego kierujemy do zabiegu operacyjnego.

Trudności przy punkcji występowały u ludzi otyłych i przy bardzo małych rozmiarach torbieli. Średnica najmniejszej torbieli, którą moż- . na punktować, wynosi wg Stega (60) 2 om. Najmniejsza torbiel, którą punktowaliśmy, miała średnicę 2,5 om, największa ? 20 cm. Pod kon­trolą tomografii komputerowej można nakłuwać torbiele o średnicy 10 mm.

Badania kontrolne chorych z torbielą, do której wstrzyknęliśmy Lipio-dol, wykonywano po 6 miesiącach, a następnie raz w roku. U chorych, którym nie wstrzyknięto Lipiodolu po opróżnieniu torbieli, wykonywa­no kontrolną urografię po 6 miesiącach i po 2 lub 3 latach.

WSKAZANIA DO PRZEZSKÓRNEJ PUNKCJI

Wskazaniem do punkcji były wszystkie guzy nerki rozpoznane ? na podstawie arteriografii ? jako guzy nieunaczynione lub wątpliwe guzy bezobjawowe, sugerujące torbiel w obrazie urograficznym. W drugiej gru­pie przeważali chorzy w starszym wieku z zaawansowaną miażdżycą.

Wśród względnych przeciwwskazań należy wymienić: skłonność do krwawień, torbiel bąblowca, tętniak nerki, phaeochromocytoma. Punkcja torbieli bąblowca jest niebezpieczna ze względu na ryzyko rozsiania w przestrzeni zaotrzewnowej. Rozpoznanie torbieli bąblowca jest trudne, gdyż żaden z objawów klinicznych nie jest bezwzględnie charaktery­styczny, a odczyny biologiczne są często negatywne. Obrazy radiologicz-ne na urografii i angiografii przypominają torbiel nerki (10, 14, 56). U większości chorych wykonywaliśmy odczyn precypitacji pierścienio­wej z antygenem bąblowca.

Jeżeli projektuje się punkcję torbieli ze zwapnieniami, należy wy­konać badanie naczyniowe, aby wyłączyć tętniak lub anomalie rozwojo­we tętniczo-żylne; należy również pamiętać o bąblowcu (44).

POWIKŁANIA PO PUNKCJI

Lang miał na 5674 wykonane punkcje tylko 0,77% cięższych powi­kłań, takich jak krwiak okołonerkowy, odma i krwiak opłucnej, zakaże­nie torbieli. Nie było and jednego przypadku śmiertelnego. Przemijający krwiomocz i krótkotrwałe podwyższenie ciepłoty ciała wystąpiło u 10% punktowanych chorych. Rzadko zdarzało się wylanie środka cieniującego poza światło torbieli (32).

Ryzyko powikłań zmniejsza specjalne wyposażenie do punkcji: igły politetrafluoiretyłeinowe lub igły Chiba.

Niebezpieczeństwo powstania przetok tętniczo-żylnych, opisywanych po biopsji nerki, nie jest prawdopodobne, gdyż do punkcji torbieli są używane cienkie igły (24). Ryzyko rozsiania nowotworu po punkcji było przedmiotem wielu prac: Miach uważa, że wynosi ano poniżej 0,5% i zmniejsza się jeszcze, jeżeli wykonuje się operację natychmiast po punk­cji (cyt. 62). Nie opisano przypadku rozsiania nowotworu po punkcji, 5-letni'e przeżycie chorych na raka nerki, operowanych po punkcji nie różnią się od 5-letnich przeżyć chorych, którym nie wykonano punkcji przed operacją (24, 30,"45, 56).

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

Różnicowanie torbieli i guza litego nerki na podstawie punkcji opie­raliśmy na następujących objawach, przemawiających za torbielą:

1.Charakterystyczne uczucie przekłucia ściany torbieli.

2.Przejrzysty płyn.

3.Badanie cytologiczne płynu, bakteriologiczne i chemiczne (LHD) negatywne.

4.Jednolite zacieniowanie torbieli po wstrzyknięciu środka cieniują­ cego.

5.Cienka i gładka ściana torbieli na zdjęciach przy użyciu podwój­ nego lub potrójnego kontrastu. W niektórych przypadkach kształt tor­ bieli może być nieregularny ? jest to zależne od otaczających torbieli tkanek, jak naczynia, kielichy, warga nerki, W tych przypadkach prawidłowa ocena zniekształceń jest bardzo ważna, nie należy ich inter­pretować jako zmiany chorobowe wewnątrz ściany torbieli (40).

6. Zapadanie się ściany torbieli po odessaniu płynu. Objawy charakterystyczne dla guza litego są następujące:

1.Uczucie twardego oporu przy nakłuciu.

2.Aspiracja krwistego płynu lub brak płynu.

3.Uwidocznienie po wpuszczeniu środka cieniującego jamy o nie­ regularnych zarysach i grubej ścianie, z nieprawidłowymi masami w świetle lub siatki naczyń patologicznych.

4.Wyraźna różnica wielkości uwidocznionej jamy w porównaniu z wielkością nieunaczynionej masy w obrazie angiograficznym.

5.Brak zapadania się ściany guza po wyciągnięciu płynu.

6.Komórki nowotworowe w punkcie i podwyższona aktywność LDH.

Nie wykonywaliśmy badania poziomu tłuszczu w płynie torbieli.

Przejrzysty płyn przemawia za torbielą prostą. Jednak w piśmien­nictwie światowym ogłoszono 7 przypadków torbieli z nowotworem złoś­liwym, zawierającym przejrzysty płyn (46). Wg Emmeta (15), współistnie­nie przejrzystego płynu z nowotworem w torbieli wynosi 2°/o.

Krwisty płyn na początku i pod koniec punkcji może być spowo­dowany uszkodzeniem naczyń nerki w okolicy torbieli (23, 31).

Częstość występowania nowotworu w torbielach z krwistą zawar­tością jest określona na 25?33% (8, 16, 20, 23, 28, 36, 46, 53, 71, 74, 76).

Istnieje 5 możliwości współistnienia torbieli i nowotworu w jednej nerce (24, 25, 57, 72):

1.Niezależne procesy nowotworowe ? przypadkowe współistnie­ nie. Punkcja pozwala na rozpoznanie torbieli, a badanie naczyniowe ? raka, jeżeli daje on objawy na urografii.

2.Rak nerki ze zwyrodnieniem torbielowatym. Krwisty płyn w cza­ sie punkcji, ściana guza nieregularna, komórki nowotworowe w punkta- oie, podwyższony poziom tłuszczu w płynie, podwyższona aktywność LDH.

3.Cystademoma. Można mieć naczynia patologiczne lub przedstawiać się na angiografii jako guz nieunaczyniony. W czasie punkcji płyn krwi- aty, na zdjęciach rtg liczne okrągłe ubytki wypełniania w świetle tor­ bieli.

4.Rak przylegający do ściany torbieli. Punktowany płyn krwisty lub przejrzysty. Komórki nowotworowe w punktacie. Wielkość torbieli mniej­ sza niż na urografii, guz wpukla się do światła torbieli i można go uwi­ docznić techniką podwójnego kontrastu.

5.Torbiel z śródściennym rakiem. Punktowany płyn może być przej­ rzysty i tylko badanie cytologiczne i histologiczne mogą ustalić rozpoz­ nanie, ponieważ ściana torbieli jest zwykle gładka, a wielkość torbieli taka sama jak na urografii. Poziom tłuszczu w płynie może być prawid­ łowy (24). Wydaje się, że tego rodzaju rak nie jest praktycznie możliwy do przedoperacyjnego rozpoznania (25, 41). Emmet zajmował się prob­ lemem współistnienia torbieli i raka nerki. Na 426 przypadków opero­ wanych torbieli tylko w 10 stwierdził współistnienie raka i torbieli w 1 nerce, co stanowi 2,3%. W żadnym przypadku nie znalazł raka we- wmąitrz torbieli (15). Steg podaje częstość występowania raka i torbieli w 1 nerce na 1?1,5%, a raka rozwijającego się w związku z torbielą ? na 0,3?0,5% przypadków wszystkich torbieli (61). Wielu autorów opi­ sało pojedyncze przypadki torbieli z rakiem, które zostały rozpoznane dopiero w czasie operacji lub nawet po operacji na podstawie badania histologicznego (1, 8, 16, 20, 26, 36; 37, 41, 54, 72). Jeden z autorów ? Harris ? wykonywał punkcję diagnostyczną, w 3 przypadkach rozpoz­nana w czasie punkcji torbiel okazała się rakiem nerki. Wyjątkowo rzadko występuje naczyniak w ścianie torbieli, 2 takie przypadki opisał Summer. Rozpoznanie przedoperacyjne jest bardzo trudne (65).

LECZENIE TORBIELI

Steg (61) proponuje w przypadkach bezobjawowych torbieli punkcję i opróżnienie torbieli, przy nawrotach ? ponowne nakłucie.

Leczenie operacyjne zaleca się tylko w przypadkach wątpliwości diag­nostycznych i przy powikłaniach towarzyszących torbieli, jak krwotok, pęknięcie, zakażenie. W przypadkach torbieli, której towarzyszą bóle, należy wykonać punkcję i zaczekać na jej efekt. Operacja staje się ko­nieczna, gdy kamień zablokuje nerkę. Przy operacji kamienia można zo-pemować torbiel. Szanse ustąpienia nadciśnienia po operacji są małe, dla­tego należy najpierw wykonać punkcję; jeżeli nastąpi poprawa, można proponować operację w przypadku nawrotu nadciśnienia.

OBSERWACJE WŁASNE

W czasie ostatnich 9 lat wykonano w Klinice Urologicznej AM w Warszawie 125 punkcji u 121 chorych: 68 mężczyzn i 53 kobiety w wie­ku od 18 do 80 lat. Były to dwie grupy chorych: 87 chorych, u których urografia, a następnie badanie naczyniowe wykazały nieunaczynioną masę w nerce, oraz 34 chorych, u których urografia sugerowała bezobjawowv guz i u których zaawansowany wiek, miażdżyca albo zły stan ogólny nie pozwalały na wykonanie badania naczyniowego. U jednego chorego wy­konano ultrasonografię i u jednego ? tomografię komputerową.

Najbardziej niepokojącym objawem klinicznym był krwiomocz u 21 chorych z rozpoznaniem torbieli. Najczęstszą przyczynią krwiomoczu by­ła kamica, na drugim miejscu ? nowotwór nerki po przeciwnej stronie lub nowotwór pęcherza i uraz nerki. Następnym częstym objawem były bóle w okolicy lędźwiowej i napady kolki nerkowej, w 28 przypadkach związane z kamicą nerkową lub moczowodową albo spowodowane praw­dopodobnie zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa lędźwiowego. Po­nieważ jednak w 16 przypadkach bóle ustąpiły po punkcji i opróżnieniu torbieli, należy sądzić, że przyczyną bólów lędźwiowych była sama tor­biel.

Ważnym zagadnieniem jest częstość występowania nadciśnienia tętni­czego u chorych z torbielą nerki. Na 92 przypadki punktowanych tor­bieli stwierdzono nadciśnienie tylko w 16 przypadkach, co stanowi 17°/o): były to torbiele dolnego bieguna nerki w 7 przypadkach, środkowej czę­ści nerki w 5, przedmiedniczkowej w 3 i górnego bieguna w 1 przypadku. Dowodzi to, że torbiel jest dość rzadko przyczyną nadciśnienia. U 8 cho­rych torbiel wykryto przy rutynowej urografii z powodu nadciśnienia. W 3 przypadkach uzyskano obniżenie ciśnienia krwi po opróżnieniu tor­bieli.

Dolegliwości dyzuryczne 14 chorych były spowodowane powiększe­ niem gruczołu krokowego, torbiel została wykryta przypadkowo w cza­ sie rutynowej urografii. . .

Z powyższego wynika, że torbiel prosta nerki przebiega przeważnie bezobjawowo, a zgłaszane przez pacjenta dolegliwości i objawy są wy­wołane innymi zmianami chorobowymi.

Wyniki diagnostyczne punkcji nieprawidłowej masy w nerce podano w tab. I, II i III.

Tabela I. Wyniki diagnostyczne punkcji w przypadkach podejrzanych o torbiel (121 przypadków)

Grupa chorych, u których wykonano punkcję po angiografii (87 przy­padków), jest dowodem dużej wartości tej metody badania guzów nie-unaczynionych, ponieważ rozpoznano 10 guzów złośliwych, z których w czasie operacji 9 okazało się rakiem nerki, a jeden ? torbielą krwotocz­ną. Poza tym punkcja przyczyniła się do rozpoznania ropnia, gruźlicy, wodonercza segmentu podwójnej nerki i wodonercza z guzem segmentu podwójnej nerki. W przypadkach ropni i torbieli prostych uniknięto nie­potrzebnej operacji (tab. II).

Tabela II. Wyniki punkcji guzów nieunaczynionych (87 przypadków po angiografii) * NB ? jadem przypadek rozpoznany jako guz złośliwy okazał się na operacji tor­bielą krwotoczną.

Szczególną korzyść daje punkcja nerki w tych przypadkach, w któ­rych nie można przeprowadzić badania naczyniowego (tab. III).

Należy podkreślić wielkie znaczenie punkcji nerki u chorych, u któ­rych stwierdza się nieprawidłową masę w jednej nerce, a druga musi być poddana operacji lub wykazuje objawy znacznego uszkodzenia. Mie­liśmy 6 takich przypadków: 4 przypadki kamicy z wodonerczem, jeden przypadek guza brodawczakowatego miedniczki i jeden przypadek nerki hypoplastycznej. Wykonania punkcja wykazała obecność torbieli prostej. co pozwoliło na operację nerki po stronie przeciwnej.

Dokładność rozpoznawcza punkcji przezskórnej nerki wynosi w na­szym materiale 97,6°/o prawidłowych rozpoznań (po odrzuceniu jednego przypadku nie wyjaśnionego przez punkcję i operację ? nawet 98,4%). W światowym piśmiennictwie podaje się wartości od 97 do 99°/o.,

Najczęstszym umiejscowieniem torbieli był dolny biegun nerki (92 przypadki), następnie górny biegun i środkowa część (17 i 18 przypad­ków), a najrzadziej spotykano torbiele przymiedniczkowe (15 przypad-kóiw). Częstość występowania w prawej i lewej nerce była jednakowa.

Wielkość torbieli wynosiła od 2,5 do 20 om średnicy, najczęściej 5? 7 cm. Największa ilość płynu aspirowanego z torbieli wynosiła 1460 ml.

Rodzaj aspirowanego płynu w zależności od rozpoznania był następu­jący. Krew aspirowano w 20 przypadkach; wstrzyknięcie Uropoliny u 18 chorych sugerowało lity guz, u jednego wodonercze segmentu podwójnej nerki, w jednym przypadku nie ustalono rozpoznania. Operacja potwier­dziła rozpoznanie ustalone za pomocą punkcja w 17 przypadkach, w 2 stwierdzono torbiel krwotoczną, a w jednym nie ustalono rozpoznania i badanie histologiczne wydętego bieguna nerki nie wykazano utkania nowotworowego, tylko ogniskowe nacieki zapalne i nieliczne przerzuty wapniowe. . Płyn podbarwiony krwią wydobyto u 8 chorych, u których obraz radiologiczny był charakterystyczny dla torbieli prostej. Badanie cyto­logiczne płynu nie wykazało obecności komórek nowotworowych. Obec­ność krwi w aspirowanym płynie była zależna od uszkodzenia naczynia w otoczeniu torbieli w czasie nakłucia.

Najczęściej stwierdzano płyn przejrzysty, wodojasny lub słomkowy ? w 76 przypadkach. Obraz radiologiczny w 75 przypadkach był charak-teryatycizny dla torbieli, w jednym odpowiadał wodonerczu górnego seg­mentu podwójnej nerki. Badanie mikroskopowe płynu z torbieli na obec­ność komórek nowotworowych było ujemne, posiewy bakteriologiczne ja­łowe, aktywność LDH prawidłowa.

Mętny płyn aspirowano w przypadkach wodonercza segmentu nerki podwójnej, ropny ? w przypadkach ropnia, a masy serowate ? z jamy gruźliczej.

50 chorym wstrzyknięto po opróżnieniu torbieli 5?10 md Lipidolu Ultra-fluide w celach leczniczych. Wyniki przedstawia tab. IV.

Okres obserwacji wynosił od 6 miesięcy do 9 lat. U 42 chorych tylko opróżniono torbiel; u 12 chorych, u których wykonano kontrolną urogra­fię, spostrzeżono zniknięcie lub znaczne zmniejszenie torbieli, lecz okres obserwacji był krótszy ? do 3 lat. Pozostali chorzy nie zgłosili się na badania kontrolne.