PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Diagnostyka guzów brodawczakowych miedniczki nerkowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

autorzy

Kazimierz Tarnowiecki, Jerzy Niemirowicz
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM w Gdańsku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. K. Adamkiewicz
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. Z. Papliński

streszczenie

W pracy przedstawiono 28-letniego chorego, który został przyjęty do Kliniki z powodu krwiomoczu. Wykonana urografia i arteriografia nie umożliwiła ustalenia rozpoznania. Dopiero odsłonięcie nerki ułatwi­ło ustalenie rozpoznania i przyczyny krwiomoczu.

Spośród nabłonkowych nowotworów miedniczki nerkowej najczęściej spotyka się histologicznie niezłośliwe brodawczaki oraz naciekowo rosnące raki (1, 5, 6). Ogółem guzy te stanowią 10% nowotworów nerki. Etiologia schorzenia jak dotąd nie jest znana. Rzadko udaje się udowodnić szkodli­we działanie czynników chemicznych (np. metabolity tryptofanu, beta--naftylarnitna) jako związków karcinogennych (1,2,4,5,6). Pewne do­świadczenia wskazują na rolę tzw. RNA-wirusa jako czynnika etiologicz­nego w nowotworach miedniczki nerkowej (1,2). W 52% w moczu cho­rych na guzy brodawczakowate miedniczki znajdowano zwiększoną za­wartość antygenu CEA, niezależnie od histologicznej złośliwości guza (1).

W obrazie klinicznym brodawczaka lub raka brodawczakowatego miedniczki nerkowej na pierwszy plan wysuwa sdę krwiomocz lub krwin-komocz. Dalsze dolegliwości są konsekwencją zastoju moczu powyżej guza. Zastój moczu wiedzie do wodonercza i zakażenia. Chorzy odczu­wają tępe bóle w okolicy lędźwiowej, niekiedy o charakterze kolkowym, okresowo gorączkują.

Rozpoznanie choroby ustala się najczęściej w oparciu o badanie urograficzne. W urogramach obserwuje się charakterystyczny ubytek ?cienia" o obrysach ząbkowanych i poszerzenie dróg moczowych powyżej guza. W wypadkach wątpliwych, kiedy musimy różnicować nowotwór miedniczki z kamicą bezcieniową, lub obecnością skrzepu krwi, duże usługi oddaje Pyelografia wstępująca, lub zstępująca wykonana przez nakłucie miedniczki, względnie pneumopyelogirafia. Badanie angiogra-ficzne pozwala na wyłączenie guza nerki wychodzącego z miąższu. Cysto­skopia wykonana podczas krwiomoczu, zwłaszcza przy małych guzach, stwarza możliwości ustalenia, z której nerki występuje krwiomocz.

Wymienione metody diagnostyczne w dużym odsetku przypadków pozwalają na ustalenie rozpoznania przed leczeniem operacyjnym. W nie­których jednak przypadkach dopiero śródoperacyjnie można ustalić właś­ciwe rozpoznanie.

OPIS PRZYPADKU

Chory G. W. lat 28 z zawodu murarz nr hist chor. 567/98/78 został przyjęty do Kliniki z powodu okresowego krwiomoczu, który pojawił się po raz pierwszy w maju 1977 roku po urazie doznanym w lewą okolicę lędźwiową. Bezpośrednio po ura­zie dolegliwości bólowe utrzymywały się przez kilka dni. Z powodu krwiomoczu zgłosił się do poradni urologicznej, gdzie po wykonaniu urografii rozpoznano guz lewej nerki i skierowano chorego do badania naczyniowego.

Przy przyjęciu do Kliniki stan chorego był dobry. Badaniem przedmiotowym nie stwierdzono wyraźnych odchyleń od stanu prawidłowego. Morfologia krwi, po­ziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz jonogram były w normie. W osadzie z moczu stwierdzono erytrocyty świeże i wyługowane pokrywające całe pola widzenia. W badaniu urograficznym uwidocznił się tylko górny układ kielicho-wo^miedniiczkowy, który od dołu wykazał ostro konturowany ubytek wypełnienia. Nie uwidocznił się dolny UKM. Lewy moczowód był fragmentarycznie uwidocznio­ny. UKM po stronie prawej, prawy moczowód i pęcherz moczowy były w granicach normy.

Wykonana arteriografia wykazała prawidłowe Unaczynienie prawej nerki przez 2 tętnice nerkowe. Lewa nerka również była unaczyniona przez 2 tętnice nerkowe. Wykonano arteriografię wybiórczą. Górny segment nerki był prawidłowy. Dolny powiększony segment unaczyniony był częściowo od górnej tętnicy nerkowej jak również przez drugą tętnicę nerkową, do której nie dało się wprowadzić cewnika. Tętnice wewnątrz nerkowe odchodzące od górnej tętnicy były cienkie rozpięte jak przy wodonerczu.

Wobec powyższego obrazu radiologicznego wykonano pyelografię zstępującą przez nakłucie miedniczki nerkowej przez powłoki, po uprzednim usunięciu 50 ml czekoladowej treści.

Wykonana Pyelografia wykazała istnienie znacznie poszerzonego wodonercza zmienionego dolnego układu kielichowo-miedniczkowego. Od strony przykręgosłupo-wej zarysy dolnego układu kielichowego miedniczkowego były nieregularne, nie­równe co mogło przemawiać za naciekiem zapalnym lub nowotworowym.

Na podstawie wywiadu i badania radiologicznego zakwalifikowano chorego do leczenia operacyjnego.

Cięciem lędźwiowym pozaotrzewnowym po stronie lewej odsłonięto lewą ner­kę. Stwierdzono poszerzony dolny biegun nerki oraz poszerzoną i silnie napiętą dolną miedniczkę. Odcięto dolną miedniczkę od moczowodu. W czasie opróżniania miedniczki z moczu stwierdzono, że w miedniczce nerkowej znajduje się lity twór brodawczakowaty. Zdecydowano się na usunięcie lewej nerki oraz całego lewego moczowodu wraz z rozetką z pęcherza (z dodatkowego cięcia w lewym podbrzuszu). Rany pooperacyjne zdrenowano, a powłoki zeszyto warstwowo.

Rozpoznanie pooperacyjne: Pelvis renalis sin, duplex. Hydronephrosis partis inferioris renis sin. Neoplasma papillomatosum pelvis renalis sin. inf.

W okresie pooperacyjnym chory otrzymywał antybiotyki, kroplówki, przetoczo­no 500 ml krwi. Przebieg pooperacyjny był powikłany wzrostem temperatury do 39° w pierwszych dniach po operacji. W 12 dniu pooperacyjnym chory w dobrym stanie, z wygojonymi ranami został wypisany z Kliniki.

Bad. hist. pat.: Papilloma urotheliale pelvis renalis. Pyelonephritis chronica ac sclerosis ramorwm arteriarum renalium.

Przypadek ton przedstawiamy ze względu na nietypowy wywiad, oraz trudności diagnostyczne wynikłe z charakteru schorzenia. Właściwe roz­poznanie nożna było ustalić dopiero w czasie operacji.

piśmiennictwo

  1. Cummings K. B., Correal R. J. Jr., Gilbons R. P., Stoll H. M. Whoolis R. F., Mason J. T.: Renal pelvic tumors. J. Urol., 1975, 113, 158.
  2. Grace D. A., Taylor W. Ni, Taylor J. M., Winter C. C: Oancinoma of the renal pelvis: 15 year review. J. Urol, 1967, 98, 566.
  3. Hallem S. A., Sprayregen S., Siegelman S. S.: Preopera-tive diagnosis of renal pelvic carcinoma. J. Urol., 1972, 108, 695.
  4. Kaczuba A.: Rak miedniczki nerkowej o skrytym przebiegu klinicznym. Pol. Przeg. Rad. i Med Nufel., 1963, 27, 429.
  5. Marcyniak A.: Nowotwory brodawczakowate miedniczki nerkowej. Urol. Pol., 1956, 10, 81.
  6. Narożnik K., Zajączkowski T., Marcickiewicz E.: W sprawie rozpoznawania nowotworów złośliwych miedniczki nerkowej. Pol. Przeg. Chir., 1976, 48, lOa, 1319.