Wskazania do zachowawczej operacji w nawrotowej kamicy odlewowej nerki (n. k. o. n.) ,są sporne. Część nawrotów, nieraz obustronnych z zanikowym zapaleniem miąższu nerkowego i niewydolnością nerek, zagraża nie tylko nerkom ale również życiu chorego (4, 6, 7). Nie bez znaczenia jest również presja chorego, który będąc najczęściej w wieku pełnej aktywności życiowej stara się za wszelką cenę pozbyć stwierdzonej kamicy odlewowej i zachęca urologa do kolejnej próby leczenia operacyjnego.
Z drugiej strony jednak uwzględnić trzeba trudności techniczne wynikające z anatomicznego zniekształcenia okolicy nerki wtórnie operowanej, trudności usunięcia wszystkich fragmentów złogu odlewowego, częstość powikłań śród- i pooperacyjnych, jak również zmniejszenie ilości czynnego miąższu nerkowego spowodowane jego nacięciem.
Chcąc przyczynić się do rozstrzygnięcia spornego zagadnienia wskazań do tego zabiegu, przebadaliśmy 44 chorych spośród 62 operowanych w Klinice Urologii w Katowicach w latach 1966?1978 z powodu n. k. o. n. Do badania kontrolnego nie zgłosiło się 11 chorych, 7 zmarło, u 4 z nich przyczyną zgonu była posocznica moczowa oraz niewydolność nerek w przebiegu n. k. o. n.
Wiek chorych wynosił 9?76 lat, najliczniejsza grupa znajdowała się między 35?55 rakiem życia. Kobiet było 22, mężczyzn 20, dzieci 2.
Wznowa kamicy nerkowej nastąpiła do roku u 22 chorych, po 1?2 latach u 10 chorych, po 2?4 latach u 9 chorych, po 4?6 latach u 2 chorych, po 6?8 latach u 1 chorego. Dokładne ustalenie czasu powstania wznowy kamicy nerkowej jest trudne ze względu na fakt, że chorzy nie zgłaszali się regularnie do kontroli w okresie bezobjawowym, natomiast wizyty lekarskie spowodowane najczęściej pojawieniem się bólów, ropomoczu lub gorączki były równoznaczne ze stwierdzeniem rozległej n. k. o. n. Ta kategoria stanowiła najliczniejszą grupę 27 chorych. Z 44 chorych operowanych z powodu m. k. o. n. dwukrotnie operowano 28 chorych, trzykrotnie 12 chorych i czterokrotnie 4 chorych.
Dla oceny wyniku powtórnej zachowawczej operacji :n. k. o. n. wykonano kontrolne zdjęcie przeglądowe i urografię, badanie moczu ogólne i posiew, zbadano morfologię, poziom kreatyniny, reszty azotowej, rezerwy alkalicznej oraz elektrolitów w surowicy krwi, oraz stan ogólny chorego.
Poprawę stwierdzono w 7 przypadkach, nie znajdując wznowy kamienia w nerkach w badaniu rtg oraz odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych. Chorzy ci w 3 przypadkach pozostawali bez dolegliwości, u pozostałych występowały okresowe bóle, przejściowy krwiomocz lub ropomocz. Tylko u 2 chorych stwierdzono jałowy posiew moczu.
Pierwszy był operowany 2-krotnie w odstępach 2 i 5 lat z powodu wielofragmentowego kamienia odlewowego nerki lewej. Wykonana została 2-krotnie pyelo- i nephrolithotomia. Podczas drugiej operacji stwierdzono zrost moczowodu z dolnym biegunem nerki oraz z otrzewną. W czasię wtórnej interwencji chirurgicznej uwolniono moczowód ze zrostów, wykonana też została ureterotomia intubata m. Davis z pozostawieniem przetoki nerkowej.
Druga chora operowania była ponownie po 7 latach z powodu n. k. o. n. lewej, stwierdzonej po 8 miesiącach od poprzedniej operacji. Wykonana została pyelo- i nephrolithotomia. Podczas reoperacji stwierdzono opadnięcie nerki lewej i zrost dolnego bieguna nerki z moczowodem. Uwolniono moczowód ze zrostów i utrwalono jego wyprostowanie podwieszeniem nerki.
Brak poprawy ustalono w 19 przypadkach. U chorych stwierdzono ponownie n. k. o. po 8 miesiącach do 2 lat. W grupie tej znajdują się również chorzy z rzekomą kamicą nawrotową stwierdzoną w 5 przypadkach. Kontrolne badania wykazały utrzymywanie się nadal bólów, krwiomoczu i uporczywego ropomoczu, stałego bakteriomoczu i częstych stanów podgorączkowych. Badania biochemiczne krwi wskazywały na utrzymywanie się wydolności nerkowej w granicach normy.
Pogorszenie stwierdzono u 18 chorych, w tym przewlekłą niewydolność nerek u 9 chorych, nawracające zakażanie dróg moczowych z gorączką do 40° u 5 chorych i nadciśnieniem u 4 chorych. W tej grupie badanych, pozostających również w kontroli nefrologicznej, stwierdzono stały bakteriomocz, ropomocz, okresowo krwiomocz. W posiewie moczu znajdowano najczęściej E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, w średnim stężeniu 105 9 z tych chorych operowano z powodu kamicy obustronnej. Poza kamieniem odlewowym stwierdzano również rozległe zapalenie miąższu nerkowego lub roponercze kamicze ze ścieńczeniem nerki, do całkowitego jej zaniku włącznie, co zmusiło nas do wycięcia nerki w 8 przypadkach. Przeanalizowano obraz śródoperacyjny podczas wtórnych interwencji chirurgicznych u 44 chorych starając się ustalić obecność zaburzeń w odpływie moczu wynikających z wady wrodzonej lub będących skutkiem poprzedniej operacji.
Stwierdzono:
1) zrost dolnego bieguna nerki z górnym odcinkiem
moczowodu ? w 31 przyp.,
2) lity zrost okołonerkowy ? w 15 przyp.,
Powyższe zmiany powodują zniekształcenie górnego odcinka moczowodu, wciągniętego w blizny, dając jego kątowe zagięcie lub skręcenie z przewężeniem światła i obrazem zastoju ponad przeszkodą.
3) zwężenie połączenia miednczkowo-moczowodowe-
go z pierścieniowatym zrostem pooperacyjnym ? w 3 przyp:,
4)przetoki moczowe po resekcji dolnego bieguna ? w 2 przyp.,
5)zrost moczowodu z otrzewną ? w 6 przyp.,
6)wąskie szyjki kielichów ? w 4 przyp.,
7)nerkę podkowiastą ? w 2 przyp.,
8)miedniczkę śródnerkową ? w 6 przyp.,
9) naczynie biegunowe nerki ? w przyp.,
Zabiegi operacyjne u przedstawionych chorych pole
gały na nacięciu miedniczki ? 32 razy, nacięciu nerki ? 30 razy, ureterotomia intubata m. Davis ? 17 razy. ureteropyeloplasitica m. Hynes ? Anderson ? 1 raz. resekcji dolnego bieguna nerki z wycięciem przetoki moczowej ? 2 razy, podwieszeniu nerki ? 2 razy, wycięciu nerki ? 8 razy, przecięciu naczynia dodatkowego ? 1 raz.
We wszystkich przypadkach uwolniono moczowód ze zrostów.
Obecnie istnieje jednolity pogląd na postępowanie w n. k. o. n. powikłanej posocznicą moczową, ropomoczem z całkowitym zanikiem miąż-sziu nerkowego, krwotokiem nie do opanowania, nowotworem złośliwym raz nadciśnieniem tętniczym pochodzenia nerkowego. W powyższych przypadkach konieczność wycięcia nerki nie ulega wątpliwości (6, 7).
W pozostałych postaciach n. k. o. n. uzyskane przez nas wyniki skłaniają do postępowania bardzo zróżnicowanego, od skrajanie zachowawczego, nieoperacyjnego, odpowiedniego dla chorych w starszym wieku oraz z nieodwracalną niewydolnością nerkową ? do doszczętnego usunięcia złogów z poprawą warunków odpływu moczu. We wszystkich przypadkach leczenie polegało na zwalczaniu zakażenia, utrzymywaniu odpowiedniego pH moczu, wzmożonej diurezy i odpowiedniej diety. Chorych z reguły kierowano do sanatorium. Na podstawie uzyskanych wyników wnioskujemy, że powyższe postępowanie jest niewystarczające dla uniknięcia n. k. o. n., a szczególnie do opanowania jej głównej przyczyny ? pyelonephritis (1, 2, 5, 7, 8).
Stwierdzenie n. k. o. n. nasuwa myśl o konieczności leczenia operacyj-. nego na pierwszym miejscu, gdyż wraz z usunięciem kamienia usuwa się z dróg moczowych przyczynę zakażenia oraz zaburzeń w odpływie moczu. Jak wykazały przedstawione spostrzeżenia odsetek n. k. o. n. jest uzależniony w dużym stopniu od techniki poprzedniej operacji. Wznowie zapobiega doszczętne wyjęcie złogów, poprawienie zaburzeń odpływu moczu oraz postępowa nie atraumatyczne, szczególnie ważne w czasie penetracji kielichów (2, 4, 8). Jeżeli wyjęcie złogu koralowego przez nacięcie miedniczki staje się niepewne, poleca się wielomiejscowe nacięcie miąższu nerki nad kamieniem, ewentualnie po czasowym zaciśnięciu szypuły naczyniowej, której udostępnienie może być skutkiem zrostów trudne. Wydaje się, że fibrinopyelolitothomis mogłaby zmniejszyć częstość nawrotów (3).
Pozostawienie przeszkody anatomicznej niweczy trud związany z wyjęciem kamienia i przyczynia się do szybkiego nawrotu kamicy.
Obraz śródoperacyjny w czasie kolejnej interwencji pozwala przyjąć jako przyczynę zaburzeń w odpływie moczu:
1. Zrost dolnego bieguna nerki z moczowodem lub zrost okołonerkowy obserwowany w przypadkach niesprawnego drenażu, zacieku moczowego lub organizacji moczokrwiaka wokół nerki, niepodwieszenia nerki po jej uprzednim wyłonieniu oraz przedwczesnego wypadnięcia drenu z przetoki. 2. Kątowe zagięcie ze skręceniem oraz zwężeniem moczowodu najczęściej w odcinku podmiedniczkowym, (przyrośnięcie do nerki lub otrzewnej, spowodowane wymienionymi czynnikami, jak również nieodprowadzenie wyłonionego moczowodu w dawne łożysko, zbytnie wypreparowanie moczowodu i miedniczki, uciśnięcie moczowodu drenami lub wciągnięcie jego ściany w bliznę pooperacyjną. 3. Cechy wrodzone w postaci miedniczki śródnerkowej, wąskich i długich szyjek kielichów, których zabieg operacyjny nie może usunąć.. 4. Wady wrodzone oraz deformacje pooperacyjne powodujące przeszkodę podmiedniczkową. 5. Usztywnione, szerokie jamy kielichów, zniekształcone długotrwałym procesem zapalnym towarzyszącym kamicy.
WNIOSKI
1.Zachowawcze leczenie operacyjne n. k. o. n. daje znikomy odsetek
trwałego wyleczenia.
2.Zakażenie oporne na leczenie farmakologiczne towarzyszące
n. k. o. n. jest w dużej mierze uwarunkowane miejscowymi zmianami anatomicznymi, a więc wadą wrodzoną lub następstwami przebytych operacji.
3.Zachowawcze leczenie operacyjne n. k. o. n. musi być połączone
z poprawą warunków odpływu moczu.
4.W przypadkach niewydolności nerkowej interwencję chirurgiczną
należy ograniczyć do wskazań życiowych z zapewnieniem stałej opieki nefrologicznej.