Wyniki leczenia operacyjnego torbieli ujść moczowodów u dzieci
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

Torbiel ujścia moczowodu (TUM) zwana ureterocelem jest to balo-nowate rozdęcie końcowego, podśluzówkowego odcinka moczowodu. Ist­nieją 2 rodzaje torbieli: proste i przemieszczone (ektopiczne). Proste do­tyczą najczęściej moczowodu pojedynczego i położone są w miejscu pra­widłowego ujścia moczowodu. Torbiele przemieszczone prawie zawsze towarzyszą zdwojeniu górnych dróg moczowych i dotyczą moczowodu górnego bieguna nerki, przeważnie zmienionego dysplastycznie. Umiej­scowione są one w pobliżu szyi pęcherza lub w ujściu wewnętrznym cewki moczowej, ich ujścia są najczęściej zwężane (4, 7). Torbiele prze­mieszczone są większe niż proste. Wada ta powoduje zastój moczu co sprzyja zakażeniu i prowadzi do uszkodzenia nerki. Wczesne rozpozna­nie TUM stwarza możliwości leczenia i ma zasadnicze znaczenie dla ro­kowania.

TUM z reguły wymagają radykalnego leczenia operacyjnego, często wieloetapowego. Uważa się dzisiaj, że przezcewkowe lub przezpęcherzo-we nacięcia torbieli nie wystarcza do wyleczenia (1, 3, 5). Operacja TUM prostej polega na wycięciu torbieli, odbudowaniu mięśniówki pęcherza i przeszczepieniu podśluzówkowym moczowodu (6).

W podwójnym układzie miedniczkowo-moczowodowym, gdy oba uk­łady są prawidłowe, po wycięciu torbieli oba moczowody można prze­szczepić we wspólnym kanale podśluzówkowym (7). TUM przemieszczo­na z poszerzeniem moczowodu oraz dysplazją górnego segmentu nerki wymagają wycięcia uroterocela z moczowodem i górnym biegunem nerki (1, 5). Usunięcie tylko torbieli wraz z częścią lub całym moczowodem oraz zespolenie miedniczkowo-miedniczkowe lub moczowodowo-moczowo-dowe rokuje źle, ze względu na zmiany dysplastyczne w górnym biegu­nie nerki (2). Niektórzy autorzy proponują wycięcie części nerki i po­szerzonego moczowodu z pozostawieniem torbieli (8), która jednak wraz z kikutem szerokiego moczowodu może być nadal ogniskiem zakażenia (5, 7).

W małych torbielach prostych nie powodujących zastoju ani zakaże­nia można odstąpić od leczenia operacyjnego pod warunkiem stałej kont­roli nefrologicznej (7, 9).

MATERIAŁ WŁASNY

W latach 1970?1979 w Klinice Chirurgii Dziecięcej CKP WAM le­czono 12 dzieci z 16 TUM (8 dziewczynek i 4 chłopców) w wieku od 4 miesięcy do 9 lat, w tym 4 dzieci poniżej pierwszego roku życia. U 7 dzieci stwierdzono 8 torbieli przemieszczonych, w tym u jednego obu­stronne. U 3 z 5 dzieci z torbielami prostymi występowały one obustron­nie. Po stronie lewej było 10 torbieli, po prawej 6.

U wszystkich dzieci stwierdzono stale zakażenie dróg moczowych oporne na leczenie przeciwbakteryjne. Troje dzieci miało trudności w oddawaniu moczu, u 1 występowało nietrzymanie moczu, u 2 wyczu­walny był guz w śródbrzuszu.

Urografię i cystografię mikcyjną wykonano u wszystkich dzieci, u 9 wykonano cystoskopię. U 3 dzieci torbielom prostym towarzyszyło wo­donercze. U dzieci z torbielami przemieszczonymi na wczesnych zdję­ciach urograficznych nie stwierdzono wydzielania moczu kontrastujące­go w obrębie odpowiednich biegunów górnych nerki, bieguny dolne były przesunięte bocznie i ku dołowi. Wodonercze dolnych biegunów stwier­dzono u 3 dzieci, w tym u 2 dzieci obustronnie z towarzyszącymi mo-czowodami olbrzymimi. Odpływy wsteczne do układu dolnego stwier­dzono u 3 dzieci, u 1 dziecka po nacięciu torbieli w innym ośrodku wy­stąpiły również odpływy do układów górnych. U 3 dzieci TUM utrud­niały mikcję.

Z 12 operowanych przez nas dzieci 3 przyjęto po przebyciu różnych zabiegów paliatywnych w innych szpitalach (nacięcie TUM, przetoki ner­kowe, operacja YV szyi pęcherza).

U 3 dzieci z torbielami prostymi wykonaliśmy ich wycięcie rekon­strukcję ściany pęcherza i przeszczepienie moczowodów sposobem Poli-taino-Leadihettera. Moczowody olbrzymie przed1 przeszczepieniem zwę­żano sposobem Hendrena lub fałdowano sposobem Kalicińskiego. U 2 dzieci z torbielami prostymi towarzyszącymi jednostronnemu zdwojeniu górnych dróg moczowych wycięto TUM i oba nieposzerzone moczowo­dy przeszczepione podśluzówkowo wspólnym kanałem. U 5 dzieci z tor­bielami przemieszczonymi zabieg operacyjny przeprowadzono w 2 eta­pach. Pierwszy etap polegał na usunięciu TUM, dokładnej odbudowie ściany pęcherza i przeszczepieniu moczowodu dolnego układu sposobem Politano-Leadbettera. Szeroki moczowód drenujący górny biegun nerki. do skóry brzucha ponad kolcem biodrowym przednim górnym. W przy­padku istnienia odpływów zwrotnych lub zwężenia ujścia moczowodu po stronie przeciwnej, jeden lub oba moczowody przeszczepiano pod­śluzówkowo. Do drugiego etapu operacji przystępowano po upływie ok. 2?3 mieś. Likwidowano wówczas przetokę moczowodowoskórną usuwa­jąc moczowód wraz z torbielowato zmienionym dysplastycznym górnym biegunem nerki.

Jedno dziecko z torbielą przemieszczoną ze względu na trudne i wie­loetapowe postępowanie przedstawimy szczegółowo (przypadek 2).

WYNIKI

U 4 dzieci z torbielami prostymi uzyskano dobry wynik pooperacyj­ny. U 1 dziecka z obustronnymi torbielami prostymi, moczowodami ol­brzymimi, wodonerczem, marskością nerek i ciężkim zakażeniem, które zgłosiło się do nas dopiero w 7 roku życia, po przebytej w innym szpitalu operacji plastycznej szyi pęcherza, wykonano wycięcie TUM, zwę­żenie moczowodów olbrzymich i ich podśluzówkowe przeszczepienie. Wo­bec narastania objawów zastoju i po nieskuteczności kilku operacji na­prawczych, zdecydowano się na usunięcie nerki prawej. Jedyna nerka lewa pozostaje wodnonerczo zmieniona i na granicy wydolności.

U 3 dzieci z torbielami przemieszczonymi uzyskano dobry wynik po operacji dwuetapowej, ustąpiły odpływy wsteczne, zastój moczu i zaka­żenie. Przedstawiamy jedno z tych dzieci:

Przypadek 1: Dziewczynka D. B. nr hist. chor. 14697/79, lat 2, została skierowana do Kliniki z powodu nawracających zakażeń układu moczowego, któ­re utrzymywały się od 4 mieś. życia mimo leczenia przeciwbakteryjnego. Bada­niem radiologicznym stwierdzono lewostronne zdwojenie górnych dróg moczowych, dużą torbiel przemieszczoną oraz odpływ wsteczny do dolnego bieguna nerki. W pierwszym etapie leczenia operacyjnego usunięto TUM, dokładnie zrekonstruo­wano ścianę pęcherza i przeszczepiono moczowód dolnego układu sposobem Poli-tano-Leadbettera. Poszerzony moczowód odchodzący od górnego bieguna nerki wszczepiono do skóry brzucha. Po upływie 7 tyg. wycięto resztę moczowodu z tor­bielowato zmienionym górnym biegunem nerki lewej. Kontrola pooperacyjna po 6 mieś. wykazała prawidłowe wydzielanie i spływ moczu, ustąpienie odpływu wstecznego i zakażenia.

Jedno dziecko reoperowano z powodu zwężenia ujścia moczowodu, drugie z powodu odpływu wstecznego do moczowodu strony przeciwnej i uzyskano również wyniki dobre. Następne dziecko z obustronną torbie­lą przemieszczoną, które najlepiej obrazuje trudności w leczeniu opera­cyjnym, przedstawiamy szczegółowo:

Przypadek 2: Dziewczynka M. M. nr hist. chor. 521/74 przyjęta została do Kliniki w 13 mieś. życia po wykonanym uprzednio w innym szpitalu obustron­nym przezpęcherzowym nacięciu torbieli. U dziecka stwierdzono obustronne zdwo­jenie górnych dróg moczowych, obustronne wodonercze wszystkich układów, mo­czowody olbrzymie oraz odpływy wsteczne do dolnych i górnych układów (ryc. 1). Wykonano zabieg polegający na wycięciu obu torbieli, zespoleniu koniec do boku moczowodów szerszych do węższych i wszczepieniu tych ostatnich do pęcherza sposobem Politano-Leadbettera. Jednak po upływie 1 roku z powodu nara­stania wodonercza i zakażenia wykonano obustronnie górną heminephroureterec-tomię i moczowody dolnych układów przeszczepiono powtórnie, a po 8 mieś. zdecy­dowano się na założenie obustronnych przetok pętlowych Williamsa (ryc. 2). Po 4 latach wydzielanie i zagęszczanie nerek uległo znacznej poprawie, jednak wi­doczne były cechy marskości i utrzymywały się odpływy zwrotne. Ponownie prze­szczepiono oba moczowody sposobem Politano-Leadbettera, a po miesiącu za­mknięto przetoki. Ostatnia kontrola pooperacyjna, w 6 mieś. od zabiegu, wyka­zała ogólny stan dziewczynki dobry (ryc. 3). W posiewach moczu zakażenia nie stwierdzono, a badania biochemiczne wykazały pełną wydolność nerek, W uro­grafii wydzielanie nerek nieco opóźnione, spływ moczu prawidłowy. W cystografii odpływów wstecznych nie stwierdzono.

Jedno niemowlę z torbielą przemieszczaną zmarło w 3 dobie po pierw­szym zabiegu na skutek niewydolności oddechowo-krążeniowej.

Z grupy 7 dzieci z torbielami przemieszczonymi, leczonych operacyj-nie w naszej klinice, u 6 dzieci, u których zastosowaliśmy operację ra­dykalną wycięcia TUM, moczowodu i górnego bieguna nerki wraz z re­konstrukcją pęcherza, uzyskaliśmy wyniki dobre.

1. Brock W., Kaplan G.: Ectopic ureteroceles in children. J. Urol., 1978, 119, 800.
2. Cendron J., Bonhomme C: Ureterocele de 1'enfant. Etude cliniąue, te-ra.peutiąue et pathogeniąue a propos de 42 cas. Ann. Chir. Inl, 1963, 4, 257.
3. Erics­son N.: Ectopic ureterocele in infants and children, Acta Chir. Scand, 1954 (suppl. 197).
4. Hendren W. H., Monfort G.: Surgical correction of ureteroceles in childhood. J. Ped. Surg., 1971, 6, 235.
5. Hendren H.: Reconstructive surgey of the urinary tract In children. Current Problems in Surgery, 1977, vol. XIV, No 5.
6. Hutch J., Chisholm E.: Surgical repair of ureterocele. J. Urol., 1966, 96, 445.
7. Krzeski T.: Urologia dziecięca. PZWL Warszawa 1978.
8. Stephens F.: Congenital malformations of the rectum, anus and genito ? urinary tracts. E. S. Livingstone LTD. Edinburgh ? London 1963.
9. Sztaba R., Karcz J.: Problemy chirurgicznego leczenia ureterocele u dzieci. Pol. Przeg. Chir., 1973, lOa, 1177.