Odległe wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet metodą Marshalla?Krantza?Marchettiego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu występujące u 23?25% zgłaszają­cych się do ambulatorium urologicznego chorych kobiet stanowi poważ­ny problem społeczny (2). Występuje u kobiet w okresie pełnej aktyw­ności zawodowej, utrudnia lub wręcz uniemożliwia im wykonywanie pracy zawodowej, a nierzadko eliminuje je całkowicie z życia społeczne­go (2). Etiologia i patogeneza wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet jest złożona (1, 2, 3, 4, 5). Odległe wyniki leczenia zarówno zachowaw­czego jak i operacyjnego nie w pełni zadawalające (1, 12, 3, 4, 5). Jak dotąd żadna ze znanych metod operacyjnych nie gwarantuje dobrych odległych wyników.

SPOSTRZEŻENIA WŁASNE

W Oddziale Urol. ZOZ w Ostrowcu Świętokrzyskim w okresie 6 lat (1.7.1973?30.6.1979) u 20 kobiet cierpiących z powodu wysiłkowego nie­trzymania moczu wykonano przyszycie cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego do spojenia łonowego sposobem MarshallaHKratnitza-Mar-chettiego. Wiek operowanych chorych mieścił się w granicach 40?68 lat, przeciętny wiek wynosił 51 lat. U 5 z operowanych chorych wyko­nano uprzednio w innych ośrodkach 1 lub więcej operacji z powodu nietrzymania moczu z wynikiem złym. U 3 z tych chorych uprzednio wykonano operację Mariona i plastyką przednią pochwy, u 1 operację Ingelmanna Sundberga, oraz trzynastokrotną elektrokoagulację szyi pę­cherza moczowego, 1 chora była trzykrotnie operowana różnymi meto­dami bez rezultatu. W okresie pooperacyjnym u 7 chorych obserwowa­liśmy powikłania. U 3 przeciekanie moczu przez ranę w pierwszych dniach po operacji, u 2 zapalenie pęcherza moczowego, u 1 zapalenie kości łonowych, u 1 zakrzepicę żył kończyn dolnych, wielokrotne zato­ry tętnic płucnych, które doprowadziły do zgonu. U 19 chorych przepro­wadzono kontrolne badania odległych wyników leczenia. U 17 chorych odległy wynik operacji był dobry. Chore trzymały mocz w każdej sy­tuacji, nie stwierdzało się zakażenia dróg moczowych, zalegania moczu w pęcherzu i zaburzeń czynności seksualnych. U 2 pozostałych chorych obserwowano pełne trzymanie moczu z pewnymi zaburzeniami jego od­dawania. Chore mogły oddawać mocz tylko w pozycji stojącej. Zalegania moczu w pęcherzu nie stwierdzano. Wszystkie chore wyraziły zadowo­lenie z wyniku operacji. Czasokres obserwacji 1?7 lat, przeciętny 3, 4 lata.

OMÓWIENIE

Jak dotąd nie znamy uniwersalnej metody operacyjnej, którą można-by zastosować w każdym przypadku. Do operacji przyszycia cewki mo­czowej do spojenia łonowego naszym zdaniem kwalifikują się głównie przypadki z obniżeniem cewki i zachyłkiem cewkowym, z niewielkim zachyłkiem pęcherzowym, z powiększeniem się kąta cewkowo-pęcherzo-wego tylnego. W przypadkach znaczniejszego obniżenia lub wypadania narządu rodnego wskazane jest wykonanie plastyki przedniej i tylnej pochwy, oraz plastyki krocza jako leczenia wstępnego, a następnie przy­szycie cewki moczowej do spojenia łonowego sposobem Marshalla-Krant-za-Marchettiego.

W naszym oddziale operację Marshalla-Krantza-Marchettiego wyko­nujemy w nieco zmodyfikowany sposób. Powłoki przecinamy cięciem środkowym dolnym od spojenia do pępka. Cięcie to daje lepszy wgląd w pole operacyjne niż cięcie poprzeczne Pfanenstiela, pozwala bardziej delikatnie operować w miejscu gdzie skłonność do krwawienia jest szcze­gólnie duża. Wykonujemy zwykle 3 lub 4 szwy z prawej i lewej strony cewki chwytając w szew boczną ścianę cewki i spojenie łonowe. Po wy­kłuciu pierwszych szwów po prawej i lewej stronie cewki szwy natych­miast wiążemy, co znakomicie tamuje krwawienie, podciąga cewkę do spojenia i znacznie ułatwia wykonanie następnych szwów w odpowied­nim miejscu cewki i spojenia łonowego i pozwala uniknąć kłopotliwego plątania się nitek. U chorych z szeroką, ziejącą szyją pęcherza wykonu­jemy dodatkowy, półkolisty, marszczący szew szyi pęcherza chwytając w szew przydankę i mięśniówkę przedniej ściany szyi pęcherza od go-dziny 3?9. Końce nitki przekłuwamy, przez górny brzeg spojenia ło­nowego, lub przyczepy łonowe mięśni prostych brzucha i zawiązujemy zwężając i unosząc szyję pęcherza. Drugi taki sam szew wykonujemy na przedniej ścianie pęcherza przyszywając pęcherz do mięśni prostych brzucha. Po operacji odprowadzamy przez 6 dni mocz z pęcherza cew­nikiem Foley, wprowadzonym przez cewkę moczową.

W przypadku przypadkowego przekłucia śluzówki i przeciekania mo­czu przez ranę cewnik pozostawiamy w pęcherzu przez 10 dni. Do przy­szycia cewki moczowej i pęcherza używamy nylonu. Przyszycie cewki moczowej do spojenia łonowego jest operacją prostą w pełni skutecz­ną. Pewną niedogodnością tej operacji jest kłopotliwe krwawienie ze splotów żylnych, które łatwo opanować sposobem przez nas podanym Jako późne powikłanie może rozwinąć się zapalenie kości łonowych. Ope­rowanie w polu bogatym w sploty żylne sprzyja powstawaniu zakrze­pów naczyniowych i możliwości ciężkich powikłań zatorowych. Delikat­ne operowanie, wczesne wstawanie z łóżka po operacji, wczesne usuwa­nie cewnika z pęcherza, zwalczanie zakażenia i środki przeciwzakrzepo-we mogą złagodzić to poważne niebezpieczeństwo.

1. Chmielewski J.: Wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania
2. moczu u kobiet. Urol. Po., 1952, 4, 84.
3. Mazurek L.: Wysiłkowe nietrzymanie
4. moczu u kobiet z podaniem własnego sposobu leczenia operacyjnego. Urol. Pol.,
5. 1952, 4, 38.
6. Michałowski E.: Urologia ginekologiczna. PZWL Warszawa 1957.
7. Michałowski E.: Urologia operacyjna. PZWL Warszawa 1975.
8. Pietrak A.:
9. Niepowodzenia operacyjne w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet leczonych
10. sposobem Marshall-Marchetti-Krantza. Pamiętnik XIV Zjazdu Pol. Tow. Urol.
11. 1974, 171.
12. Witeska A., Daszkiewicz W., Romaszewski W.: Wyniki operacyj­
13. nego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu metodą Marshalla-Marchettiego.
14. Urol. Pol., 1979, 32, 4, 325.