Ciśnienie wewnątrzmiedniczkowe po operacji plastycznej wodonercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

Gromadzone w ciągu ponad 90 lat doświadczenie w zakresie leczenia operacyjnego wodonercza umożliwiło wprawdzie dokonanie selekcji wśród wielkiej liczby proponowanych operacji plastycznych i pozostawienie w szerokim zastosowaniu zaledwie kilku, ale nadal pozostaje przedmiotem sprzecznych poglądów zagadnienie pooperacyjnego sączkowania układu miedniczkowo-kielichowego oraz stosowania cewnika szynującego (splint). Wśród autorów wypowiadających się na temat operacyjnego leczenia wo­donercza spotykamy zarówno przeciwników (5, 6, 8, 15) jak i zwolen­ników (1, 2, 3, 6, 10, 11, 12, 14) takiego postępowania. Przeciwnicy sącz­kowania układu miedniczkowo-kielichowego przy pomocy przetoki ner­kowej wyrażają opinię, że sprzyja ona zakażeniu, powoduje uszkodze­nie miąższu nerkowego, może stać się przyczyną uszkodzenia naczyń i kłopotliwych krwawień. Cewnik szynujący wytworzone zespolenie poza zakażeniem może powodować niedokrwienie i zmiany martwicze błony śluzowej, uszkadzać ścianę moczowodu na poziomie końcowego odcinka cewnika, wywoływać odczyn ze strony tkanek chorego. Stosowanie prze­toki nerkowej i cewnika szynującego przedłuża pobyt chorego w szpi­talu.

Zwolennicy wytwarzania przetoki nerkowej uważają, że zapewnia ona odpływ moczu z nerki we wczesnym okresie pooperacyjnym zapobiegając niekorzystnemu jego przeciekaniu do przestrzeni okołomiedniczkowej, ułatwia wydalanie skrzepów w wypadku krwawienia, stanowi zabezpie­czenie przed nieprzewidzianymi powikłaniami i umożliwia w niezbęd­nych sytuacjach ocenę drożności zespolenia drogą pomiaru ciśnienia w miedniczce nerkowej lub pielografii zstępującej. Cewnik szynujący ma oddzielać od siebie linie zespolenia zapobiegając zrośnięciu ze sobą prze­ciwległych ścian przeciętego moczowodu i miedniczki, utrzymywać od­powiednie światło zespolenia, zapobiegać zagięciom moczowodu i prze­ciekaniu moczu. Zwolennicy stosowania przetoki sądzą, że w okresie po­operacyjnym dochodzi zwykle do upośledzenia drożności wytworzonego połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Za przyczynę tego zaburze­nia uważa się zarówno zmiany anatomiczne w postaci obrzęku uszko­dzonej błony śluzowej jak i czynnościowe, polegające na okresowym zniesieniu aktywności mięśniówki w miejscu przecięcia moczowodu i miedniczki.

W związku z przedstawioną rozbieżnością poglądów na temat postę­powania operacyjnego w przypadkach wodonercza przeprowadziliśmy badania zmierzające do oceny drożności wytworzonego połączenia mied-niczkowo-moozowodowego we wczesnym okresie pooperacyjnym drogą oznaczania ciśnienia panującego w układzie miedniczkowo-kielichowym operowanej nerki.

Badaniami objęto 20 chorych poddanych plastycznej operacji wodo­nercza sposobem Kiissa z wytworzeniem przetoki nerkowej. W pierw­szym dniu okresu pooperacyjnego rurkę tkwiącą w przetoce nerkowej łą­czono przy pomocy trójdzielnej wstawki z wyjałowionym manometrem wodnym. Zerowy punkt skali manometru znajdował się na poziomie miedniczki nerkowej. Co 3 godziny odczytywano poziom słupa moczu w rurce manometru uwzględniając wahania związane z akcją oddechową. Chorzy przebywali podczas badań w pozycji leżącej. W godzinach noc­nych przerywano pomiary i przywracano połączenie przetoki nerkowej z pojemnikiem na mocz. Badania przeprowadzano w ciągu pierwszych 5 dni po zabiegu operacyjnym z wyjątkiem 7 przypadków, w których obserwacje prowadzano przez czas krótszy.

Większość autorów uważa, że prawidłowe ciśnienie w miedniczce ner­kowej waha się w granicach 10?12 cm słupa wody (4, 9, 11, 17, 8). Oce­niając wyniki badań przyjęliśmy jako wartość graniczną 15 cm słupa wody uznając, że występowanie wyższych ciśnień świadczy o upośledzo­nej drożności połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Uzyskane wy­niki zostały zebrane w tabeli I oraz przedstawione graficznie na ryc. 1. Dla większej przejrzystości pominięto na niej wyniki pomiarów u cho­rych, u których nie przekraczały one przyjętej wartości granicznej. Sy­tuacja taka miała miejsce w 10 przypadkach. Oznacza to, że u 50% cho­rych drożność wytworzonego zespolenia moczowodowo-miedniczkowego była w okresie pooperacyjnym prawidłowa i chorzy ci nie wymagali w zasadzie odprowadzania moczu przez przetokę nerkową. Jednakże u 10 chorych stwierdziliśmy występowanie we wczesnym okresie pooperacyj­nym podwyższonego ciśnienia w układzie miedniczkowo-kielichowym przekraczającego okresowo wartości 20 cm. U 5 chorych najwyższe war­tości ciśnienia wynosiły od 25 do 35 cm. Dane te świadczą wyraźnie o upośledzonej drożności wytworzonego zespolenia. U 7 chorych zmuszeni byliśmy okresowo przerwać pomiary z powodu objawów upośledzonej drożności, zespolenia lub krwiomoczu. Należy tu podkreślić, że w godzi­nach nocnych wyłączano urządzenie pomiarowe uniemożliwiając bardziej swobodny odpływ moczu do pojemnika połączonego z przetoką nerkową. , Prowadzenie pomiarów w sposób ciągły prawdopodobnie ujawniłoby w sposób jaskrawy zaburzenia w czynności zespolenia. U większości chorych ciśnienie wewnątrzmiedniczkowe osiągało wartości prawidłowe po 4 dniu przebiegu pooperacyjnego. U 6 chorych, u których nie stwierdzano pod­wyższonego ciśnienia, zakończono pomiary po 3 lub 4 dniach kiedy za­mykano światło rurki w przetoce przed jej wcześniejszym usunięciem (przypadki 4, 5, 9, 12, 14, 16, tabela I).

Przedstawione informacje wydają się przemawiać za celowością wy­twarzania okresowej przetoki nerkowej po operacji plastycznej wodo­nercza. Jesteśmy zwolennikami takiego postępowania. Wprawdzie u częś­ci chorych jest ona zbędna, jednak nie mogąc przewidzieć przebiegu po­operacyjnego wytwarzamy przetokę podczas każdej operacji wodonercza przestrzegając przy tym pewnych zasad postępowania. W pierwszej linii staramy się unikać dodatkowego uszkodzenia miąższu nerkowego oraz zapewnić prawidłową czynność przetoki bezpośrednio' po jej wy­tworzeniu. W tym celu od wielu lat z powodzeniem posługujemy się własną techniką polegającą na wprowadzeniu przez miąższ nerkowy od strony miedniczki cienkiego zgłębnika główkowego służącego do prze­ciągania nitki katgutowej, którą łączymy z drugą nitką zakotwiczoną przy pomocy węzła w świetle stopniowo zwężającej się ku obwodowi rurki z tworzywa sztucznego (16). Przeciąganie na zewnątrz przez cien­ki kanalik wytworzony w miąższu nerkowym stopniowo poszerzającej się rurki powoduje uciśnięcie miąższu i zapobiega krwawieniu oraz pozwa­la ograniczyć do minimum uszkodzenie nerki. Przetoka wytworzona w ten sposób działa od chwili jej wytworzenia ponieważ nigdy nie docho­dzi do krwawienia będącego najczęstszą przyczyną jej niedrożności. U-ważamy, że wciąż jeszcze opisywany w podręcznikach sposób polegają­cy na przebijaniu miąższu nerki kleszczykami, które następnie otwiera się aby w ten sposób wciągnąć od zewnątrz cewnik do światła miednicz­ki nie powinien być stosowany z uwagi na znaczne niebezpieczeństwo krwawienia mogącego powodować zatykanie cewnika skrzepami krwi. Zawsze zwracamy uwagę aby koniec rurki zaopatrzony w dodatkowy boczny otwór znajdował się w świetle kielicha a nie w bezpośrednim sąsiedztwie wytworzonego zespolenia.

Po wtóre przetokę nerkową traktujemy wyłącznie jako klapę bez­pieczeństwa. W przeciwieństwie do większości autorów, którzy utrzymu­ją ją przez okres 2 a nawet 3 tygodni, od 2 dnia po operacji, unosimy za­opatrzony w zastawkę pojemnik połączony z przetoką nerkową powyżej poziomu nerki wymuszając w ten sposób przepływanie moczu przez wy­tworzone zespolenie. Przy prawidłowym przebiegu w 6?7 dniu zacis­kamy drenik przetoki nerkowej na okres 2 dni a następnie usuwamy go z nerki. W wypadkach upośledzonej drożności zespolenia we wczesnym okresie pooperacyjnym, krwiomoczu lub zakażenia obecność przetoki ner­kowej umożliwia nam spokojne opanowanie powikłania. Stosowana w ten sposób przetoka nerkowa nie przedłuża pobytu chorego w szpitalu, nie uszkadza w sposób istotny miąższu nerkowego a połączona w zamk­niętym układzie z nowoczesnym pojemnikiem na mocz nie przyczynia się do zakażenia nerki.

Nie jesteśmy natomiast zwolennikami pozostawiania cewnika szynu­jącego. Sądzimy, że obecność ciała obcego w zakresie wytworzonego ze­spolenia może upośledzić gojenie się zeszytych tkanek. Niebezpieczeń­stwu zrośnięcia się z sobą przeciwległych brzegów zespolenia, czemu ma zapobiegać cewnik szynujący, przeciwdziałamy drogą wczesnego wymu­szania przepływu moczu przez zespolenie. Wykonanie 219 operacji pla­stycznych wodonercza z zastosowaniem okresowej przetoki nerkowej, ]lecz bez cewnika szynującego utwierdziło nas w przekonaniu o słuszności takiego postępowania.

1. Bredin H., Muecke E., Georgsson S., Marshall V.: The surgical correction
2. of congenital ureteropelvic junction obstruction in normally rotated kidney. J.
3. Urol., 1974, 111, 460.
4. Cannon P., Middleton R., Dahl D.: The advantages of
5. routine use of nephrostomy drainage with pyeloplasty. J. Urol., 1977, 118, 554.
6. Culp O., DeWeerd J.: A pelvic flap operation for certain types of ureteropel-
7. vic obstruction: preliminary report. Mayo Clin. Proc, 1951, 26, 483.
8. Dere-
9. wianko J., Czmakow P., Pernikin E., Wardosanidze S.: Wnutritochanocznoje daw-
10. lenie w diagnostikie obstrukcji moczetocznika i ocenkie funkcji poczki. Urol. Ne-
11. froł., 1979, 2, 6.
12. Devine Ch., Devine P., Prizzi R.: Advancing V-flap modifi-
13. cation for the dismembered pyeloplasty. J. Urol., 1970, 104, 810.
14. DeWeerd J.:
15. Renal pelvis and ureteropelvic surgery. Urologie Surgery. I. Glenn, Harper Row,
16. New York, 1975, 90.
17. Hamm C, Weinberg S.: Renal and ureteral surgery wit­
18. hout intubation. J. Urol., 1955, 73, 475.
19. Hinman F.: Dismembered pyeloplasty
20. without urinary diversion. W Scott R: Current controversies in urologie mana-
21. gment. Philadelphia, WB Saunders Co, 1972, 253.
22. Kiil F.: The function of
23. the ureter and renal pelvis. Philadelphia, London: WB. Saunders Co. 1957.
25. Knacht H., Broda M., Biischer H., Leyen U.: Plastic surgery in hydronephrosis. Int.
26. Urol. Nephrol. 1979, 11, 172.
27. Kucers L: Chirurgie hydrenephrosy. Stat. Zdrav. Nakład, Praha, 1960.
28. Lich R., Maurer J., Barnes M.: Pyelectasis. J. Urol. 1956, 75, 12.
29. Rick-
30. wood A., Phadke D.: Pyeloplasty in infants and children with particular reference
31. to the method of drainage post-operatively. Brit. J. Urol., 1978, 50, 217.
33. Smart W.: Overview of plastic reconstruction of the ureteropelvic junction. W.Whitehead E. Currerft operative urology, Harper Row New York, 1975, 194.
34. Smith B., Webb E., Price E.\ Ureteroplastic procedures without diversion. J. Urol., 1960, 83, 116.
35. Stolarczyk J.: Oszczędzający sposób wytworzenia przeto­ki nerkowej Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 267.
36. Swenson O., Marchant D.: Ure-teroplevic obstruction in infant and children: Clinical, radiological and experi-mental studies on eleven patients. J. Urol., 1955, 73, 945.
37. Walzak M., Pa-ąuin A.: Renal pelvic pressure levels in management of nephrostomy. J. Urol. 1961, 85, 697.