english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wśród guzów nowotworowych nerki najczęściej spotykanym jest rak jasnokomórkowy. Stanowi on około 80% guzów nerki. Występuje naj­częściej po 40 roku życia.

Rak nerki ma skłonności do wrastania do żyły nerkowej i próżnej dolnej i drogą krwionośną daje przerzuty do wątroby i płuc. Również często występują przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych (7).

Opisywano przerzuty do drugiej nerki. Jednoczesne pojawienie się raka w obu nerkach zdarza się bardzo rzadko i występuje od 1 do 8% przypadków (2).

Celem pracy jest ocena wyników leczenia operacyjnego chorych ope­rowanych w Klinice Urologicznej w Gdańsku z powodu obustronnego raka nerki. Badania kontrolne polegały ma ocenie ogólnego stanu cho­rych, oraz na ocenie wyników badań kontrolnych: OB, morfologia krwi, jonogram i zdjęcia rtg klatki piersiowej.

MATERIAŁ I METODYKA

Materiał stanowiły historie chorób pacjentów leczonych w Klinice Urologicznej, u których stwierdzono obustronnego raka nerki, jak rów­nież ambulatoryjne Karty Choroby tych chorych leczonych w Przykli-nicznej Poradni Urologicznej po wypisaniu z Kliniki. Porównano wy­niki z okresu przedoperacyjnego z ostatnimi wynikami okresu obserwa­cji.

W Klinice Urologicznej w Gdańsku w roku 1979 było leczonych 3 chorych, u których stwierdzono obustronnego raka nerki.

Chorych tych przedstawiamy poniżej:

Przypadek 1: Chory F. M., lat 58 z zawodu kowal (nr hist. chor. 524/79).

Choroba rozpoczęła się w 1975 r. masywnym krwiomoczem z bólami w pra­wej okolicy lędźwiowej. Wykonana urografia wykazała duże zniekształcenia obu układów kielichowo miedniczkowych sugerując torbielowatość nerek. Wykonana arteriografia wykazała istnienie unaczynienia patologicznego w obydwu nerkach: po prawej stronie, w środkowej części i w górnym biegunie nerki, w lewej nerce natomiast na obwodzie uwidoczniło się ognisko unaczynienia patologicznego wiel­kości kurzego jaja (ryc. 1).

Obraz arteriograficzny przemawiał za obustronnym rakiem nerki. Chory o-trzymał 2X10 mg Nitrogranulogenu w odstępach 5 dniowych. Zlecono powtarza­nie tej kuracji w odstępach 3 miesięcznych.

Kontrolna urografia po 6 miesiącach wykazała zmniejszenie się ognisk nowo­tworowych.

W październiku 1976 kontrolna arteriografia wykazała nieznaczne powiększe­nie się obu ognisk nowotworowych. Chory w dalszym ciągu otrzymywał Nitrogra-nulogen w odstępach 1?3 miesięcznych.

Po roku (październik 1977) kontralna urografia wykazała dalszą progresję zmian. Przez cały okres obserwacji stan chorego był dobry. Kilkakrotnie wystę­powały krótkotrwałe napady krwiomoczu. Utrzymywano kurację Nitrogranuloge-nem.

W listopadzie 1977 r. po napadzie masywnego krwiomoczu dokonano emboli­zacji prawej tętnicy nerkowej (dr Pątlak ? Zakł. Radiologii AMG). W dalszym ciągu stosowano Nitrogranulogen.

W maju 1978 r. w 5 miesięcy po embolizacji prawej tętnicy nerkowej chore­mu usunięto nieczynną nerkę. Nerka była dwukrotnie mniejsza niż normalnie, otoczona pozapalnie zmienioną torebką tłuszczową. W żyle nerkowej tkwił duży czop nowotworowy, który usunięto wraz z nerką. Nie stwierdzono powiększenia okolicznych węzłów chłonnych. Na przekroju nerki w okolicy jej wnęki stwier­dzono obecność guzka wielkości orzecha laskowego z żywą tkanką nowotworową. Bad. hist. pat. nr ? 0-5930: Carcinoma clarocellulare. Tkanka nowotworowa roz­rosła się w całej nerce.

W dalszym ciągu stosowano cytostatyki. Po usunięciu nerki chory został wy­pisany z Kliniki w 14 dobie po operacji, w dobrym stanie ogólnym.

W 3 miesiące po usunięciu nerki chory został ponownie przyjęty do Kliniki z powodu lewostronnej kolki nerkowej i bezmoczu trwającego 3 dni. Stwierdzo­no mechaniczną niedrożność miedniczego odcinka lewego moczowodu spowodowa­nego drobnymi, uwapnionymi strzępami martwiczymi. Dokonano operacyjnego usu­nięcia tych strzępów. Chory zniósł dobrze zabieg operacyjny.

W sierpniu 1979 r. w 4 lata po rozpoznaniu obustronnego nowotworu nerki wykonano kontrolne badania. Nie stwierdzono przerzutów do płuc ani do kości. Stan chorego był bardzo dobry.

W związku z tym chorego zakwalifikowano do operacyjnego odsłonięcia lewej nerki. Podczas zabiegu stwierdzono, że zmiana nowotworowa miała wielkość orze­cha włoskiego, W niedokrwieniu wywołanym uciskiem szypuły nerkowej, trzon­kiem skalpela i palcami Wyłuszczono w całości ognisko patologiczne. Ubytek w miąższu zeszyto pojedynczymi szwami na podkładkach tłuszczowych.

Przebieg pooperacyjny był powikłany długotrwałymi stanami podgorączko­wymi, które spowodowały przedłużenie pobytu chorego w Klinice. Chorego wy­pisano ze Szpitala do dalszej obserwacji ambulatoryjnej w 27 dobie pooperacyj­nej z raną zagojoną przez rychłozrost.

Badania kontrolne przeprowadzone po upływie 10 miesięcy od ostatniej ope­racji, a 5 lat po rozpoznaniu nowotworu w obydwu nerkach. Stan chorego był dobry. Morfologia krwi w normie. OB 16/38. Mocznik i kreatynina w normie. Zdjęcie rtg klatki piersiowej nie wykazało obecności przerzutów w płucach.

Przypadek 2: Chory J. S., lat 38 (nr hist. chor. 510/79) został przyjęty do Kliniki w sierpniu 1979 r. z powodu osłabienia, utraty łaknienia i stanów pod­gorączkowych. Dolegliwości te trwały od 2 lat.

W 1973 r. a więc 6 lat wcześniej chory miał usuniętą prawą nerkę z powodu, raka jasnokomórkowego. W czasie kontrolnych badań stwierdzono podwyższone OB: 70/120, oraz białkomocz.

Przy przyjęciu stan chorego był dobry. Badaniem przedmiotowym nie stwier­dzono wyraźnych odchyleń od stanu prawidłowego. Arteriografia jedynej, lewej nerki, wykazała obecność ogniska nowotworowego o średnicy 3,5 cm. w obrębie dolnej połowy nerki.

W sierpniu 1979 dokonano operacyjnego odsłonięcia tej nerki. W jej dolnej części stwierdzono obecność gniazda ognisk nowotworowych wielkości grochu do śliwki. W ciągu 10 minut niedokrwienia dokonano resekcji dolno-bocznej części nerki wraz ze zmianą nowotworową. Klinowy ubytek miąższu nerkowego na pod­kładkach tłuszczowych.

Po niepowikłanym przebiegu chory został wypisany z Kliniki w 9 dniu po operacji do dalszego leczenia i obserwacji ambulatoryjnej.

Bad. hist. pat. nr 279708 ? Carcinoma clarocellulare renis.

Podczas badań kontrolnych, kilka miesięcy po operacji chory skarżył się na narastanie OB i stany podgorączkowe, a 10 miesięcy po operacji otrzymaliśmy wiadomość o śmierci chorego.

Przypadek 3: Chora D. G. lat 49 nr hist. chor. 407/79 została przyjęta do Kliniki w czerwcu 1979 r. z powodu przebytego krwiomoczu. Po raz pierwszy krwiomocz wystąpił przed rokiem. Od 13 lat chora wydalała drobne złogi z obu nerek. Od 5 lat była leczona z powodu cukrzycy.

Przy przyjęciu chorej badaniem przedmiotowym nie stwierdzono wyraźnych nieprawidłowości. Morfologia krwi, poziom mocznika i kreatyniny oraz rtg klat­ki piersiowej nie wykazywały również odchyleń od normy.

Na podstawie urografii i arteriografii rozpoznano obustronnego raka nerki.

W dolnym biegunie prawej nerki ? guz o średnicy 10 cm i w górnym bie­gunie lewej nerki ? stwierdzono guz średnicy 8 cm. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.

W pierwszym etapie odsłonięto lewą nerkę. W górnym biegunie stwierdzono guz nowotworowy wielkości mandarynki, nad nim zaś dwa mniejsze guzki wiel­kości orzecha włoskiego. Wycięto zmianę nowotworową. Ranę nerki zaopatrzono przy pomocy płatka mięśnia. Nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych w okolicy wnęki nerki. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Bad. hist. pat. nr 295909 ? Carcinoma clarocellulare renis.

W 2 tygodnie po pierwszym zabiegu, po zagojeniu rany, odsłonięto opera­cyjnie prawą nerkę. Usunięto guz wychodzący z dolnego bieguna nerki przez re­sekcję bieguna. Podkłuto krwawiące naczynia i zeszyto otwarty dolny kielich. Usunięty guz miał średnicę 7 cm.

Bad. hist. pat. nr 296658 ? Carcinoma clarocellulare renis.

Przebieg pooperacyjny był powikłany wyciekaniem moczu przez ranę.

W 25 dniu po drugim zabiegu chora została wypisana do dalszej obserwacji ambulatoryjnej, w dobrym stanie ogólnym, z zagojonymi ranami.

Badania kontrolnego dokonano po upływie 9 miesięcy. Stan chorej był bardzo dobry. Rany zagojone.

Poziom rnocznika, kreatyniny i potasu w surowicy krwi był prawidłowy. OB ? 33/66. Zdjęcie rtg klatki piersiowej nie wykazało obecności przerzutów.

DYSKUSJA

Obustronny rak nerki należy do rzadkości i występuje w 1?8% gu­zów nerki (2). W Klinice Urologicznej w Gdańsku w okresie od 1972 do 1979 r. leczono około 150 chorych z powodu raka nerki, w tym 3 z rakiem obustronnym. Chorzy z obustronnym rakiem nerki stanowią więc 2%.

Rozpoznanie guza nerki opiera się zwykle na urografii i arteriografii. Początkowo rozpoznanie raka nerki opierano tylko na urografii, lecz to badanie nie zawsze dawało jednoznaczną odpowiedź czy istniejąca zmia­na w nerce jest nowotworem (5).

Leczenie nowotworów nerki polega ,na usunięciu nerki, ewentualnie z powiększonymi węzłami chłonnymi (6). Jest to możliwe w jednostron­nym raku, w wypadku, gdy druga nerka jest zdrowa. U chorych z obu­stronnym rakiem usunięcie tylko jednej nerki nie daje możliwości wy­leczenia.

U pierwszego z opisywanych przez nas chorych po rozpoznaniu obu­stronnego raka nerki zastosowano Nitrogranulogen z dobrym wynikiem. W czasie obserwacji zmiany w nerkach nie postępowały. Choremu usu­nięto prawą nerkę po uprzedniej embolizacji tętnicy nerkowej, a na­stępnie wobec braku przerzutów do płuc w okresie 4-letniej obserwacji zdecydowano się na wycięcie części drugiej nerki. 5-letni okres przeży­cia oraz brak przerzutów do płuc świadczy o właściwym postępowaniu.

W drugim przedstawionym przez nas przypadku przerzut raka do drugiej nerki wystąpił w 6 lat po usunięciu ogniska pierwotnego. W do­stępnej nam literaturze spotykaliśmy opis przypadku, w którym prze­rzut do drugiej nerki wystąpił po 34 latach obserwacji. Po usunięciu ner­ki z przerzutem, chorej przeszczepiono nerkę ze zwłok (3).

W trzecim przypadku u chorej z obustronnym rakiem nerki udało się wykonać częściową obustronną resekcję nerek, a stan chorej po 10 miesiącach obserwacji jest dobry.

Koln i wsp. opisali 63-letnią chorą, u której dokonano obustronnej częściowej resekcji nerki z powodu raka i w ciągu 27 miesięcy obserwa­cji nie stwierdzono przerzutów (5).

Opisywane przez innych autorów przypadki obustronnego raka nerki były leczone obustronnym usunięciem nerek, przewlekłymi dializami, a następnie przeszczepieniem nerek od członka rodziny, lub zwłok (3, 4). Wydaje się obecnie, że w leczeniu obustronnego raka nerek należy rozwa­żyć przede wszystkim możliwość utrzymania przynajmniej części jednej z nerek, a więc resekcję częściową lub usunięcie jednej nerki i wycięcie części drugiej. W wypadku konieczności usunięcia obu nerek chory po­winien być kwalifikowany do przewlekłych dializ pozaustrojowych. Prze­szczepienia nerki można dokonać dopiero po upływie 5 lat, kiedy ist­nieje prawie pewność wyleczenia chorego z procesu nowotworowego. Wcześniejsze przeszczepienie nerki i leczenie immunosupresyjne może przyspieszyć rozwój nowotworu (1).

1. Borkowski A.: Sprawozdanie z ?Dni Urologicznych" Hospital Cochin w Pa­ryżu 9. IV. ?11. IV. 1977 Urol. Pol., 1973, 3,176.
2. Calne R. Y.: Treatment of bilateral hypernephromas by nephrectomy, excision of tumour and autotransplantation. Lan­cet II 75, 1164, 1973.
3. Jochimsen P. R., Braunstein P. M. and Najaran I. S.: Renal allotransplantation for bilateral renal tumors. JAMA, 219, 1721, 1968.
4. Kólln C. P., Boldus R. A., Kelley Brandon D. N. and Flocks: Bilateral partial
5. nephrectomy for bilateral cell carcinoma. A case report. J. Urol., 105, 45, 1971.
6. Stroup R. F., Shearerer J. K., Traurig A. S. Z. and Lyttom B.: Bilateral adeno-
7. -carcinoma of kidney treated by nephrectomy: A case report and review of the
8. literaturę. J. Urol., 111, 272, 1974.
9. Pióro J., Ziarek S., Szlachta E., Kowalski T.:
10. Pierwotny obustronny nowotwór w nerkach torbielowatych. Wiad. Lek., 1967, 20,
11. 709.
12. Zieliński J.: ? Onkologia urologiczna. PZWL ? Warszawa 1977.