Wrodzony brak jądra w mosznie jest częstym zaburzeniem rozwojowym u chłopców (1, 2, 5, 12). Dotychczas ciągle jeszcze stosowane są różne kryteria postępowania: wyczekujące, leczenie hormonalne, różny wiek, w którym sprowadza się operacyjnie jądro do moszny oraz wybór sposobu operacyjnego.
W ciągu ostatnich 15 lat ogłoszono wiele prac opartych na wynikach histopatologicznych i hormonalnych. Zdają się one wskazywać, że celowe jest wcześniejsze, jeszcze przed ukończeniem drugiego roku życia, operacyjne sprowadzenie jąder do moszny. Przemawiają za tym obserwowane zmiany zwyrodniające w jądrze, stwierdzane już od drugiego roku życia (1, 3, 4, 7, 8, 12).
Z wielu opisanych i stosowanych sposobów operacyjnych sprowadzania niezstąpionych jąder do moszny, wszystkie są w istocie oparte na uwolnieniu jądra, wydłużeniu powrózka nasiennego, sprowadzeniu i umocowaniu jądra w mosznie.
Celowość jeszcze szeroko stosowanego leczenia hormonami jest przez wielu lekarzy kwestionowana, szczególnie w przypadku przeszkód anatomicznych, a także dużego ryzyka licznych działań ubocznych.
MATERIAŁ I METODYKA BADAŃ
W latach 1966?1978 w Klinice Chirurgii Dziecięcej CKP WAM w Warszawie operowano 515 chłopców z powodu niezstąpionych jąder, w tym 464 (90,1%) jednostronnie i 51 (9,9%) obustronnie.
W grupie wiekowej do lat 4 operowano 99 chłopców (17,4%); w grupie od 4 do 10 lat ? 384 chłopców (68%); najmniej liczna grupa to chłopcy w wieku od 10 do 15 lat. W tej grupie wykonano 83 operacje (14,6%).
Średnio co drugie sprowadzenie jądra do moszny było połączone z usunięciem towarzyszącej przepukliny pachwinowej.
Dzieci, u których współistniała przepuklina pachwinowa, były operowane we wcześniejszym wieku uważano przepuklinę jako dodatkowe wskazanie do wcześniejszego zabiegu).
W grupie wiekowej do 4 lat stwierdzono 59,6% przypadków ze współistniejącą przepukliną pachwinową, natomiast w grupie od 10 do 15 lat tylko 42,2% przypadków.
W grupie wiekowej od 4 do 10 lat przepuklina pachwinowa występowała w 56,3%.
Najczęściej znajdowano jądro w kanale pachwinowym (50,5%), na drugim miejscu ? pod względem liczebności przypadków ? w okolicy ujścia zewnętrznego kanału pachwinowego (35,3%), znacznie rzadziej w okolicy ujścia wewnętrznego (2,4%), najrzadziej w jamie brzusznej 1,4%). Jądra zbłąkane stwierdzono w 5,7% przypadków.
W 4,8% przypadków znaleziono jądra zanikłe, niedorozwinięte lub stwierdzono zupełny brak jądra, przy czym stanowiło to 14,8% przypadków w grupie wiekowej do lat 5, 66,7% w grupie chłopców od 4 do 10 lat i 18,5% w najstarszej grupie wiekowej.
Operowano trzema sposobami: sposobem Ombredanne'a (52,6%), sposobem Schoemackera-Petryvalsky'ego (32,8%) i modyfikacją sposobu Keetleya-Toreka (14,6%).
Wszystkie sposoby operacyjnego sprowadzenia jądra do moszny polegają na jego uwolnieniu, wydłużeniu powrózka nasiennego i umocowaniu jądra w mosznie. Odmienne, w zależności od wyboru sposobu operacji, jest umocowanie jądra w mosznie.
Najstarszym z przytoczonych wyżej 3 sposobów umocowania jądra w mosznie, jest modyfikacja zabiegu opisywanego przez Keetleya i Te-reka. Polega on na ustaleniu jądra w mosznie poprzez czasowe umocowanie go za pomocą nici lub gumki do uda.
W przypadku operacji sposobem Ombredann'ea, po wydłużeniu powrózka, jądro jest przeprowadzane na drugą stronę przegrody, otwór w niej zostaje zwężony; po zabiegu oba jądra znajdują się w mosznie po jednej stronie przegrody.
W ostatnich latach najczęściej operuje się sposobem Schoemackera--Petryvalsky'ego. Jądro jest umieszczane w loży między błoną kurczliwą i skórą moszny, po skronie niezstąpionego jądra.
Przeprowadzono badania kontrolne w okresie od 3 do 12 lat po leczeniu operacyjnym z powodu niezstąpionych jąder.
Zgłosiło się 218 chłopców, co stanowi 42,3% wszystkich operowanych. Z grupy 51 operowanych chłopców z powodu wnętrostwa obustronnego zgłosiło się do badania kontrolnego 47 osób (93%).
Być może część chłopców operowanych z powodu jednostronnego nie-zstąpienia jądra oceniając wynik kosmetyczny jako dobry, rezygnowała z dalszych badań.
Podczas badania kontrolnego oceniano sprowadzone operacyjnie jądra wg następujących kryteriów: wielkości, konsystencji i umiejscowienia jądra.
Wynik operacji oceniano jako dobry, gdy jądro znajdowało się na dnie moszny, było prawidłowej wielkości i konsystencji zbliżonej do jądra po drugiej stronie.
Za wynik zadawalający uznano jądro, które leżało w połowie wysokości moszny lub było podciągnięte w stronę podstawy moszny, posiadało mniejszą lub większą spoistość od jądra po stronie zdrowej i mniejsze rozmiary niż jądro zdrowe.
O złym wyniku operacji świadczyło jądro leżące u samej podstawy moszny, nieruchome, zanikłe lub wciągnięte do kanału pachwinowego.
Gdy wyłączyć z grupy kontrolowanych chłopców przypadki z wynikiem złym, pozostałe można określić jako pozytywne (wyniki dobre operacji + wyniki zadawalające).
Przy przyjęciu takich kryteriów oceny, w 3 grupach wiekowych była zdecydowana większość (92,7%, 95,8%, 100°/o), wyników pozytywnych operacji.
WYNIKI BADAŃ I OMÓWIENIE
W zależności od jednego z trzech rodzajów zabiegów stosowanych w naszej Klinice w przypadku niezstąpionych jąder, przeanalizowano odległe wyniki operacji, z podziałem na 3 grupy wiekowe.
Najlepsze wyniki odległe uzyskano u chłopców operowanych spp-sobem Schoemackera-Petryvalsky'ego. Zgodne jest to z wynikami uzyskanymi przez innych autorów (6, 7, 9, 10).
Najmniej dobrych wyników uzyskano operując modyfikacją sposobu Keetleya: w grupie wiekowej do 4 lat (42,8%), nieco więcej w grupie od 4 do 10 lat (66,7%).
Na 265 operacji dobry wynik operacji uzyskano w 201 przypadkach (75,8%). Zadowalające i złe wyniki odległe obserwowano w 24,2% przypadków.
Przeanalizowano przyczyny zadowalających i złych wyników operacji uzyskanych w poszczególnych grupach wiekowych, także w zależności od sposobu operacji.
Najczęstszą przyczyną złych wyników było, stwierdzane już w czasie zabiegu, małe zanikające jądro.
Drugim czynnikiem wpływającym na wynik odległy był prawdopodobnie wybór sposobu operacji. Najwięcej złych wyników uzyskano we wszystkich grupach wiekowych operowanych sposobem Ombredanne'a (od 55% do 75%). Odsetki złych wyników w przypadku wykonania operacji sposobem Schoemackera i modyfikacją sposobu Keetleya nie przekraczają 22?33%.
Jeżeli w czasie operacji jądro było prawidłowe i sprowadzono jądro sposobem Ombredanne'a, to obserwowano w tej grupie najwięcej jąder, które uległy zanikowi.
Zauważono, że w przypadku ustalenia jądra sposobem Ombredanne'a jądro zdrowe czasami spychane jest ku górze do podstawy moszny, często jest mniejsze od jądra sprowadzonego do moszny operacyjnie. Na 141 operowanych chłopców zjawisko to stwierdzono w 28 przypadkach (19,8%).
Zaobserwowane zjawisko może być spowodowane uciskiem jądra sprowadzonego do moszny na jądro zdrowe. Szczególnie sprzyja temu sytuacja, kiedy sprowadzane jądro jest prawidłowo rozwinięte, znajduje się na krótkim powrózku lub moszna jest małych rozmiarów.
W grupach wiekowych 0?4 i 4?10 omówione wyżej zjawisko występowało do 22,2% przypadków (tab. III).
Umiejscowienie jądra w przypadku wnętrostwa obustronnego było podobne jak we wnętrostwie jednostronnym. W 92,4% przypadków znajdowano jądro w okolicy pierścienia powierzchownego lub w kanale pachwinowym; sprzyjało to uzyskaniu dobrych wyników operacyjnych.
W 2,1% przypadków stwierdzono śródoperacyjnie niedorozwój lub zanik jądra, czyli dwa razy rzadziej niż w przypadku wnętrostwa jedniostronnego (4,8%). Należy jednak zwrócić uwagę na wiek dziecka, w którym było operowane.
Chłopcy z wnętrostwem obustronnym byli operowani wcześniej i częściej przed ukończeniem 10 roku życia (90,4%), niż chłopcy z wnętrostwem jednostronnym; ci byli operowani w grupie wiekowej od 0 do 10 lat w 85,3% przypadków. Możliwe, że fakt ten wpłynął na mniejszą liczbę zanikłych lub niedorozwiniętych jąder w przypadku wnętrostwa obustronnego.
Jeśli rozważymy odsetek dobrych wyników odległych, to na podstawie badania kontrolnego musimy stwierdzić, że więcej (75,8%), dobrych wyników uzyskano po operacji z powodu wnętrostwa jednostronnego, niż w przypadku wnętrostwa obustronnego (67,1%). Przyczyną jest zapewne mniejsza wartość jądra w przypadku wnętrostwa obustronnego, wiążąca się niekiedy z zaburzeniami hormonalnymi.
Zauważono, że jądra wędrujące czasami gorzej rozwijają się niż jądra niezstąpione, sprowadzone operacyjnie do moszny. Najlepiej można zaobserwować tę różnicę u chłopców, którzy mieli jądro sprowadzane operacyjnie do moszny, a drugie ? jądro wędrujące. W sumie obserwowano 5 takich przypadków (większość chłopców z jądrami wędrującymi nie jest leczona i nie kontrolowana . Kontrola tej grupy chłopców wykazała, że jądra niezstąpione sprowadzane operacyjnie do moszny były większe i lepiej rozwinięte od nie operowanych, niegdyś wędrujących jąder.
Na podstawie tych obserwacji można wyciągnąć wniosek, że jądra wędrujące powinny być także ustalane operacyjnie w mosznie.