Dwa przypadki nefrektomii radykalnej prawostronnej z usunięciem czopów nowotworowych ze światła żyły głównej dolnej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

Pierwszą operację usunięcia czopa nowotworowego z żyły głównej dolnej wykonał Berg w 1913 r. Rehn w 1918 r. u 4 chorych usunął ner-kę nowotworową po stronie prawej, zresekował odcinek żyły głównej dolnej wraz z czopem, a lewą żyłę nerkową połączył z żyłą główną dol­ną powyżej żyły nadnerczowej. Clark w 1961 r. wykonał prawostronną nefrektomię radykalną, częściową resekcję żyły głównej dolnej wraz z czopem a także dystalnie podwiązał żyłę nerkową lewą. W 1971 r. Ar-dekani usunął czop nowotworowy z prawego przedsionka serca.

W piśmiennictwie zagranicznym, a także coraz częściej w polskim (3, 5, 6) pojawiają się doniesienia o radykalnym leczeniu chirurgicznym nowotworu nerek połączonym z usunięciem czopów nowotworowych z żyły głównej dolnej.

Pragniemy przedstawić 2 własne przypadki tego typu operacji.

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1. Chora K. H. lat 52 (nr hist. chor. 4244/205/78) przeniesiona z Oddziału Chirurgii Ortopedyczno-Urazowej, gdzie przebywała z powodu trud­ności w chodzeniu spowodowanych destrukcją trzonu kości biodrowej lewej podej­rzanej o nowotworową' zmianę przerzutową. W poszukiwaniu ogniska pierwotnego wykonano urografię, która wykazała guz w środkowej części nerki prawej. Krwio­moczu nie miała. Przed 5 laty wydaliła złóg z nerki prawej. Chora w stanie ogól­nym dobrym. Palpacyjnie stwierdzono prawą nerkę powiększoną, twardą, gładką ruchomą, niebolesną. Badania laboratoryjne poza zakażeniem układu moczowego pałeczką okrężnicy bez odchyleń od stanu prawidłowego. Badaniem rtg nie stwier­dzono przerzutów do płuc.

Ze względu na awarię aparatury nie wykonano arteriografii i kawografii 17. IV. 1978 r. chorą operowano. Z cięcia piersiowo-brzusznego z usunięciem XI żebra po stronie prawej dotarto do nerki stwierdzając stwardnienia i zmiany guzowate w środkowej i dolnej części nerki. Nerkę wraz z torebką tłuszczową i nadnerczem Wypreparowano, powiązano wyizolowaną tętnicę nerkową. Obmacy­waniem stwierdzono czop nowotworowy wypełniający w całości żyłę nerkowa oraz częściowo światło żyły głównej dolnej. Guz nerki nie przerastał torebki, ani nie dawał przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Po założeniu stycznie klemu Satyńskiego na żyłę główną dolną odcięto żyłę i tętnicę nerkową a na­stępnie z naciętej podłużnie żyły głównej dolnej wydobyto czop nowotworowy długości ok, 4 cm. częściowo zrośnięty ze ścianą żyły. Żyłę zeszyto szwem ciągłym naczyniowym uszczelniając dodatkowo linię szwu polskim klejem chirurgicznym. Następnie usunięto układ chłonny z okolicy dużych naczyń od rozwidlenia aorty do przepony. Ranę zaopatrzono typowo.

Bad. hist. pat. guza i czopa nowotworowego: Carcinoma clarocellulare (Zak­ład Diagnostyki patomorfologicznej CMKP; kier. prof. dr med. M. Kobuszewska--Faryna). Leczenie operacyjne uzupełniono naświetlaniami rtg kości biodrowej le­wej oraz leczeniem farmakologicznym: Provera, Hydroxycarbamid. Po 2 latach od operacji chora w stanie ogólnym dobrym. Przerzut do kości uwapnił się, chora chodzi bez trudu. Nie stwierdzono przerzutów w klatce piersiowej.

Przypadek 2. Chory K. F. lat 76 (nr hist. chor. 14464/599/78) przyjęty z powodu bezbólowego krwiomoczu trwającego od 10 miesięcy. Nie leczył się u uro­loga. Przedmiotowo stwierdza się guz w prawej okolicy lędźwiowej. Urografia wy­kazała brak wydzielania moczu cieniującego przez nerkę prawą. Przeglądowa ar­teriografia wykazała w środkowej części nerki prawej liczne naczynia patologicz­ne oraz przetoki tętniczo-żylne. Embolizacji nie udało się wykonać z powodu trud­ności z wprowadzeniem cewnika do tętnicy nerkowej. Rtg kl. piersiowej: owalny przerzut w środkowym polu płuca prawego.

13. XII. 1978 r. chorego operowano. Z cięcia piersiowo-brzusznego z usunię­ciem XI żebra po stronie prawej dotarto do nerki wielkości, głowy noworodka z porozszerzanymi naczyniami żylnymi na jej powierzchni. Guz nacieka przeponę i otrzewną w okolicy wątroby i przedniej ściany brzucha. Nerkę uwolniono wraz z torebką tłuszczową i nadnerczem. Wyizolowaną tętnicę i żyłę nerkową podwią­zano i odcięto. Podczas usuwania układu chłonnego w świetle żyły głównej dolnej stwierdzono tuż powyżej odejścia żyły nerkowej duży czop nowotworowy, którego wypustka sięga powyżej przepony. Po zaciśnięciu od góry zaciskiem gumowym a od dołu klemem Satyńskiego nacięto żyłę główną dolną i przy pomocy cewnika Fogartyego usunięto czop dł. ok. 5 cm. Żyłę zeszyto szwem ciągłym naczyniowym wzmacniając linię szwu polskim klejem chirurgicznym. Ranę zaopatrzono typowo. Nerka na przekroju: guz wypełnia całą torebkę tłuszczową.

Bad. hist. pat. guza i czopa: Carcinoma clarocellulare. Nie znaleziono prze­rzutów w nadnerczu ani w okolicznych węzłach chłonnych, natomiast w tkance tłuszczowej okołonerkowej były ogniska Ca clarocellulare. Po 13 miesiącach od operacji chory żyje, ale w obrazie rtg wystąpiły nowe przerzuty do płuc.

OMÓWIENIE

Wrastanie nowotworu nerki do światła żyły głównej dolnej obser­wuje się wg różnych autorów w 5?10% (2, 3, 5). Wl pierwszym etapie dotyczy rozgałęzień wewnątrznerkowych żyły nerkowej, następnie jej pnia, a wreszcie światła żyły głównej dolnej. Inwazja naczyniowa nie wskazuje na szczególnie złośliwy charakter komórek nowotworowych, natomiast świadczy o znacznym zaawansowaniu choroby.

W 70% rozrostu guza odbywa się przez prawą żyłę nerkową (3). Większość autorów podkreśla konieczność dokładnej diagnostyki przed operacją, jako, że w ok. 14'% przypadków wypustka nowotworowa sięga aż do prawego przedsionka, co często wymaga udziału w operacji kar­diochirurga oraz użycia krążenia pozaustrojowego. Poza arteriografią, ko­nieczną w każdym przypadku, proponuje się wykonanie rutynowo ka-wografii dolnej, która umożliwia wykrycie nawet ograniczonego wra­stania mas nowotworowych do światła żyły. W celu dokładnego okre­ślenia górnej granicy wypustki nowotworowej zaleca się wykonanie ka-wografii górnej przy pomocy cewnika wprowadzonego przez żyłę pod­obojczykową do żyły głównej górnej. Clayman i wsp. uważają, że ka­wografia wykonana jednocześnie z arteriografią nie zwiększa ryzyka ba­dania.

W chwili obecnej najczęściej stosowane jest cięcie piersiowo-brzusz-ne z usunięciem XI żebra. Coraz więcej autorów stosuje dostęp przez-otrzewnowy sposobem Stewarta (5), w którym linia cięcia przebiega rów­nolegle i 1?-2 palce poniżej łuku żebrowego od linii pachowej przedniej do linii pośrodkowej ciała lub cięcie w linii środkowej ciała, które zapewnia dobrą eksplorację przerzutów, umożliwia wykonanie sterno-tomii i zastosowanie krążenia pozaustrojowego w przypadku czopa wra­stającego do prawego przedsionka serca (2). W obu naszych przypad­kach czopy nowotworowe luźno wrastały do światła żyły głównej dol­nej i udało się je usunąć bez trudu.

1. Baum N.: Renal vein thrimbosis, J. Urol., 1978, 119, 443.
2. Clayman R. V., Gonzales R., Fraley E.: Renal cell cancer invading the inferior vena ceva: clini­cal review and anatomical approach, J. Urol., 1980, 123, 157.
3. Musierowicz A., Matejczuk A., Chilimoniuk M.: Przypadek usunięcia nowotworu prawej nerki z częścią ściany żyły głównej dolnej oraz czopem nowotworowym wrastającym do jej światła. Urol. Pol., 1978, 4, 331.
4. Schefft P.: Surgery for renal cell carci­noma extending into the inferior vena cava, J. Urol., 1978, 120, 28.
5. Stolar­czyk J.: Leczenie nowotworów nerki wrastających do żyły głównej dolnej. Urol. Pol., 1980, 33, 2.
6. Zalewski J., Podsiadły P.: Podwiązanie żyły głównej dolnej powyżej ujścia żyły nerkowych w przebiegu wycięcia złośliwego guza wątroby, Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 955.