Pierwszy opis guza nerki podkowiastej przedstawił w 1895 r. Blac-kard i Mellinger. Zebrali oni z piśmiennictwa światowego 72 przypadki guza nerki podkowiastej za lata 1895?1965 (3). Buntley przedstawił następnych 38 przypadków za okres 1966?1975 (4). W 1976 Seeliger opisał 1 przypadek raka miedniczki nerki podkowiastej (7). Giuliani i Carmig-nami w 1977 przedstawili 1 przypadek gruczolakoraka (5), natomiast Treugutt i Schulze 2 przypadki gruczolakoraka.
W piśmiennictwie polskim spotkaliśmy 3 przypadki guza nerki podkowiastej. Alwasiak w 1971 r. opisał raka nerki podkowiastej rozpoznanego podczas sekcji chorej, która zmarła wskutek zatorów naczyń mózgowych i tętnicy płucnej (2). Szczerbo-Trojanowska przedstawiła w 1972 r. chorego, u którego rozpoznano guza nerki podkowiastej na podstawie urografii i arteriografii nerkowej, którego operowano (8). Kolejny trzeci przypadek guza nerki podkowiastej przedstawił w 1978 r. Adamkiewicz (1). We wszystkich trzech przypadkach wynik histopatologiczny: carcinoma clarocellulare (adenocarcinoma). Lucke i Schlamberger analizując 1600 guzów złośliwych nerek stwierdzili u 83,4% ? adenocarcinoma, 7,7% rak miedniczki nerkowej, w 5,6% guz Wilmsa, natomiast w 3,3% Sarcoma (3). Guz Wilmsa (nephroblastoma) jest najczęstszym guzem nerki u dzieci (około 90%) (6).
Buntley analizując 111 przypadków guzów nerki podkowiastej stwierdził w 49,5%, adenocarcinoma, 19,8% raka miedniczki nerki, guz Wilmsa w 22,5%, natomiast mięsaka w 5,4% (4).
Zwraca uwagę znaczny procent raków miedniczki nerkowej nerki podkowiastej (19,8%) w porównaniu z występowaniem tego nowotworu w normalnej nerce (7,7%) (tabela I). Wielu badaczy wiąże to z faktem, że zastój moczu ? a tym samym infekcja i kamica występująca w nerce podkowiastej ? usposabia często do metaplazji nabłonka przejściowego w kierunku nowotworowym.
Mellinger ustalił średni wiek w gruczolakoraku nerki podkowiastej na 51 lat, natomiast raka miedniczki nerkowej na 53 lata (3). Jednakże Parrier w 1936 r. opisał raka miedniczki nerkowej u 4 letniej dziewczynki. Wszystkie przypadki guza Wilmsa występowały u dzieci do 6 r. ż. Ponadto ustalono, że gruczolakorak i rak miedniczki nerkowej 3 razy częściej występuje u mężczyzn.
Z uwagi na rzadkie występowanie raka nerki podkowiastej pozwalamy sobie przedstawić nasz przypadek.
OPIS PRZYPADKU
Chory P. H., lat 47 (nr hist. chor. 2114/79), przebywał w oddziale urologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Katowicach od 21. 08. do 12. 09. 1979. Od lutego 1979 r. skarżył się na okresowe bóle lewej okolicy lędźwiowej. złe samopoczucie, brak apetytu, spadek wagi ok. 5 kg. Zwraca uwagę fakt nie występowania krwiomoczu makro- i mikroskopowego. W czerwcu i lipcu przebywał w oddziale wewnętrznym i tam na podstawie urografii rozpoznano nerkę podkowiastą. Następnie chory był leczony w jednej z Klinik Chorób Wewnętrznych w dniach 30. 07. ? 21. 08. 1979 r. Ponownie wykonano urografię, a następnie arteriografię nerkową. Opis urografii: układ kielichowo-miedniczkowy lewej nerki wyraźnie przesunięty i uciśnięty najprawdopodobniej przez zmianę neoplazma-tyczną. Opis lewostronnej arteriografii nerkowej . oraz celiako i mezenterikografii (dr St. Skrzelewski) ? ryc. 1: Anomalia rozwojowa pod postacią nerki podkowiastej. W obrębie lewej nerki hyperwaskularyzowana zmiana o cechach infiltracji odpowiadająca zmianie neoplazmatycznej.
W celiakografii radiologicznej objawy niep6zwalające na wykluczenie ognisk przerzutowych w obrębie trzustki oraz miąższu wątroby. Rtg klatki piersiowej: pola płucne i cień środkowy w normie. Po konsultacji urologicznej celem wykonania zabiegu operacyjnego chorego skierowano do naszego oddziału. W chwili przyjęcia badaniem fizykalnym u chorego stwierdzono: powłoki blade, mierny stan odżywienia, w lewym podżebrzu wyczuwalny guz wielkości dwóch pięści o powierzchni nierównej (ruchomy). W badaniach dodatkowych stwierdzono miernego stopnia anemię. Poza tym badania dodatkowe nie wykazywały wyraźnych odchyleń od normy.
24. 08. 1979 r. wykonano zabieg operacyjny (prof. dr hab. A. Szkodny). Z cięcia lędźwiowego po stronie lewej odsłonięto nerkę. Stwierdzono w nerce podkowiastej guz wielkości głowy dziecka. Wypreparowano nerkę lewą i szypułę nerkową na którą założono klemy. Odcięto nerkę od szypuły, a następnie podwiązano szypułę nerkową. Przesmyk nerki gruby (szerokości ok. 5 cm) przecięto sposobem Szkodnego (9), dren, szwy warstwowe powłok.
Wynik histopatologiczny nr 669752 (wykonano badanie w Zakł. Histop. Inst. Pat. Śl. AM kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Luciak) carcinoma clarocellulare. W 4 dobie po zabiegu wystąpiły objawy zapalenia płuca prawego. Zdjęcia klatki piersiowej: jednolite zacienienie w obrębie płata dolnego i częściowo środkowego płuca prawego. Po konsultacji pulmonologicznej w 19 dniu od zabiegu chorego przekazano do leczenia w oddziale chorób płucnych.
Po ustąpieniu zmian zapalnych, chorego ponownie przyjęto do naszego oddziału z powodu zatrzymania moczu. Wyraźnej przeszkody podpęcherzowej nie stwierdzono, chory oddał samistnie mocz.
Po konsultacji onkologicznej w Instytucie Onkologii w Gliwicach zalecono naświetlania Co 90. Chorego przekazano do dalszego leczenia w oddziale onkologicznym w Opolu.
OMÓWIENIE
Rzadkość występowania nowotworów w nerce podkowiastej i przyżyciowe jego rozpoznanie oraz operacyjne leczenie skłoniło nas do przedstawienia powyższego przypadku.
Jak wiadomo, układ kielichowo-miedniczkowy w nerce podkowiastej jest nietypowy i trudno jest nawet doświadczonemu urologowi ustalić prawidłowe rozpoznanie. O ile istnieje najmniejsze podejrzenie w kierunku guza nowotworowego lub w wywiadzie chory miał krwiomocz z przyczyn nie ustalonych, tym chorym winniśmy zawsze wykonać arteriografię nerkową, która najczęściej ustala prawidłowe rozpoznanie.
Im wcześniej zostanie ustalone rozpoznanie, tym wynik pooperacyjny będzie korzystniejszy.