Uszkodzenie nerek w materiale kliniki urologii AM w Krakowie
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

Uszkodzenia nerek szczególnie wybór sposobu leczenia mimo wielu opracowań jest nadal sprawą kontrowersyjną (1, 2, 3, 8, 11, 12, 13, 14).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1969?1979 leczono w Klinice 65 chorych z uszkodzeniem nerki, co stanowi 0,52% ogółu leczonych. Wśród tych chorych było 60 mężczyzn i 5 kobiet. Przyjęto trójstopniową klasyfikację uszkodzeń zgodnie z kryteriami wysuwanymi przez większość autorów (9, 10). Do uszkodzeń lekkich (I°) zaliczono uszkodzenia miąższu nerkowego z za­chowaniem ciągłości naczyń segmentowych oraz międzypłatowych i bez naruszenia ciągłości układu kielichowo-miedniczkowego, do średnich (II°) uszkodzenia miąższu nerkowego z przerwaniem gałęzi segmento­wych lub międzypłatowych i ciągłości układu kielichowo-miedniczkowe­go i do ciężkich (III°) rozkawałkowanie nerki oraz rozerwanie naczyń szypuły nerkowej.

Podstawą rozpoznania uszkodzeń I° był krwinkomocz lub krwiomocz przy prawidłowym urogramie, II° krwiomocz oraz wyraźne zmiany w urogramach i III0 znaczne zniekształcenie urogramu lub jego brak. Roz­poznanie opieraliśmy więc na kryteriach klinicznych i na urografii, któ­ra zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami jest nadal podstawowym kry­terium rozpoznania (4, 5, 7). Arteriografię wykonano u 16 chorych, w tym u 3 z I°, u 10 z II0 i u 3 z III° uszkodzenia nerki. Pielografię wy­konano u 1 chorego z II° i u 2 z III° uszkodzenia.

OMÓWIENIE WYNIKÓW

Uszkodzenie nerki I° rozpoznano u 32 chorych, II0 ? u 25 i III0 u 8. U 41 chorych uszkodzenie nerki było odosobnione, natomiast u pozo­stałych 24 wystąpiły uszkodzenia wielonarządowe, które dotyczyły u 12 chorych głowy, u 8 ? kończyn, u 8 ? klatki piersiowej, u 2 ? kręgosłupa i u 5 ? jamy brzusznej.

Przyczyny urazu z uwzględnieniem stopnia uszkodzenia nerki przed­stawiono w tabeli I. Dominowały urazy komunikacyjne i przypadkowe oraz pobicia. Jeden raz wystąpiło uszkodzenie otwarte (rana kłuta ? 6).

Zachowawczo leczono 46 osób (70,8%). Byli to wszyscy chorzy z I° oraz 14 z II° uszkodzenia. Połowę chorych z tej grupy przyjęto do Kli­niki w pierwszej dobie po urazie, 11 w drugiej lub trzeciej i pozostałych 12 do siódmej doby. Jednorazowy krwiomocz wystąpił u 10 chorych, w tym u 1 z II0 uszkodzenia. U chorych z uszkodzeniem I° krwiomocz utrzymywał się do 7 dni, a u chorych z uszkodzeniem II0 do 14 dni. Chorzy z I0 uszkodzenia leczyli się od 3 do 13 dni. a z II° od 7 do 21 dni. Z tej grupy zgłosiło się do badania kontrolnego 20 osób. Nie podawali żadnych skarg, a badania kontrolne nie wykazały zmian w układzie na­rządów moczowych.

Operacyjnie leczono 19 chorych (29,2°/o), w tym 11 z II° uszkodzenia i wszystkich 8 z III0 uszkodzenia nerki. U 11 chorych wykonano ope­racje w 1?5 dobie po urazie z tym, że w trybie natychmiastowym wy­konano nefrektomię u 2 chorych z III0 uszkodzenia. Pozostałych 9 ope­rowano do 5 doby, wykonując u 3 nefrektomię (II0 uszkodzenia) i u 6 operacje zachowawcze (tabela II).

U 8 chorych wykonano operację w 3?9 tygodni po urazie. Chorych tych leczono zachowawczo w innych szpitalach. U 4 z nich wystąpił na­wracający krwiomocz, a u 4 utrzymywały się bóle nerki i okresowe zwyżki ciepłoty. U wszystkich chorych zaszła konieczność usunięcia nerki (u 5 nefrektomia podtorebkowa). Badanie anatomopatologiczne wy­kazało rozległą martwicę miąższu nerki i przewlekłe zapalenie, a ponad­to u 1 chorego wodonercze z zanikiem miąższu i u 1 wodonercze rzeko­me.

Powikłania, w postaci długotrwałego ropienia rany, wystąpiły tylko u 1 chorego, któremu wycięto nerkę i rozerwaną śledzionę.

WNIOSKI

1.Podstawą rozpoznania jest nadal urografia, szczególnie jako ba­ danie wykonywane bezpośrednio po urazie. Arteriografia jest wskazana w diagnostyce utrzymującego się krwawienia.

2.Chorzy z II° i III° uszkodzenia nerki, a więc z otwarciem dróg moczowych, wymagają odsłonięcia nerki i wykonania nefrektomii lub operacji zachowawczej z pozostawieniem dobrego drenażu rany.

3.Odraczanie operacji u chorych z rozległym uszkodzeniem miąższu lub otwarciem dróg moczowych może dać złudzenie wyleczenia, ale w przyszłości doprowadzi zawsze do takich zmian w nerce, które zmuszą do jej wycięcia.

1. Coss A. S.: Renal trauma in the multiple injuved patients. J. Urol., 1975, 114, 495.
2. Cass A. S., Ireland C. W.: Comparison of the conservative and sur­gical management of more severe degrees of renal trauma in multiple injuried pa­tients. J. Urol., 1973, 108, 9.
3. Cockett A. t. k., Franek J. N., Davis R. S., Lin­kę C. A.: Recent advances in the diagnosis and management of blunt renal trau­ma. J. Urol., 1975, 113, 750.
4. Elkin M., Meng C. H., de Parades R. G.: Roentge-nologic evaluation of renal trauma with emphasis on renal angiography. Amer. J.Roentgen., 1966, 98, 1.
5. Fryczkowski M.: Kliniczny, radiologiczny i scyntogra-ficzny obraz urazowego uszkodzenia miąższu nerki w świetle klinicznych obser­wacji i doświadczalnych badań. Urol. Pol., 1978, 31, 3, 267.
6. Jakubowski A.: Przypadek rany kłutej nerki. Urol. Pol., 1981, 34, 1,65
7. Lang E. K.: Arteriography in the assessement of renal trauma. The impact of arteriographic diagnosis on preservation of renal function and parenchyma. ,1. Traum., 1975, 15, 553.
8. Lu-cey D. T., Smith M. J. U., Koontz W. W. Jr.: Modern trends in the management of urologie trauma. J. Urol., 1968, 99, 513.
9. Mendez R.: Renal trauma. J. Urol., 1977, 118, 698.
10. Nation E. F., Massey B. D.: Renal trauma: experience with 258 cases. J. Urol., 1963. 89, 775.
11. U. Scott R. Jr., Carton C. E. Jr., Goldman M.: Penetrating injuries of the kid­ney: an analysis of 181 patients. J. Urol., 1969, 101, 247.
12. Vermillion C. D., Mc Laughlin A. P., Pfister R. C: Management of blunt renal trauma. J. Urol., 1971, 106, 478.
13. Wein A. J., Murphy J. J., Mulholland S. G., Ghait A. W., ArgerP.H.: A conservative approach to the management of blunt renal trauma. J. Urol., 1977, 117, 425.
14. Woodruff J. H. Jr., Cockett A. T. K., Cannon R., Swanson L. E.: Radiologie aspects of renal trauma with emphasis on arteriography and renal iso-tope scanning, J. Urol., 1967, 97, 184.