Klasyfikacja i zasady leczenia nowotworów jąder z pierwotnej komórki płciowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

Nowotwory jąder z pierwotnej komórki płciowej występują stosun­kowo rzadko, jednak z 2 powodów zasługują na szczególne zaintereso­wanie klinicystów.

1.Występują one niemal wyłącznie u młodych mężczyzn, a w wie­ ku 29?35 lat są w ogóle najczęstszymi nowotworami złośliwymi.

2.Bardziej radykalne leczenie stosowane w ostatnich latach przy­ niosło znaczną poprawę wyników.

Częstość występowania tych nowotworów określa się na 0,6?2°/o złośliwych nowotworów występujących u mężczyzn oraz 4?9,5°/o no­wotworów narządów układu moczowego u mężczyzn (11). W 1973 r. w Polsce zmarło 116 osób z powodu guzów jąder, co stanowi 0,44% nowo­tworowych przyczyn zgonów u mężczyzn (13).

Uważa się, że niezstąpienie jądra do moszny jest czynnikiem uspo-sobiającym do zwyrodnienia nowotworowego. Przemawia za tym 20? 48-krotnie częstsze występowanie nowotworów w jądrach dystopicznych niż w normotopicznych, a czterokrotnie częstsze występowanie w jąd­rach położonych w jamie brzusznej, niż w kanale pachwinowym (11).

Główną przyczyną rzadkiego wykrywania nowotworów jąder we wczesnym okresie jest rzadkość ich występowania. W wypadku istnienia podejrzenia guza jądra rozpoznanie może być zwykle ustalone na pod­stawie badania przedmiotowego. Przy braku pewności należy zdecydo­wać się na operacyjne odsłonięcie jądra i ewentualne histologiczne ba­danie doraźne.

Z klinicznego punktu widzenia ważna jest klasyfikacja nowotworów oparta na badaniu histologicznym, która uwzględnia wrażliwość na le­czenie energią promienistą, tj. podział na tzw. czyste nasieniaki, bardzo wrażliwe na radioterapię i potworniakowate guzy oporne na leczenie energią promienistą o budowie raka embrionalnego (carcinoma embryo-nale), potworniako-raka (terato-carcinoma), potworniaka dojrzałego (te­ratoma adultum), kosmowczako-raka (choriocarcinoma) oraz guzy mie­szane.

Wśród badań laboratoryjnych wykonywanych u chorych z nowotwo­rami jąder z pierwotnej komórki płciowej duże znaczenie mają badania biochemiczne, a mianowicie oznaczenie poziomu alfafetoprotein (AFP), antygenu karcinoembrionalnego (CEA) i ludzkich łożyskowych gonado­tropin (HCG). Według danych z piśmiennictwa (2, 6) badania te ułat­wiają rozpoznanie histologiczne, pozwalają na ocenę stopnia rozsiewu nowotworu, a więc klasyfikację stopnia zaawansowania, na ocenę sku-tecznnści zastosowanego leczenia i na ocenę prognozy.

W uzupełnieniu klasyfikacji histologicznej pierwotnych nowotworów jąder bardzo istotna jest charakterystyka stopnia zaawansowania nowo­tworu. Ma ona znaczenie dla leczenia i oceny przebiegu procesu nowo­tworowego. Boden i Gibb (2) zaproponowali w 1951 r. trzystopniową klasyfikację stopnia zaawansowania. W Stadium I guz jest ograniczo­ny tylko do jądra. W stadium II istnieją przerzuty do zaotrzewno­wych węzłów chłonnych, jednakże tylko do wysokości przepony. W Stadium III przerzuty nowotworowe występują poza zaotrzew-nowymi węzłami chłonnymi. W każdej z tych zasadniczych grup zapro­ponowano dalsze podgrupy (2), z których najistotniejsze powinny obej­mować następujące informacje:

Stadium I ? Nowotwór jest ograniczony do jądra, ewentualnie z przydatkami.

A. Guz w całości objęty jest osłonką białawą jądra. B. Guz wykracza poza torebkę obejmującą najądrze, powrózek nasienny lub osłonki jądra i ewentualnie skórę moszny. C. Współistnieją cechy zajęcia naczyń lim­fatycznych lub krwionośnych. D. Przebyta uprzednio orchidopeksja lub biopsja.

Stadium II ? Zajęcie węzłów chłonnych zaotrzewnowych. A. Zmiany tylko mikroskopowe. B. Zmiany makroskopowe w węzłach doszczętnie usuniętych. C. Zmiany makroskopowe rozsiane lub niedo-szczętnie usunięte. D. Zmiany makroskopowe ?nieoperacyjne".

Stadium III ? Rozsiew poza węzły chłonne zaotrzewnowe. A. Przerzuty w węzłach chłonnych, poza polem pierwszego wysiewu: 1) w pachwinie, 2) w śródpiersiu, 3) nad obojczykiem, na szyi. B. Prze­rzuty w płucach: 1) pojedynczy przerzut, 2) liczne przerzuty. C. Prze­rzuty mnogie w różnych narządach.

Klasyfikacja kliniczna stopnia zaawansowania nowotworu oparta na badaniu przedmiotowym, badaniach rtg: klatki piersiowej, urografii, limfografii odstopowej i tomografii komputerowej jest mniej dokładna i różni się nieco od klasyfikacji anatomo-patologicznej, opartej na opera­cyjnym odsłonięciu i badaniach histologicznych. Niezgodność dotyczy 5% przypadków nasieniaków i 10?25°/o guzów nie będących nasieniakami

Wspólną cechą wszystkich nowotoworów z pierwotnej komórki płcio­wej jest ich złośliwość i skłonność do wczesnego występowania prze­rzutów, niemal wyłącznie (poza kosmówczakami) na drodze limfatycz-nej. Istnieje jednak duża różnica w sposobie i wynikach leczenia nasie­niaków jąder i pozostałych guzów z pierwotnej komórki płciowej, nie będących nasieniakami. Przyczyną tej różnicy jest przede wszystkim og­romna wrażliwość nasieniaków i mała wrażliwość pozostałych guzów z pierwotnej komórki płciowej, nie będących nasieniakami. Przyczyną tej różnicy jest przede wszystkim ogromna wrażliwość nasieniaków i mała wrażliwość pozostałych guzów z pierwotnej komórki płciowej na lecze­nie energią promienistą. Z tego powodu chorzy z nasieniakami jąder w I i II stadium zaawansowania, po usunięciu jądra i po ustaleniu roz­poznania, są z reguły kierowani do radioterapeutów lub onkologów i da­lej są przez nich leczeni. Chorzy natomiast w III stadium zaawansowa­nia mogą być poddani chemioterapii prowadzonej przez urologów lub onkologów. Wyniki leczenia nasieniaków są najlepsze wśród nowotwo­rów z pierwotnej komórki płciowej jąder i sięgają 95?100% wyleczeń w stadium I, 70?90% wyleczeń w stadium II i 40?60% wyleczeń w III stadium zaawansowania nowotworu (2).

Większy problem terapeutyczny stanowią nowotwory jąder nie bę­dące nasieniakami, ale i w tej dziedzinie osiągnięto w ostatnich latach znaczny postęp. Na poprawę prognozy wpłynęło zwiększenie agresyw­ności postępowania operacyjnego, poprawa skuteczności radioterapii i poprawa chemioterapii.

Rola chirurgii polega na usuwaniu pierwotnego guza i przerzutów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych lub przerzutów odległych oraz na umożliwieniu anatomo-patologicznej klasyfikacji. Napromienianie od­grywa ważną rolę w leczeniu pozaotrzewnowych i odległych przerzutów oraz stanowi uzupełnienie leczenia chirurgicznego. Chemioterapię stosu­je się głównie w leczeniu guzów z przerzutami i stanowi ona uzupełnie­nie zarówno chirurgii, jak i napromieniania.

W dziedzinie chirurgicznego leczenia nowotworów jąder postęp osiąg­nięto w trzech dziedzinach, tj.:

a) w zakresie usunięcia całego jądra i powrózka nasiennego łącznie z jego częścią położoną w kanale pachwinowym. Obecnie dokonuje się usunięcia jądra z cięcia nad kanałem pachwinowym. Powrózek nasien­ ny zostaje wypreparowany i zaciśnięty zaciskiem. Dopiero wtedy wy­ łania się całą zawartość operowanej połowy moszny, otwiera osłonki i ocenia wygląd jądra oraz jego konsystencję. W razie wątpliwości doko­ nuje się biopsji z zachowaniem zasad aseptyki onkologicznej i śródope- racyjnej oceny histologicznej. Po potwierdzeniu rozpoznania usuwa się jądra wraz z nasieniowodem przeciętym w odcinku miedniczym i z na­ czyniami odciętymi powyżej głębokiego pierścienia kanału pachwino­ wego.

Vahlensieck (11) propaguje dodatkowe poszerzenie usunięcia jądra przez równoczesne usunięcie węzłów chłonnych biodrowych, aż do roz­widlenia aorty. Zabieg taki określa on nazwą ?poszerzonej hemikastra­cji". Główną zaletą tego postępowania jest to, że w wypadku stwierdze­nia niepromienioczułego nowotworu jądra ułatwia ono w znacznym stop­niu przeprowadzenie limfadenektomii zaotrzewnowej w drugim etapie, za cenę niewielkiego powiększenia prostego zabiegu jakim jest hemika-stracja z cięcia nad kanałem pachwinowym. W przypadku natomiast na­sieniaka, histologiczna ocena wyciętych biodrowych węzłów chłonnych ułatwia radioterapeutom ocenę stopnia zaawansowania nowotworu i przyjęcia odpowiedniej taktyki leczenia;

b) wzrost agresywności postępowania operacyjnego jest również wi­ doczny w zakresie radykalnego usunięcia węzłów chłonnych, zwłaszcza tych, w których najwcześniej pojawiają się przerzuty nowotworowe.

Wiadomo, że naczynia limfatyczne z jądra i najądrza przebiegają wzdłuż naczyń krwionośnych, zwłaszcza wzdłuż żyły nasiennej, a w związku z tym przerzuty nowotworowe jąder pojawiają się najczęściej w węzłach chłonnych zaotrzewnowych w okolicy wnęki nerki. Tylko w przypad­ kach, w których nowotwór jądra nacieka skórę moszny, lub istnieje blizna pooperacyjna na mosznie np. po przebytej operacji wnętrostwa odpływ chłonki może następować przez naczynia i węzły pachwinowe, a w związku z tym w nich mogą lokalizować się wczesne przerzuty (11, 12). Z uwagi na najczęstsze występowanie pierwszych przerzutów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych w przypadkach niepromienioczu- łych nowotwór jąder, bez odległych przerzutów, dokonuje się zaotrzew­ nowej limfadenektomii. Po raz pierwszy wykonał ją Roberts w 1901 r. (5).

Obecnie stosowana technika limfadenektomii wygląda następująco. Cięciem w linii środkowej omijającym pępek po lewej stronie, ciągną­cym się od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego otwiera się jamę brzuszną. Węzły chłonne z przestrzeni zaotrzewnowej usuwa się obustronnie ponieważ często stwierdza się obecność przerzutów nowo­tworowych w węzłach po lewej stronie przy guzach prawego jądra i od­wrotnie po prawej stronie przy guzach lewostronnych, chociaż to zda­rza się rzadziej (11). Po otwarciu jamy brzusznej i odsunięciu jelit do jej górnych części nacina się otrzewną w linii środkowej nad głównymi naczyniami, ale z zagięciem górnego odcinka w kierunku szypuły lewej nerki i dolnego odcinka wzdłuż naczyń biodrowych po prawej stronie. Dzięki temu linia cięcia otrzewnej ściennej przybiera kształt litery ,,S". Węzły chłonne usuwa się razem z luźną tkanką zaotrzewnową z prze­strzeni ograniczonej po lewej stronie, wewnętrznie przez ścianę aorty, a zewnętrznie przez żyłę nasienną i moczowód, od góry przez żyłę nerko­wą, a od dołu przez naczynia biodrowe, aż do pierścienia pachwinowego. Po prawej stronie usuwa się luźną tkankę zaotrzewnową wraz z węzła­mi chłonnymi położoną przede wszystkim przed żyłą próżną dolną i przed aortą, między aortą i żyłą próżną dolną, oraz na zewnątrz od żyły próż­nej, aż do moczowodu. Od góry, podobnie jak po lewej stronie, granicę bloku podlegającego usunięciu stanowi żyła nerkowa, a od dołu naczy­nia biodrowe (9, 11, 12).

Po limfadenektomii zaotrzewnowej nie stosuje się drenażu przestrze­ni zaotrzewnowej. Zeszywa się otrzewną ścienną szwem ciągłym. Na­stępnie z reguły usuwa się wyrostek robaczkowy, aby nie stanowił on źródła powikłań i zatarcia obrazu w przebiegu pooperacyjnym. Jamę brzuszną zamyka się w sposób typowy. Z uwagi na rozległość cięcia brzucha szew powłok wzmacnia się kilkoma szwami założonymi na wszystkie warstwy położone przed otrzewną, przed zawiązaniem prze­wleczonymi przez gumowy drenik położony na skórze brzucha.

Uzasadnieniem dla limfadenektomii zaotrzewnowej w przypadkach nienasieniakowatych guzów jąder jest możliwość dokładnej kontroli re­gionalnej obecności przerzutów w węzłach chłonnych, tzw. pierwszego rzutu oraz możliwość ich usunięcia co jest niezwykle ważne wobec o-porności na napromienianie. Skuteczność usunięcia węzłów chłonnych zaotrzewnowych została udowodniona na przykładzie chorych ze stwier­dzonymi przerzutami, którzy byli leczeni orchidektomią i limfadenekto­mią zaotrzewnową, bez dodatkowego leczenia energią promienistą 2, 9,

11);

c) wzrost agresywności postępowania chirurgicznego widoczny jest również w dziedzinie usuwania przerzutów odległych, jeżeli to jest moż­liwe i celowe.

Porównując wyniki limfadenektomii zaotrzewnowej z wynikami ra­dioterapii wysokowoltażowej w przypadkach guzów nienasieniakowa­tych podkreśla się, że naświetlania mogą dać przybliżone pozytywne wy­niki, ale narażają na nieodwracalne uszkodzenie szpiku kostnego i po­wikłania żołądkowo-jelitowe zwłaszcza u chorych, którzy przechodzili operacje brzuszne (2). Pozytywną cechą naświetlań jest to, że napro­mienianie wydaje się nie zaburzać płodności (2). Przyjmuje się, że w niektórych przypadkach celowe jest kojarzenie chirurgii z radioterapią, przede wszystkim z przedoperacyjnym napromienianiem, lub w postaci przed i pooperacyjnej jako tzw. sandwich therapy.

Chemioterapia okazała się skutecznym sposobem leczenia u niektó­rych chorych z guzami jąder z pierwotnej komórki płciowej (1, 3, 4, 7, 9, 10, 11). Istnieje szczególnie konieczność stosowania chemioterapii u chorych w III stadium zaawansowania choroby, kiedy chorzy nie nadają się ani do radykalnego leczenia operacyjnego ani do leczenia energią promienistą. Osiągnięte sukcesy w tej dziedzinie usprawiedliwiają sto­sowanie chemioterapii w leczeniu młodych ludzi z zaawansowanym pro­cesem nowotworowym. Istnieją podstawy do przypuszczenia, że wyniki leczenia cytostatykami będą ulegały dalszej poprawie.

Chemioterapię stosuje się jako podstawowe leczenie w III Stadium rozwoju nowotworów, lub w stadium II względnie nawet I jako lecze­nie uzupełniające operacje względnie radioterapię.

W chemioterapii stosuje się określenia: pełna skuteczność (Comple-te Response ? C. R.), przez co rozumie się całkowite ustąpienie objawów choroby na okres miesiąca, lub więcej i określenie: częściowa skutecz­ność (Partial Response ? P. R.), co oznacza redukcję rozmiarów guza o 50% przez okres miesiąca, lub więcej, bez równoczesnego powiększe­nia się innych ognisk. Przez stopień skuteczności rozumie się proporcję liczby przypadków w których zauważono częściową, lub całkowitą sku­teczność leczenia do ogólnej liczby leczonych.

Li i współpr. (7) pierwsi donieśli o korzystnych wynikach stosowa­nej kombinacji cytostatyków (Actinomycyna D. Chlorambucil i Metho-trexate). Samuels natomiast, w 1973 r. doniósł o skuteczności leczenia dwoma cytostatykami (Vinblastyna i Bleomycyna (2). Synergizm dzia­łania ma polegać na tym, że Vinblastyna powoduje gromadzenie się ko­mórek nowotworowych w metafasie co zwiększa ich wrażliwość na tok­syczność Bleomycyny. W międzyczasie podano wiele schematów stoso­wania i kojarzenia Cytostatyków (3, 4, 7, 8, 9). W leczeniu nowotworów jąder za najskuteczniejszą uważa się połączenie Vinblastyny, Bleomy­cyny i ew. Dihydro-dichloro-cis-platiny (4). Uważa się, że chemiotera­pia może wyleczyć 1/3 chorych we wczesnym okresie III Stadium za­awansowania nienasieniakowatych nowotworów jąder (2).

Na zakończenie omawiania podstawowych technik leczenia nowotwo­rów jąder z pierwotnej komórki płciowej nie będących nasieniakami warto podkreślić celowość ich stosowania w poszczególnych stadiach za­awansowania (2, 3, 11, 12).

W Stadium I, jeżeli nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłon­nych zaotrzewnowych, po usunięciu jądra i limfadenektomii zaotrzew­nowej wystarcza kontrola co 2?3 miesiące, a ewentualnie chemiotera­pia jest wskazana w przypadku klinicznych, radiologicznych lub serolo­gicznych objawów przerzutów.

W Stadium II po usunięciu jądra i po limfadenektomii zaotrzewno­wej węzłów z przerzutami wskazana jest profilaktyczna cykliczna che­mioterapia, w ciągu co najmniej 2 lat. W razie wątpliwości co do ra­dykalności powinno się stosować dodatkowo napromienianie. W razie nieoperacyjności przerzutów do węzłów chłonnych zaotrzewnowych na­leży postępować tak jak w stadium III.

W Stadium III po usunięciu jądra w celu ustalenia rozpoznania hi­stologicznego stosuje się intensywną chemioterapię w ciągu 10?12 mie­sięcy z następowym chirurgicznym usunięciem ognisk przerzutowych, o ile stwierdzono przynajmniej stabilizację ich rozwoju.

Prognoza w nienasieniakowatych guzach jąder zależy od stopnia zaawansowania nowotworu. Według Barzella i wsp. w stadium I osiągnąć można do 90% wyleczeń w Stadium II 60?85%, zależnie od rozmiarów przerzutów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, w stadium III ? 30_40°/o (Barzell).

1. Adamkiewicz K., Krzak J.: Cytostatyki w leczeniu przerzutów nowotworów
2. układu moczowo-płciowego. Referaty naukowe III Sympozjum Urol. Państw So­
3. cjalistycznych i XVI Zjazdu Pol. Tow. Urol., 4?6. VI. 1978, 241.
4. Barzel W.
5. E. I., Whitmore W. F. Jr., Harrison J. H., Gittes R. F., Perlmutter A. S., Stamey T.
6. A., Walsch P. C; Compbell's Urology. 1979 W. B. Saunders Company ? Phila­
7. delphia, London, Toronto.
8. Clarysse A., Kenis Y., Mathe G.: Testicular Can-
9. cers ? Cancer Therapy ? Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1976,
10. 492.
11. Einhorn L. H., Donohue J. P.: Improved Chemotherapy in Disseminated
12. Testicular Cancer. J. Urol. 1977, 117, 65.
13. Immergut M., Boldus R., Culp D. A.,
14. Flocks R. H.: Retroperitoneal Lymph Node Dissection ? A Maneuver permitting
15. improved exposure. J. Urol., 1971, 105, 107.
16. Javadpour N.: Improved staging
17. for testicular Cancer using Biologie Tumor Markers; A prospective Study ? J.
18. Urol., 1980, 124, 58.
19. Li M. C, Whitmore W. F. Jr., Golbey R., Grabstald H.:
20. Effects of combined drug therapy on metastatic cancer of the testis. JAMA 1960,
21. 174, 1291.
22. Skinner D. G.: Testicular Tumors ? W Urology in Practice ? Ch.
23. J. Devine Jr. i J. F. Stecker Jr. Little, Brown and Company, Boston, 1978, 707.
24. Skinner D. G.: Non-Seminomatous Testis Tumors; Aplan of management ba­
25. sed on 96 patients to improve survival in all stagnes by combined therapeutic
26. modalities. J. Urol., 1976, 115, 65.
27. Spigel S. C, Coltman Ch. A. Jr.: Treat­
28. ment of disseminated testicular carcinoma with Vinblastine sulfate and Bleomy-
29. cine. Ca Chth. Rep. 1973, 57. 107.
30. Vahlensieck W., Weissbach L.: Hodentumoren ? Wissenscheftliche Infor­
31. mation Fresenimus ? Stiftung-Aktuelle Nephrologie, Heft 1, 1974.
32. Vahlen-
33. sieck W., Weissbach L., Hartlapp J.: Therapie von Hodentumoren. Urologe B, 1980,
34. 20, 113.
35. Zieliński J.: Nowotwory jądra, Onkologia Urologiczna. PZWL, War­
36. szawa, 1977, 209.