Kliniczna ocena śródoperacyjnej biopsji nerek u dzieci z zespołem nerczycowym
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

Wartość biopsji nerek w diagnostyce schorzeń miąższu nerkowego nie budzi obecnie wątpliwości (5, 13).

Znaczne udoskonalenie w ciągu ostatnich lat metodyki i sprzętu do biopsji przezskórnej (oligobiopsji) nerki, sprawiło, że większość ośrod­ków posługuje się tym sposobem uzyskując u 80?93% chorych mate­riał do badań drobnowidowych. Dzięki postępowi diagnostyki patomor-fologicznej użycie biopsji otwartej (śródoperacyjnej) sprowadza się do tych przypadków, w których powtórna oligobiopsja również nie pozwa-liła uzyskać miarodajnego materiału lub gdy istniały przeszkody natu­ry technicznej w jej wykonaniu (4, 12).

Wzrastająca ciągle liczba doniesień o występowaniu powikłań po oligobiopsji jak i rosnący odsetek wtórnych operacji w ich następstwie spowodowały ponowny wzrost zainteresowań otwartą biopsją nerki (3, 6,8).

Otwarta biopsja pozwala na pobranie wycinka dowolnej wielkości z obranego miejsca nerki i w odróżnieniu od oligobiopsji materiał ten nie jest nigdy uszkodzony mechanicznie. W czasie otwartej biopsji ist­nieje również możliwość chirurgicznego zaopatrzenia miejsca pobrania wycinka oraz oceny wzrokowej i palpacyjnej nerki i jej otoczenia. Pow­tarzanie tej metody nie jest dla chorego obojętne. Obawa przed opera­cyjnym otwarciem powłok i konieczność zatrudnienia zespołu operacyj­nego, nie wpłynęły na szersze stosowanie tej metodyki w diagnostyce nefrologicznej u dzieci (1, 2, 8).

Celem pracy jest retrospektywna ocena ryzyka operacyjnego i wska­zań do wykonywania otwartej biopsji nerek u dzieci z zespołem nerczy­cowym.

MATERIAŁ I METODYKA

Operację wykonywano u dzieci w trakcie leczenia zespołu nerczy-cowego, celem określenia przyczyn braku efektu leczniczego.

Biopsję wykonywano w uśpieniu ogólnym dotchawicznym. Z 3?4 cm dostępu lędźwiowego w linii środkowej pachowej, docierano Zaotrzew­nowo do nerki. Oceniano jej wygląd makroskopowy oraz palpacyjnie badano jej konsystencję. Torebkę własną nerki nacinano na odcinku 0,5 cm. zwracając uwagę na jej stosunek do miąższu. Po założeniu kat­gutowych szwów-lejcy pobierano z dolnego bieguna nerki wycinek w formie klina skierowanego szczytem do jej wnętrza. Wycinek miał wiel­kość 1/2?1/3 ziarna grochu. Po czym szwy-lejce związywano ze sobą, dodając niekiedy dodatkowe na torebkę nerki. Okolicę nerki w okresie 3 dni sączkowano cienkim drenikiem lateksowym. Szwy skórne zdejmo­wano w 6?8 dni po operacji.

Badania kontrolne obejmowały: urografię, laboratoryjne badania mo­czu i krwi, poziomu mocznika i kreatyniny we krwi oraz bakteriologicz­ne badanie moczu. Badania te wykonywano w okresie 6 miesięcy do 2 lat po operacji.

WYNIKI

W okresie od czerwca 1972 do lipca 1980 roku wykonano u 49 dzieci z zespołem nerczycowym otwartą biopsję nerki. Wiek chorych wahał się od 6 miesięcy do 14 lat i wynosił średnio 6,5 lat. Operowano 20 chłopców i 29 dziewczynek. Z prawej nerki pobrano wycinki u 44 dzieci z lewej u 4 a u 1 obustronnie.

Wycinki były w 1000/o reprezentatywna w ocenie patomorfologicznej którą dokonano w mikroskopie świetlnym i fluoroscencyjnym a u 30 spośród nich również w elektronowym.

Czas gojenia rany pooperacyjnej wynosił 7?'11 dni. Poza 2 dzieci u których rana goiła się przez ziarninowanie u pozostałych gojenie prze­biegało przez rychłozrost.

Morfologia krwi, jak i hematokryt wykonane pomiędzy drugim a siódmym dniem od operacji nie wykazywała różnic w stosunku do war­tości przedoperacyjnych. Do siódmego dnia po operacji nie przetoczono żadnemu dziecku krwi.

U 1 dziewczynki z mocznicą stwierdzono pooperacyjny rozstęp mięś­niowy w bliźnie operacyjnej.

U jednego z dzieci nasilił się w stosunku do okresu przedoperacyj-nego krwiomocz. Wzrost temperatury po operacji do 38° obserwowano u dwojga dzieci.

Obserwowany po operacji wzrost krwinek białych w krwi obwodo­wej do 12 800, ze względu na samoistne ustępowanie traktowano jako zjawisko przejściowe.

Przed operacją u 10 dzieci (21%) obserwowano podwyższony poziom kreatyniny we krwi (do 3,6 mg%) i mocznika (do 89 mg°/o). Przepro­wadzony zabieg operacyjny nie wpłynął na pogłębienie się istniejącej mocznicy jak również jej występowanie u innych dzieci.

Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi obserwowano przed operacją u 14 chorych (29%). W czasie kontroli u 3 spośród nich ciśnienie tętnicze krwi było w granicach normy, co można przypisać dobremu wynikowi leczenia.

Z wyjątkiem 1 dziecka, u którego przed jak i po operacji nie stwier­dzono czynności urograficzne] oraz dwojga dzieci ze śladową czynnoś­cią, wszystkie pozostałe miały zachowaną czynność urograficzna.

U 1 z dzieci stwierdzono plackowatą nerkę.

Zaobserwowano wpływ zabiegu operacyjnego na zmianę flory bak­teryjnej dróg moczowych u 6 dzieci (13%). Do istniejącej już flory bak­teryjnej dołączyło się po operacji zakażenie bakteriami z rodzaju: B. Pseudomonas u 4 chorych. B. Klebsielle u 1 oraz Proteus mirabillis u 1. Przed operacją jałowy mocz miało 13% dzieci, w kontroli 38%.

OMÓWIENIE

Większość autorów spostrzegła u 5?28% chorych po oligobiopsji wy­raźny krwiomocz, u 0,9?2% krwiak okołonerkowy zaś u 0,4?l°/o po­socznicę. Powikłań tego typu nie spostrzegaliśmy zupełnie po otwartej biopsji (9, 10).

Otwarta biopsja pozwala na uniknięcie powikłań typowych dla oli­gobiopsji jak: nakłucie jamy opłucnej czy opłucnej czy otrzewnej lub pęczka naczyniowo-nerwowego pod XII żebrem. W rzadszych przypad­kach opisywano nakłucie jelit i dużych naczyń żylnych i tętniczych.

Odsetek chorych, którzy otrzymali więcej niż jedną transfuzję krwi przekracza po oligobiopsji 1,4?4%, podczas gdy chirurgiczne zaopatrze­nie rany pozwoliło na zrezygnowania z przetaczań krwi bezpośrednio po operacji (11).

Do wyjątkowych powikłań opisanych już przez kilku autorów należy zgon bezpośrednio związany z oligobiopsją (12), natomiast odsetek cho­rych, którzy musieli poddać się wtórnie operacji z powodu ciężkich po­wikłań, wynosi 0,9?4%. Mogą to być powikłania wczesne (np.: krwo­tok, porażenie jelit), jak i późne (np.: przetoka tętniczo-żylna, tętniak). Niemal 50% wtórnych operacji kończy się usunięciem nerki (1, 7).

Z licznych prac wynika, że wskazania do biopsji otwartej są po­dobne jak w oligobiopsji z tą różnicą, że metodę tą stosuje się częściej w ciężkich postaciach schorzeń miąższu nerkowego oraz w przypadkach istnienia przeciwskazań do oligobiopsji (9).

Z najczęstszych przeciwskazań wymienić trzeba: przyczyny urolo-giczno-nefroiogiczne, jak zbyt wysokie ciśnienie tętnicze krwi (rozkur­czowe ciśnienie powyżej 110 mm Hg), mocznica, wady wrodzone nerek (dystostopia, nerka podkowiasta) oraz jedyna nerka.

Ze schorzeń ogólnoustrojowych przeciwskazaniem do oligobiopsji są: otyłość, ropne schorzenia skóry, brak kontaktu z chorym lub niemoż­ność utrzymania przez niego nawet krótkiego bezdechu na czas punkcji. Dalszymi przeciwwskazaniami są krwawienie z przewodu pokarmowego, oraz wszelkie zaburzenia układu krzepliwości krwi (10).

Metoda jest bez wątpienia obarczona dużo mniejszym ryzykiem jak również stosowana jest z powodzeniem w dużo szerszym wachlarzu cho-" rób miąższu nerkowego.

WNIOSKI

1.Biopsja otwarta nerki nie stanowi większego obciążenia dziecka z zespołem nerczycowym a w stanach podwyższonego ryzyka jest na­ wet bezpieczniejsza od oligobiopsji.

2.Dzięki uzyskiwaniu w 100% reprezentatywnych wycinków do badań drobnowidowych oraz wzrokowej i palpacyjnej ocenie nerek i ich otoczenia, metoda ta pod względem diagnostycznym przewyższa oligo- biopsję.

3. Minimalny odsetek powikłań po otwartej biopsji, sprawia że wskazaniem do jej stosowania stały się wszystkie trudności techniczne, stanowiące przeszkodę w wykonaniu oligobiopsji.

1. Bolton W. K., and Vaughan E. D.: Comperative study of open surgical and
2. and percutaneous renal biopsies. J. Urol., 1977, 117, 646.
3. Burrington J. D.:
4. Techniąue and results of fifty five open renal biopsies in children. Surg. Gynec.
5. Obstetr., 1975, 146, 613.
6. Diaz-Buxo J. A. and Domadie J. U. Jr.: Complication
7. of percutaneous renal biopsy: analysis of 1000 consecutive biopsies. Clin. Nephrol.,
8. 1975, 4, 221.
9. Ditscherlein G.: Morphologische Probleme in der Nierenbiopsie ?
10. diagnostik. Z. Urol. u Nephrol., 1980, 73, 247.
11. Dodge W. F., Deeschner C. V.
12. Jr., Brennan J. C. et all.: Percutaneous renal biopsy in children. General conside-
13. rations. Pediatrics 1962, 30, 287.
14. Grań J. H., Granich P., Wilson A.: Post biop­
15. sy intrarenal arteriovenous fistula. J. Urol., 1979, 122, 2.
16. Immergut M. and
17. Plotkin A.: Hemorrhage following needle biopsy of kidney. Diagnosis by renal ar-
18. teriography. JAMA, 1970, 211, 827.
19. Karafin L., Kcndall D. R., and Fleister
20. D. S.: Urologie complication in percutaneous renal biopsy in children. J. Urol.,
21. 1970, 103, 332.
22. Petil J., Beolley G. L. and Mahoney E. F.: Open renal biopsy
23. in uranie patients. Urology, 1974, 3, 292.
24. Schmidt J., and Baker R.: Renal
25. biopsy in childiren: Analysis of 61 cases of open wedge biapsy and coimiparisioin
26. "with percutaneous biopsy. J. Urol., 1977, 116, 1.
27. Slotkin E. A. and Madson P. O.: Complications of renal biopsy: Incident
28. in 5000 reported cases. J. Urol., 1962, 87, 13.
29. White R. H.: Observations on
30. percutaneous renal biopsy in children. Arch. Dis. Child., 1963, 38, 260.
31. Wy-
32. szyńska T., Leo M. Kruś St.: Przydatność kliniczna biopsji nerek u dzieci Ped. Pol.,
33. 1968, 43, 1337.