PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu metodą sobera
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

autorzy

Andrzej Borówka, Tadeusz Krzeski
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierowniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski

streszczenie

W pracy przedstawiono techniką wykonywania przetoki moczowo­dowo-skórnej metodą Sobera. Ten sposób nadpęcherzowego odprowa­dzenia moczu zastosowano u 12 dzieci. Do zważenia otworu skórnego przetoki doszło tylko u 1 dziecka. Przetoka Sobera jest dobrą metodą czasowego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu u dzieci, ponieważ eliminuje zastój moczu w górnych drogach moczowych przy jednoczes­nym zachowaniu przepływu moczu z nerek do pęcherza.

Zastój moczu, spowodowany obecnością przeszkody w dolnym odcin­ku moczowodu lub odpływem pęcherzowo-moczowodowym, prowadzi do poszerzenia górnych dróg moczowych, zaniku miąższu nerkowego i sprzyja wystąpieniu zakażenia układu moczowego. U dzieci z bardzo szerokimi, wydłużonymi moczowodami, upośledzeniem czynności nerek i ich zakażeniem zachodzi niekiedy konieczność czasowego nadpęcherzo­wego odprowadzania moczu. Odbarczenie górnych dróg moczowych u-możliwia opanowanie zakażenia układu moczowego i zwykle stwarza wa­runki dla ustąpienia niewydolności nerkowej (3). Wśród kilku metod czasowego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu na uwagę zasługuje pelwio-uretero-kutaneostomia ? Y, zaproponowana przez I. Sobera w 1972 roku (4).

Schemat operacji przedstawia rycina 1. Operację wykonuje się w następujący sposób. Dziecko leży na boku, strona operowana jest lekko uniesiona. Cięciem skośnym uzyskujemy dostęp do przestrzeni zaotrzew­nowej. Należy odsłonić dolny biegun nerki, miedniczkę nerkową oraz górny odcinek moczowodu. Moczowód uwolniony ze zrostów starannie likwidując jego zagięcia, należy jednak zwracać baczną uwagę, aby nie doszło do uszkodzenia naczyń zaopatrujących górny odcinek moczowodu Następnie moczowód przecinamy poprzecznie w takiej odległości od po­łączenia miedniczkowo-moczowodowego, aby górny kikut moczowodu można było wszczepić do skóry bez napięcia. Dolny brzeg mied­niczki nerkowej nacinamy na długości 1,5?2 cm. Dolny kikut mo­czowodu zespalamy z brzegami nacięcia miedniczki odtwarzając w ten sposób ciągłość dróg moczowych. Górny kikut moczowodu wszczepiamy do skóry wytwarzając brodawkę. Przestrzeń zaotrzewno­wą drenujemy. Przez wszczepiony do skóry moczowód wprowadzamy cewnik do miedniczki nerkowej. Cewnik usuwamy zwykle w 7 dobie po operacji. Przetoki likwiduje się po opanowaniu zakażenia nerek i ustą­pieniu poszerzenia moczowodów. Likwidacja przetoki polega na wypre-parowaniu odcinka moczowodu wyprowadzonego do skóry, odcięciu go od miedniczki i jej zeszyciu.

MATERIAŁ I WYNIKI

W Klinice Urologii CMKP w Warszawie w latach 1972?1979 meto­dą Sobera operowano 12 dzieci (5 dziewcząt i 7 chłopców) w wieku od 3 miesięcy do 4 lat. Wskazaniem do operacji we wszystkich przypad­kach było ciężkie zakażenie układu moczowego oraz niewydolność ner­kowa. U wszystkich dzieci przed operacją stwierdzono znaczne posze­rzenie górnych dróg moczowych. U 5 dzieci było ono spowodowane przez pierwotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy. U 7 dzieci obustronna u-reterohydronefraza była następstwem zastawek cewki moczowej, przy czym odpływ pęcherzowo-moczowodowy stwierdzono u 4 z nich. Pelwio--uretero-kutaneostomię wykonywano obustronnie jednoczasowo. U 3 chłopców bezpośrednio po wytworzeniu przetok moczowodowo-skórnych, w czasie tego samego znieczulenia, rozerwano zastawkę cewki balonem cewnika Foleya. U pozostałych 4 wykonano elektroresekcję przezcewko­wą zastawki cewki po upływie 2?4 tygodni od operacji Sobera.

Po wykonaniu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu u wszystkich dzieci doszło do szybkiej poprawy stanu ogólnego. Objawy zakażenia układu moczowego ustępowały zwykle po upływie 1?4 dni. Po nieco dłuższym czasie obserwowano normalizację wyników badań biochemicz­nych krwi.

U jednej dziewczynki, z powodu zwężenia otworu przetoki skórnej, byliśmy zmuszeni do wytworzenia nowego zespolenia moczowodowo--skórnego. U pozostałych dzieci nie obserwowano zwężenia przetok.

Nadpęcherzowe odprowadzenia moczu utrzymywano od 6 miesięcy do 2 lat. Przed zlikwidowaniem przetok wykonywano urografię i cysto­grafię mikcyjną. U wszystkich dzieci stwierdzono poprawę czynności wydzielniczej nerki oraz zmniejszenie się poszerzenia moczowodów i układów kielichowo-miedniczkowych. Odpływy pęcherzowo-moczowodo-we ustąpiły u 2 dzieci. U pozostałych 7 wykazano utrzymywanie się od­pływów wstecznych. U tych dzieci, przed zlikwidowaniem przetok wy­konano operacje przeciwodpyłowe.

OMÓWIENIE

Czasowe nadpęcherzowe odprowadzenie moczu powinno spełniać na­stępujące warunki: zapewniać dobry odpływ moczu z nerek, jak naj­mniej uszkadzać miąższ nerek i ściany moczowodów oraz nie sprawiać kłopotów w pielęgnacji dziecka. Pelwio-uretero-kutaneostomia metodą Sobera spełnia te warunki. Godną podkreślenia zaletą tego sposobu od­prowadzenia moczu jest zachowanie przepływu moczu przez moczowód do pęcherza, co zapobiega włóknieniu pęcherza, obserwowanemu niekie­dy u dzieci, u których po wytworzeniu przetok moczowodowo­-skórnych dochodzi do wyłączenia funkcji pęcherza (3). Pielęgna­cja dzieci z przetokami Sobera nie jest na ogół kłopotliwa, ponie­waż większość moczu spływa do pęcherza, zaś u wielu dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym wyciekanie moczu przez prze­toki występuje tylko w czasie mikcji. W przetokach na ogół nie trzeba pozostawiać cewników. Do utrzymywania cewników jesteśmy zmuszeni jedynie w przypadkach, w których istnieje tendencja do zwę­żania się przetok. Niebezpieczeństwo występowania zwężeń można zmniejszyć przez stosowanie delikatnej techniki operacyjnej, zachowa­nie dobrego ukrwienia kikuta moczowodu i wywinięcie brzegów wszcze­pionego do skóry moczowodu (1).

Wytworzenie wysokiej brodawki moczowodowej jest zwykle łatwe z powodu znacznego poszerzenia moczowodu. Pelwio-ureterokutaneosto-mię można utrzymywać przez dowolnie długi czas. Czas utrzymywania przetok zależy od stopnia uszkodzenia miąższu nerek. Przetoki utrzy­mujemy długo, gdy uszkodzenie miąższu nerkowego jest znaczne. Nato­miast likwidujemy je wcześniej u dzieci, u których miąższ nerkowy jest dobrze zachowany, a główną przyczyną, dla której wykonano nadpęche­rzowe odprowadzenie moczu jest zakażenie nerek z posocznicą. U dzie­ci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym można przeszczepić moczo­wody do pęcherza i wyciąć przetoki jednoczasowo.

Uważamy jednak, że korzystniej jest wykonać te operacje w różnych terminach, przy czym likwidacja przetok powinna nastąpić nie wcześ­niej niż w 2 do 3 tygodni po operacji przeciwodpływowej. Postępowanie to eliminuje możliwość równoczesnego wystąpienia zaburzeń ukrwienia górnego i dolnego odcinka moczowodu. Z kolei u chłopców z zastawką cewki dążymy do jak najwcześniejszego jej usunięcia, ponieważ zalega­nie moczu w pęcherzu sprzyja utrzymywaniu się zmian zapalnych i może prowadzić do włóknienia wypieracza.

Pelwio-uretero-kutaneostomia metodą Sobera jest dobrym rodzajem czasowego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Operację wykonuje się dla ratowania życia dziecka, zwykle w stanach ciężkiego zakażenia układu moczowego i niewydolności nerkowej. Wykonanie tej operacji u małych dzieci ze złym rokowaniem pozwala przynajmniej uzyskać wy­dłużenie życia i stwarza możliwość późniejszego przeszczepienia nerki, które jest łatwiejsze u dzieci starszych (2). Należy natomiast podkreślić, że u dzieci ze znacznym nawet poszerzeniem górnych dróg moczowych, jednak bez towarzyszącego zakażenia, trzeba dążyć do usunięcia przy­czyny zastoju moczu bez uprzedniego nadpęcherzowego odprowadzania moczu.

piśmiennictwo

  1. Ghazali S.: Experience with the ureterostomy. J. Urol., 1974, 112, 142.
  2. Krzeski T.: Wady rozwojowe narządu moczowego. Rozdział w książce ?Urolo­gia dziecięca" pod red. T. Krzeskiego. PZWL, Warszawa, 1978.
  3. Krzeski T., Borówka A.: Czasowe nadpęcherzowe odprowadzenie moczu u chorych z przesz­kodą w odpływie moczu i niewydolnością nerek. Referaty naukowe XV Zjazdu PTU. Wisła 1976, 169.
  4. Sober L: Pelvioureterostomyen-Y. J. Urol., 1972, 107, 473.