Zastój moczu, spowodowany obecnością przeszkody w dolnym odcinku moczowodu lub odpływem pęcherzowo-moczowodowym, prowadzi do poszerzenia górnych dróg moczowych, zaniku miąższu nerkowego i sprzyja wystąpieniu zakażenia układu moczowego. U dzieci z bardzo szerokimi, wydłużonymi moczowodami, upośledzeniem czynności nerek i ich zakażeniem zachodzi niekiedy konieczność czasowego nadpęcherzowego odprowadzania moczu. Odbarczenie górnych dróg moczowych u-możliwia opanowanie zakażenia układu moczowego i zwykle stwarza warunki dla ustąpienia niewydolności nerkowej (3). Wśród kilku metod czasowego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu na uwagę zasługuje pelwio-uretero-kutaneostomia ? Y, zaproponowana przez I. Sobera w 1972 roku (4).
Schemat operacji przedstawia rycina 1. Operację wykonuje się w następujący sposób. Dziecko leży na boku, strona operowana jest lekko uniesiona. Cięciem skośnym uzyskujemy dostęp do przestrzeni zaotrzewnowej. Należy odsłonić dolny biegun nerki, miedniczkę nerkową oraz górny odcinek moczowodu. Moczowód uwolniony ze zrostów starannie likwidując jego zagięcia, należy jednak zwracać baczną uwagę, aby nie doszło do uszkodzenia naczyń zaopatrujących górny odcinek moczowodu Następnie moczowód przecinamy poprzecznie w takiej odległości od połączenia miedniczkowo-moczowodowego, aby górny kikut moczowodu można było wszczepić do skóry bez napięcia. Dolny brzeg miedniczki nerkowej nacinamy na długości 1,5?2 cm. Dolny kikut moczowodu zespalamy z brzegami nacięcia miedniczki odtwarzając w ten sposób ciągłość dróg moczowych. Górny kikut moczowodu wszczepiamy do skóry wytwarzając brodawkę. Przestrzeń zaotrzewnową drenujemy. Przez wszczepiony do skóry moczowód wprowadzamy cewnik do miedniczki nerkowej. Cewnik usuwamy zwykle w 7 dobie po operacji. Przetoki likwiduje się po opanowaniu zakażenia nerek i ustąpieniu poszerzenia moczowodów. Likwidacja przetoki polega na wypre-parowaniu odcinka moczowodu wyprowadzonego do skóry, odcięciu go od miedniczki i jej zeszyciu.
MATERIAŁ I WYNIKI
W Klinice Urologii CMKP w Warszawie w latach 1972?1979 metodą Sobera operowano 12 dzieci (5 dziewcząt i 7 chłopców) w wieku od 3 miesięcy do 4 lat. Wskazaniem do operacji we wszystkich przypadkach było ciężkie zakażenie układu moczowego oraz niewydolność nerkowa. U wszystkich dzieci przed operacją stwierdzono znaczne poszerzenie górnych dróg moczowych. U 5 dzieci było ono spowodowane przez pierwotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy. U 7 dzieci obustronna u-reterohydronefraza była następstwem zastawek cewki moczowej, przy czym odpływ pęcherzowo-moczowodowy stwierdzono u 4 z nich. Pelwio--uretero-kutaneostomię wykonywano obustronnie jednoczasowo. U 3 chłopców bezpośrednio po wytworzeniu przetok moczowodowo-skórnych, w czasie tego samego znieczulenia, rozerwano zastawkę cewki balonem cewnika Foleya. U pozostałych 4 wykonano elektroresekcję przezcewkową zastawki cewki po upływie 2?4 tygodni od operacji Sobera.
Po wykonaniu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu u wszystkich dzieci doszło do szybkiej poprawy stanu ogólnego. Objawy zakażenia układu moczowego ustępowały zwykle po upływie 1?4 dni. Po nieco dłuższym czasie obserwowano normalizację wyników badań biochemicznych krwi.
U jednej dziewczynki, z powodu zwężenia otworu przetoki skórnej, byliśmy zmuszeni do wytworzenia nowego zespolenia moczowodowo--skórnego. U pozostałych dzieci nie obserwowano zwężenia przetok.
Nadpęcherzowe odprowadzenia moczu utrzymywano od 6 miesięcy do 2 lat. Przed zlikwidowaniem przetok wykonywano urografię i cystografię mikcyjną. U wszystkich dzieci stwierdzono poprawę czynności wydzielniczej nerki oraz zmniejszenie się poszerzenia moczowodów i układów kielichowo-miedniczkowych. Odpływy pęcherzowo-moczowodo-we ustąpiły u 2 dzieci. U pozostałych 7 wykazano utrzymywanie się odpływów wstecznych. U tych dzieci, przed zlikwidowaniem przetok wykonano operacje przeciwodpyłowe.
OMÓWIENIE
Czasowe nadpęcherzowe odprowadzenie moczu powinno spełniać następujące warunki: zapewniać dobry odpływ moczu z nerek, jak najmniej uszkadzać miąższ nerek i ściany moczowodów oraz nie sprawiać kłopotów w pielęgnacji dziecka. Pelwio-uretero-kutaneostomia metodą Sobera spełnia te warunki. Godną podkreślenia zaletą tego sposobu odprowadzenia moczu jest zachowanie przepływu moczu przez moczowód do pęcherza, co zapobiega włóknieniu pęcherza, obserwowanemu niekiedy u dzieci, u których po wytworzeniu przetok moczowodowo-skórnych dochodzi do wyłączenia funkcji pęcherza (3). Pielęgnacja dzieci z przetokami Sobera nie jest na ogół kłopotliwa, ponieważ większość moczu spływa do pęcherza, zaś u wielu dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym wyciekanie moczu przez przetoki występuje tylko w czasie mikcji. W przetokach na ogół nie trzeba pozostawiać cewników. Do utrzymywania cewników jesteśmy zmuszeni jedynie w przypadkach, w których istnieje tendencja do zwężania się przetok. Niebezpieczeństwo występowania zwężeń można zmniejszyć przez stosowanie delikatnej techniki operacyjnej, zachowanie dobrego ukrwienia kikuta moczowodu i wywinięcie brzegów wszczepionego do skóry moczowodu (1).
Wytworzenie wysokiej brodawki moczowodowej jest zwykle łatwe z powodu znacznego poszerzenia moczowodu. Pelwio-ureterokutaneosto-mię można utrzymywać przez dowolnie długi czas. Czas utrzymywania przetok zależy od stopnia uszkodzenia miąższu nerek. Przetoki utrzymujemy długo, gdy uszkodzenie miąższu nerkowego jest znaczne. Natomiast likwidujemy je wcześniej u dzieci, u których miąższ nerkowy jest dobrze zachowany, a główną przyczyną, dla której wykonano nadpęcherzowe odprowadzenie moczu jest zakażenie nerek z posocznicą. U dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym można przeszczepić moczowody do pęcherza i wyciąć przetoki jednoczasowo.
Uważamy jednak, że korzystniej jest wykonać te operacje w różnych terminach, przy czym likwidacja przetok powinna nastąpić nie wcześniej niż w 2 do 3 tygodni po operacji przeciwodpływowej. Postępowanie to eliminuje możliwość równoczesnego wystąpienia zaburzeń ukrwienia górnego i dolnego odcinka moczowodu. Z kolei u chłopców z zastawką cewki dążymy do jak najwcześniejszego jej usunięcia, ponieważ zaleganie moczu w pęcherzu sprzyja utrzymywaniu się zmian zapalnych i może prowadzić do włóknienia wypieracza.
Pelwio-uretero-kutaneostomia metodą Sobera jest dobrym rodzajem czasowego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Operację wykonuje się dla ratowania życia dziecka, zwykle w stanach ciężkiego zakażenia układu moczowego i niewydolności nerkowej. Wykonanie tej operacji u małych dzieci ze złym rokowaniem pozwala przynajmniej uzyskać wydłużenie życia i stwarza możliwość późniejszego przeszczepienia nerki, które jest łatwiejsze u dzieci starszych (2). Należy natomiast podkreślić, że u dzieci ze znacznym nawet poszerzeniem górnych dróg moczowych, jednak bez towarzyszącego zakażenia, trzeba dążyć do usunięcia przyczyny zastoju moczu bez uprzedniego nadpęcherzowego odprowadzania moczu.