PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Rozpoznanie, klasyfikacja i postępowanie w zdwojeniach górnych dróg moczowych
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

autorzy

Zygmunt H. Kaliciński, Jerzy Kansy, Małgorzata Baka-Jakubiak, Włodzimierz Joszt, Wojciech Perdzyński
Klinika Chirurgii Dziecięcej Centrum Kształcenia Podyplomowego WAM w Warszawie
Kierownik: dr hab. med. Z. H. Kaliciński
Klinika Chorób Dzieci
Kierownik: dr med. J. Kansy

streszczenie

Autorzy przedstawiają 84 dzieci ze zdwojeniami górnych dróg mo­czowych, u których zachodziła konieczność stosowania różnych spo­sobów rozpoznawania i leczenia. Przedstawiono własną klasyfikacją, która ułatwia podjęcie decyzji postępowania jak również może sta­nowić podstawę do porównywania wyników leczenia.

Zdwojenia górnych dróg moczowych stwierdza się w zależności od metody badania w 0,3?3,0%? populacji, przy czym zajmują one pierw­sze miejsce wśród wad wrodzonych układu moczowego (2, 6, 9, 10). W zakażeniach dróg moczowych zdwojenia górnych dróg moczowych wy­stępują w 4,5 do 29% przypadków (8, 11, 12).

W ostatnich 10 latach obserwowaliśmy 84 dzieci ze zdwojeniami dróg moczowych, w tym 54 dziewcząt i 30 chłopców. Odpowiada to donie­sieniom innych autorów o częstszym występowaniu zdwojeń u dziew­cząt (1, 3, 7).

W grupie naszych dzieci u większości badania urograficzne wykona­ne były z powodu przewlekłych lub nawracających zakażeń dróg mo­czowych. Zdwojenie górnego odcinka moczowodu stwierdzono u 82 dzie­ci, u 2 z nich, bardzo rzadkie zdwojenie dolnego odcinka moczowodu w postaci odwróconej litery Y. U wszystkich dzieci wykonano cystografię mikcyjną. Tabela I przedstawia wyniki badań cystograficznych.

W badaniach tych zwraca uwagę wysoka liczba odpływów zwrotnych pęcherzowo-moczowodowych.

Tabela II przedstawia wynik badań cystoskopowych, które w ostat­nim okresie były wykonywane u wszystkich dzieci i które dostarczyły nam przede wszystkim danych dotyczących ujść ektopicznych.

Spośród 11 moczowodów ektopicznych (u 1 dziecka obustronne) u czworga dzieci uchodziły one do przedsionka pochwy, u czworga do cewki moczowej, u 1 do szyi pęcherza (2 mm) a u 1 do pochwy. U dzieci z ektopicznymi ujściami moczowodów poza pęcherz moczowy i przy po­dejrzeniu nieczynnego segmentu nerki, wykonywano pyelografię wstę­pującą. W rzadkich przypadkach, w których zwykłymi sposobami nie udało się potwierdzić przypuszczalnie niemego odcinka nerki stosowano badanie scyntygraficzne nerek a w sporadycznych przypadkach pomocne w ustaleniu ektopicznego ujścia było badanie z barwnikiem (indygokar-min).

Ilustracją znacznych trudności rozpoznawczych może być przypadek 4-ietniej dziewczynki P. A. (nr hist. chor. 3256/80), z przewlekłym zaka­żeniem układu moczowego i stałym moczeniem dziennym i nocnym. Uro­grafia: nerka po stronie prawej wykazała deformację miedniczki w po­staci ?zwiędłego kwiatu" (ryc. 1). Scyntygrafia wykazała ubytek groma­dzenia znacznika w obrębie górnego bieguna prawej nerki co nasunęło podejrzenie torbieli w jego obrębie (ryc. 2). Dwukrotne badania cysto-skopowe nie pozwoliły na lokalizację ektopicznego ujścia moczowodu. Po dożylnym podaniu indygokarminu i po opróżnieniu pęcherza z barwika dopiero po 4 godzinach ponownie pojawił się barwik w obrębie pochwy.

Sródoperacyjna pyelografia wstępująca potwierdziła zdwojenie górnego układu z torbielą górnego bieguna (ryc. 3).

Najczęściej zdwojenia dzieli się na całkowite i częściowe (4, 13). Analiza naszego materiału skłoniła nas do wprowadzenia własnej klasy­fikacji zdwojeń górnych dróg moczowych. Przypuszczamy, że pozwala ona na podjęcie decyzji odnośnie postępowania leczniczego, po przy­jęciu jej przez innych autorów pozwoli także porównać wyniki leczenia. Proponowana przez nas klasyfikacja przedstawia się:

Typ I ? Zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego: A ? miedniczka dwudzielna, B ? nerka nadliczbowa.

Typ II ? Zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego z wysokim rozdwojeniem moczu (do S1).

Typ III ? Zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowo-moczowodo-wego:

A ? moczowody łączą się przed wejściem do ściany pęcherza, B ? mo­czowody łączą się w ścianie pęcherza, C ? moczowody uchodzą osobno do pęcherza (zdwojenie całkowite), D ? jeden z moczowodów jest prze­mieszczony poza pęcherz.

Typ IV ? Zdwojenie moczowodu o typie odwróconego Y.

Typ V ? Dodatkowy ślepo zakończony moczowód.

Z 84 dzieci 8 nie wymagało żadnego leczenia, 30 leczono zachowaw­czo, a 46 leczono chirurgicznie. Szereg z nich operowano kilkakrotnie.

Sposoby postępowania w zależności od typu zdwojenia, wg naszej klasyfikacji, przedstawia tabela III.

Z tabeli tej wynika, że dzieci sklasyfikowane jako typ III, prawie we wszystkich przypadkach wymagały leczenia chirurgicznego. Wiek i wyniki postępowania chirurgicznego przedstawia tabela IV.

Główne zagadnienia leczenia chirurgicznego w zdwojeniach górnych dróg moczowych, polegają na: likwidacji odpływów pęcherzowo-moczo­wodowych, usunięcie nieprawidłowo rozwiniętych lub nieczynnych seg­mentów nerek, odbudowie niedorozwiniętej ściany pęcherza moczowego w miejscu ujścia zdolnych moczowodów do pęcherza i na przywróceniu sprawnego połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Moczowody, które łączą się przed wejściem do pęcherza, były przeszczepiane jako pojedyn­cze. Moczowody łączące się w ścianie pęcherza lub uchodzące całkowicie osobno bez torbieli ujść moczowodów przeszczepiano do trójkąta pęche­rza. Przy współistnieniu torbieli ujścia moczowodu usuwano je wraz z nieczynnym segmentem nerki, wykonując rekonstrukcję ściany pęche­rza i przeszczepiając pozostały prawidłowy moczowód. Ektopiczne, poza pęcherz lub poza cewkę moczową, uchodzące moczowody usuwano.

Ponieważ ściana pęcherza w miejscu zdwojenia zawsze wykazuje róż­ny stopień rozwoju w każdym przypadku przeprowadzono jej odbudowę.

U naszych dzieci wykonaliśmy następujące operacje, które przedsta­wia tabela V.

Na podstawie analizy naszego zestawienia zdwojeń górnych dróg mo­czowych przejęliśmy bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego, które przedstawiają się:

1.Całkowite zdwojenie z nieczynnym segmentem nerki.

2.Zdwojenie ze współistniejącą torbielą moczowodu lub Uchyłkiem okołomoczowodowo-pęcherzowym.

3.Całkowite zdwojenie z ektopicznym ujściem moczowodu.

4.Zdwojenie całkowite z ujściem moczowodu poza trójkątem pę­ cherza.

5.Zdwojenie ze współistniejącym moczowodem olbrzymim.

6.Zdwojenie z odpływem pęcherzowo-nerkowym.

7.Zdwojenie z odpływem pęcherzowo-moczowodowym niepoddają- cym się długotrwałym leczeniu zachowawczym.

Opracowana i zaproponowana przez nas klasyfikacja wydaje się nam użyteczna w podejmowaniu decyzji dotyczącej postępowania lecznicze­go. Moczowody uchodzące poza pęcherz i cewkę moczową stwarzają duże trudności rozpoznania ze względu na nietypowe objawy. W dwóch na­szych przypadkach zamanifestowały się one w postaci guzów jamy brzusznej, które okazały się ropnymi torbielami ektopicznego i nieczyn­nego górnego segmentu nerki.

piśmiennictwo

  1. Bedrna J.: Urologia dziecięca. PZWL, Warszawa, 1956.
  2. Campbell M. F.,
  3. Harrison J. H.: Urology. Saunders, Philadelphia 1970.
  4. Johnston J. H.: Urinary
  5. tract duplication in childhood. Arch. Dis. Childh., 1961, 36, 180.
  6. Krzeska I.,
  7. Trzebiński A.: Znaczenie kliniczne nerki podwójnej u dzieci. Ped. Pol., 1969, 44,
  8. 1379.
  9. Krzeski T.: Znaczenie kliniczne wady podwójnego moczowodu. Pol. Tyg.
  10. Lek., 1966, 39, 1486
  11. Lenaghan D.: Bifid ureters in children: an anatomical,
  12. physiological and clinical study. J. Urol., 1962, 87, 808.
  13. Michałowski E., Mo­
  14. delski W.: Urologia. PZWL, Warszawa 1971.
  15. Moormann J. G. i wsp.: Diag-
  16. nostik der Doppelnierer im Kindesalter. Urologia., 1969, 8, 270.
  17. Nation E. F.:
  18. Duplication of the kidney and ureter; a statistical study of 230 new cases. J. Urol.,
  19. 1944, 51, 456.
  20. Ochsner S. F., Buchtel B. C, Little B. H.: Diagnoses madę in
  21. 10000 consecutive excretory urographies. J. Louisiana State Med. Soc. 1965, 117, 191.
  22. Privett J. T. J., Jeans W. D., Roylance J.: The incidence and importance
  23. of renal duplication. Clin. Radiol., 1976, 27, 521.
  24. Smellie J. M. i wsp.: Clini­
  25. cal and radiological features of urinary tract infection in childhood. Brit. Med. J.,
  26. 1964, 2, 1222,
  27. Timothy R. P., Deeter A., Perlmutter A. D.: Ureteral dupli­
  28. cation: clinical findings and therapy in 46 children. J. Urol., 1971, 105, 445.