Od pierwszego, zakończonego sukcesem zastosowania klinicznego protezy silikonowej jako materiału zastępczego moczowodu (Auvert 1969), dzieli nas okres 12 lat.
Liczne prace które pojawiły się w tym okresie dowodzą iż proteza silikonowa uzyskała w urologii prawo obywatelstwa.
Zastosowanie jej pozwala na uniknięcie odprowadzenia moczu uciążliwego niekiedy dla chorego (nefrostomia, Ureterostomia), umożliwiając mu przeżycie w warunkach większego komfortu. Jest ona prosta i szybka w zastosowaniu. Szczególnie cenna u chorych po naświetlaniu promieniami miednicy małej, kiedy to może się ona okazać jedyną możliwością w zastąpieniu moczowodu. Jeszcze inne wskazania dla jej zastosowania to guzy moczowodu, bilharziosa, oraz gruźlica.
Pierwszą protezę silikonową przedstawiliśmy w piśmiennictwie polskim w 1978 roku a zastosowano ją po raz pierwszy w warunkach klinicznych z sukcesem w Klinice Urologicznej AM w Warszawie 1976 r.
Do jej pierwotnej wersji zastosowano w okresie ostatnich kilku lat liczne modyfikacje. Uzyskano dzięki nim znacznie większą giętkość i elastyczność protezy moczowodowej, znacznie lepsze umocowanie jej w świetle moczowodu i pęcherza moczowego, większą trwałość i szczelność pomiędzy protezą a moczowodem i pęcherzem.
Proteza moczowodowa silikonowa Scurasil R, taka jaką wytwarzają zakłady francuskie Rhone-Poulenc i jaką ostatnio stosujemy (ryc. 1), składa się z rurki silikonowej, giętkiej i elastycznej, w formie spiralnej. Oba końce rurki zakończone są tzw. stożkiem atraumatycznym. Są one zaopatrzone również w mankieciki z Rhodergonu, tkaniny szczególnie przydatnej i cennej dla połączenia protezy z moczowodem i pęcherzem moczowym. Proteza taka jest produkowana w 3 długościach: 145 mm, 195 mm i 245 mm. Oraz w 2 diametrach: 5,0 mm i 5,6 mm (0 zewn.). Jej część pęcherzowa istnieje również w formie ?talerzyka" mającego na celu zabezpieczenie protezy przed ewentualnym przemieszczeniem się do wnętrza pęcherza.
Spiralna budowa protezy ma na celu uniemożliwienie przerwania strumienia moczu na skutek ewentualnego zagięcia się protezy, zmniejsza ryzyko urazu na jaki narażone jest połączenie protezy z moczowodem czy pęcherzem a tym samym ryzyko jego rozłączenia się.
Cała powierzchnia protezy, poza częściami biorącymi bezpośrednio udział w połączeniu moczowód ? proteza silikonowa, czy proteza ? pęcherz moczowy, pokryta jest specjalnym lakiem mającym na celu zabezpieczenie jej powierzchni przed inkrustracją mogącą być ewentualnym skutkiem narażenia jej na kontakt z moczem.
Na podkreślenie zasługuje bezwład chemiczny materiału protetycznego, jego właściwości fizyczne, dobra stałość w warunkach termicznych do 180°, jego tolerancja biologiczna. Ponadto polimery silikonów posiadają właściwości zabezpieczania przed rozplemem komórkowym a tkanina Rhodergonu rozplem ten faworyzuje a tym samym i kolonizację komórkową w bezpośrednim sąsiedztwie połączenia, skąd jego większa szczelność.
Po czterokrotnym zastosowaniu protezy silikonowej starego typu, w czym, w jednym przypadku z sukcesem 6-letnim, zastosowaliśmy protezę silikonową udoskonaloną po raz pierwszy w styczniu 1980 roku.
Krótki opis przypadku: Chory D. F., lat 70 (nr hist. chor. 25968/A) leczony w Przychodni Urologicznej naszego Centrum od lutego 1976 z powodu nasilających się stopniowo trudności w oddawaniu moczu spowodowanych klinicznie u-tworzeniem się gruczolaka stercza.
Wobec braku poprawy po leczeniu zachowawczym wykonano w dniu 4.11.76 zabieg operacyjny wyłuszczenia gruczolaka, którego badanie histopatologiczne wykazuje obecność carcinoma glandularis infiltrans.
Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chory opuszcza Oddział Urologiczny w 10 dni po zabiegu operacyjnym w dobrym stanie ogólnym. Wszystkie trudności w oddawaniu moczu ustępują. Otrzymuje leczenie dodatkowe w postaci Esrtadurine 80 mg a następnie w dawce 40 mg przez 6 miesięcy, poczem Distilene 1 mg dziennie. Okresowe kontrole do których chory zgłasza się początkowo co 3 miesiące a następnie co 6 miesięcy nie pozwalają na wykrycie żadnych odchyleń od stanu prawidłowego. Ostatnia kontrola ma miejsce w czerwcu 1979 roku.
19.10.79 przyjęty do Oddziału ponownie z powodu bezmoczu który pojawia się nagle, przy dobrym stanie ogólnym chorego. Badania laboratoryjne wykazują wzrost poziomu mocznika do 112 mg%, kreatyniny do 2,4 mg% i OB do 35/52 mm.
Urografia dożylna wykazuje obecność nerki prawej niewielkich rozmiarów (dane znane już z badań radiologicznych wcześniejszych, z 1976 roku), niema ale uwidoczniona nefrograficznie. Nerka lewa znacznie powiększona, ze śladami wydzielania moczu kontrastowego po 4 godzinach. Brak uwidocznienia obu moczowodów pomimo wykonanych licznych zdjęć w pozycjach i w tym czasie opóźnionym. wykrycie licznych przerzutów nowotworowych.
Badania izotopowe (scintigrafia wątrobowa i szkieletu kostnego) pozwala na 29.10.79 Pyelostomia sin., po której następuje szybka poprawa stanu ogólnego chorego, obecność drenażu przez cewnik znoszona jest przez chorego źle.
4.1.80 na prośbę chorego który jest poinformowany o istnieniu protezy moczowodowej poprzez audycję telewizyjną, decydujemy się na wykonanie jeszcze jednego zabiegu operacyjnego.
Z cięcia w linii prostej, od spojenia łonowego na 3 cm powyżej pępka, o-twarcie jamy brzusznej. Stwierdzamy obecność licznych guzów przerzutowych na powierzchni wątroby. Po otwarciu tylnej blaszki otrzewnej ściennej dochodzimy do lewego moczowodu dosłownie zaciśniętego w masach tkanki włóknistej, nowotworowej. Szczególnie duże ilości tej tkanki są zlokalizowane w okolicy okołopę-cherzowej lewej oraz tylnej, powyżej trójkąta moczowodowego pęcherzowego. Podczas preparowania tej okolicy niemalże każdy manewr instrumentów powoduje silne krwawienie.
Wszczepienie protezy silikonowej unowocześnionej długości 145 mm o 0 zewn. 5,0 mm. Połączenie szczelne. Niemalże bezpośrednio po zakończeniu zabiegu wszczepienia protezy wypełnia się moczem.
Zabieg kończymy usunięciem sondy pyelostomijnej. Czas trwania zabiegu 75 minut.
Chory opuszcza Oddział w dość dobrym stanie ogólnym w 12 dni po zabiegu operacyjnym, oddaje mocz drogą fizjologiczną i bez trudności. Urografia dożylna kontrolna wykonana 4.2.80 w miesiąc po zabiegu operacyjnym wykazuje początek wydzielania nerki lewej po 45 min (ryc. 7) z niemalże jednoczesnym wypełnieniem się protezy moczowodowej i dojściem moczu do pęcherza. Badanie cystoskopowe, uwidacznia zmiany nowotworowe w pęcherzu moczowym.
12.3.80 nagłe pogorszenie się stanu ogólnego chorego oraz zgon w 16 dni później wśród objawów niezwykle szybko przebiegającego wyniszczenia procesem nowotworowym (chory traci 15 kg w ciągu 7 dni), nasilającej się anemii, nudności i wymiotów treścią pokarmową. Zgon nastąpił w 3 miesiące po wszczepieniu protezy moczowodowej i przy jej prawidłowym działaniu.
Kilka uwag praktycznych na marginesie naszego doświadczenia:
1.Wskazania do zastosowania protezy moczowodowej to przede
wszystkim chorzy z nadzieją na przeżycie stosunkowo krótkie, schorze nia nowotworowe szczególnie w obrębie miednicy małej, zwężenia po operacyjne i popromienne. Wydaje się że najlepsze wyniki daje tu za stosowanie protezy całkowitej na odcinku miedniczka nerkowa ? pę cherz lub z pozostawieniem małego odcinka moczowodu podmiednicz- kowego. Inne wskazania to guzy moczowodów, bilharzioza oraz gruźlica.
2.Protezę umieszcza się pozaotrzewnowo z cięć dostosowanych do
sytuacji zgodnie z doświadczeniem chirurgicznym operującego ale w po łożeniu grzbietowym chorego.
3.Najpierw wykonuje się połączenie pomiędzy pęcherzem a częścią
dolną protezy (ryc. 2), co pozwala na dobór odpowiedniej długości pro tezy. Miejsce połączenia z pęcherzem dobiera się zgodnie z jego naj mniejszą ruchomością, najlepiej w pobliżu trójkąta moczowodowego.
Nacięcie pęcherza od zewnątrz aż do uwidocznienia błony śluzowej w której wykonuje się niewielki otworek niezbędny dla wprowadzenia do wnętrza pęcherza stożka atraumatycznego protezy (ryc. 3).
Talerzyk i mankiecik Rhodergonu pozostaje pozapęcherzowo. Jego rola polega na stworzeniu powierzchni zabezpieczającej przed ewentualnością przemieszczenia się protezy do wnętrza pęcherza.
Połączenie wykonuje się szwami pojedynczymi, katgutem chromowanym lub nicią nylonową igłą atraumatyczną. Na ogół dla wykonania dobrego i szczelnego połączenia konieczne jest 10?12 szwów.
4.Połączenie pomiędzy protezą a moczowodem wykonuje się pod
niewielkim napięciem protezy. Należy dokonać starań aby podczas wprowadzania do światła moczowodu stożka górnej części protezy nie doszło do urazu błony śluzowej moczowodu. 8?12 szwów pojedynczych.
Ważnym jest szycie brzegów mankiecików a następnie szeroko pęche
rza i moczowodu, (ryc. 4 i 5).
5.Uwaga na niewprowadzenie nici do światła protezy ze względu
na możliwość inkrustacji. Konieczne unikanie w miarę możliwości wszelkiego kontaktu z instrumentami chirurgicznymi.
6.Drenaż możliwy ale na ogół niekonieczny. Antybiotyki czy leki
przeciwzapalne do oceny indywidualnej operującego.