PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zespolenie moczowodowo-moczowodowe (uretero--ureterostomia, transuretero-ureterostomia)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

autorzy

Andrzej Borkowski, Aleksander Bęc
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. T. Krzeski

streszczenie

Autorzy przedstawiają różne możliwości wykorzystania zespolenia moczowodowo-moczowodowego w przypadkach zdrowego pęcherza i w przypadkach ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Omówiono rys historyczny i techniką zabiegu.
Zwrócono uwagą na kierunek zespolenia w przypadku moczowo­dów o różnej szerokości. Omówiono obserwacje kliniczne po 21 zespo­leniach moczowodowo-moczowodowych. Najwięcej bo aż 11 razy wy­konano transuretero-ureterocutaneostomię.
W ani jednym przypadku nie doszło do uszkodzenia moczowodu ?biorcy". Głównym powikłaniem w przypadku transuretero-uretero-stomia było zwężenie się miejsca przetoki skórnej. Aby uniknąć tego powikłania w przypadku ze skórą należy zespalać jedynie moczowody szerokie.

Zespolenie moczowodowo-moczowodowe jest cenną metodą operacyj­ną w chirurgii naprawczej dróg moczowych i stosowane może być w dwóch dużych grupach wskazań:

I. W przypadkach urazu lub procesu chorobowego dolnego odcinka

jednego z moczowodów przy zdrowym pęcherzu i cewce moczowej.

Odcięcie moczowodu ponad przeszkodą i pozaotrzewnowe zespole­nie ?koniec do boku" ze zdrowym moczowodem strony przeciwnej (ryc. la) stanowi alternatywę dla takich operacji jak: ureterocysteneostomia, operacja Boariego, ureteroileocystoplastyka, autotransplantacja, czy na­wet wycięcie nerki. Do typowych wskazań w tej grupie zaliczyć można: urazy moczowodów podczas operacji ginekologicznych, gruźlicze i po­promienne zwężenie moczowodu, rzadziej odpływ pęcherzowo-moczowo-dowy, czy moczowód olbrzymi. Krańcową ewentualnością w przypadku zniszczenia długiego odcinka moczowodu jest transureteropyelostomia (ryc. lb). W tej grupie należy również umieścić wyjątkowe przypadki w których wskutek zniszczenia długiego odcinka moczowodu jedynej nerki, możemy zespolić górny jego odcinek z kikutem moczowodu strony przeciwnej pozostałym po uprzednim wycięciu nerki (ryc. lc). Tutaj również należy zaliczyć chorych, u których uszkodzone są dolne odcin­ki obu moczowodów, a u których z różnych powodów decydujemy się na zespolenie tylko jednego z moczowodów z pęcherzem.

Drugi z moczowodów zespalamy koniec do boku z moczowodem u-przednio wszczepionym do pęcherza. Transuretero-ureterocystoneostomia (ryc. Id). Jeżeli uszkodzone są oba dolne odcinki moczowodów na dłuż­szych odcinkach, można wykonać zespolenie międzymoczowodowe a dru­gi z moczowodów z pęcherzem sposobem Boariego (ryc. le).

II. W przypadkach, w których konieczne jest Ponadpęcherzowe od­ prowadzenie moczu możemy wykonać:

1. Transuretero-ureterocutaneostomia. Dzięki zespoleniu moczowo- dowo-moczowodowemu, chory ma tylko jedną przetokę moczowodowo- -skórną a nie dwie. Sposób ten jest godny polecenia zwłaszcza w przy­ padkach bardzo szerokich moczowodów. Typowym wskazaniem jest wy­ cięcie pęcherza z powodu raka (ryc. 2a).

W urologii dziecięcej, przy niewydolności nerek w przypadkach mo­czowodów olbrzymich (wtórnych lub pierwotnych) stosuje się od nie­dawna zabieg transuretero-ureterocutaneostomda jak na schemacie 2 a1. Ma on tę zaletę, że pozwala na opanowanie zakażenia, cofnięcia się ob­jawów wodonercza i powrót wydolności nerek, a jednocześnie pozwala w sposób prosty przeprowadzić operację rekonstrukcyjną w przyszłości, jeżeli zaistnieją po temu warunki. Ten typ zabiegu został ostatnio wpro­wadzony w Klinice przez prof. Krzeskiego. Nie dysponujemy jeszcze wy­nikami odległymi, stanowić one będą temat odrębnego doniesienia.

2.Transuretero-ureteroileocutaneostomia, modyfikacja operacji Bric­ kera (ryc. 2b).

3.Transuretero-ureterosigmoidostomia (ryc. 2c). Była badana do­ świadczalnie (5). Ma ona teoretyczną przewagę nad wszczepieniem obu moczowodów do jelita grubego, że zdwojony przepływ moczu przez ze­spolenie łatwiej przeciwdziałać może zakażeniu wstępującemu. Jest to również metoda do rozważenia w przypadku zwężenia zespolenia (jednego z dwóch) moczowodu z esicą. Zamiast ponownie zespalać ten moczowód z jelitem, czy nawet wycinać nerkę, można go zespolić z moczowodem, którego zespolenie funkcjonuje prawidłowo.

Pierwsze prace doświadczalne na psach opracowujące technikę trans-uretero-ureterostomii były prowadzone przez Boariego i Casatie'go (Boa-ri e Casati: Contribute sperimentale alla plastica dell uretere-Communi-cazione all'Academia delie. Scienze Med. e Nat. di Ferrara. Maggio 1894 (cyt. za 1.13), oraz przez Bernasconi'ego i Columbino (cyt. za 9). Prace doskonalące technikę (oprócz doświadczeń na psach także na zwłokach) wykonali Sharpe (12) i Gilbride (4). Pierwsze zespolenie moczowodowo--moczowodowe u człowieka wykonał w 1896 roku Wissinger (cyt. za 8), a po raz pierwszy wykonał je z powodu odpływu pęcherzowo-moczowo-dowego w 1934 roku Higgins (6). Propagatorami tej metody stali się Hodges i Udali (7, 13). W Polsce Pietraszun stosował ją w przypadkach uszkodzenia moczowodu po operacjach ginekologicznych (10). Technika zabiegu. Po otwarciu jamy otrzewnej i odsunięciu jelit, nacinamy otrzew­ną ścienną nad moczowodem, który ma być wszczepiony do moczowodu po stronie przeciwnej. Odszukujemy moczowód, odcinamy go powyżej miejsca zmiany chorobowej, czy też powyżej miejsca urazu i uwalniamy ku górze. Czynność ta powinna być wykonana bardzo starannie i ostroż­nie. Wraz z moczowodem należy wypreparować przydankę i tkanki ota­czające, aby nie uszkodzić naczyń moczowodu. Zbytnie ogołocenie ścia­ny moczowodu z otaczających tkanek może spowodować jej zbliznowa­cenie i zwężenie w miejscu zespolenia, a nawet martwicę ściany i prze­tokę moczową. Następnie nacinamy otrzewną ścienną nad moczowodem po stronie przeciwnej i na tępo poniżej kreski esicy, a powyżej aorty i żyły głównej dolnej wytwarzamy kanał przez który przeciągamy uwol­niony i odcięty uprzednio moczowód na stronę przeciwną.

Jeżeli drugi z moczowodów ma być zespolony z pęcherzem, skórą, je­litem grubym lub cienkim zespolenie to należy wykonać w pierwszej kolejności. Dopiero potem należy przystąpić do zespolenia moczowodowo­-moczowodowego, gdyż wówczas dopiero można wybrać najbardziej właś­ciwe miejsce na bocznej ścianie moczowodu, aby zapewnić moczowodo-wi strony przeciwnej prawidłowy przebieg bez zagięć pod kątem i skrę­ceń, dojście styczne, a nie prostopadłe oraz wszczepienie bez napięcia. Gdy moczowód ?biorca" jest cienki, otwór boczny w jego ścianie wytwo­rzony jest przez podłużne nacięcie, w przypadku kiedy jest poszerzony możemy wyciąć część jego ściany w kształcie elipsy. Drugi z moczowo­dów rozcinamy podłużnie przygotowując jego koniec w kształcie rakiety. W zależności od przyzwyczajeń i upodobań chirurga zespolenie można wykonać szwami pojedynczymi lub ciągłymi, katgutem zwykłym, chro­mowanym lub dexonem, z pozostawieniem cewników moczowodowych w zespoleniu lub bez (zawsze 2 cewniki moczowodowe w naszych przy­padkach). Obowiązuje natomiast pozaotrzewnowe zdrenowanie okolicy zespolenia. W przypadku obu moczowodów jednakowej szerokości, kie­runek zespolenia (moczowód lewy do prawego, czy prawy do lewego) jest dowolny, jeżeli nie jest oczywiście uwarunkowany przez sam pro­ces chorobowy. Gdy moczowody nie są jednakowej szerokości, na ze­spolenie ze skórą (transuretero-ureterocutaneostomia) i z jelitem cienkim przy operacji Brickera (transuretero-ureteroileocutaneostomia) wy­bieramy moczowód szerszy, gdyż wytworzenie mechanizmu przeciwod-pływowego jest w tych przypadkach zbędne, natomiast wytworzenie prze­toki moczowodowo-skórnej i zespolenie moczowodu z jelitem cienkim jest łatwiejsze przy moczowodzie szerszym (ryc. 3a i c). Z pęcherzem (transuretero-ureteroneocystostomia) i z jelitem grubym (transuretero--ureterosigmoideostomia) zespalamy moczowód węższy starając się wy­tworzyć mechanizm przeciwodpływowy (ryc. 3b i d).

U wielu chirurgów budzi obawy zespolenie wąskiego moczowodu (?biorcy") odprowadzającego mocz z nerki zdrowej z szerokim moczo­wodem odprowadzającym mocz z nerki uszkodzonej. Uszkodzenie moczo­wodu jedynej zdrowej nerki może mieć groźne następstwa. Obawy te starali się rozproszyć Hodges i Udali (7, 13), którzy na 63 zespolenia moczowodowo-moczowodowe zanotowali tylko jeden raz zwężenie moczo­wodu ?biorcy", a i to u chorego z zaawansowanym procesem nowotwo­rowym. Inni oceniają ten problem mniej optymistycznie. Sandoz (11) miał 4 razy uszkodzenie moczowodu ?biorcy" (na 23 operowanych cho­rych a Ehrilich i Skinner (3) aż 4 razy na 5 chorych. Ci ostatni autorzy są zdania, że zespolenie moczowodowo-moczowodowe jest cenną metodą, ale należy stosować ją, jeżeli odrzuciło się wskazania do np.: uretero­cystoneostomii czy operacji Boariego. Sandoz podaje 6 punktów, które powinny się przyczynić do poprawienia techniki zabiegu. Najważniej­szym z nich jest ten, aby możliwie jak najmniej wypreparowywać i u-ruchamiać moczowód ?biorcę" w celu uniknięcia ewentualnego skręce­nia moczowodu po zespoleniu. Materiał własny:

W Klinice Urologicznej AM w Warszawie w okresie od 1.01.1974 do

31.12.1978 r. wykonano 21 zespoleń moczowodowo-moczowodowych:

I. Transuretero-ureterostomia ? 2 chorych

II. Transuretero-ureterocystoneostomia ? 2 chorych

III. Transuretero-ureterocutaneostomia ? 17 chorych

Grupa I. A oto przykłady jak rozumiemy wskazania do wykonania zespolenia międzymoczowodowego w tej grupie chorych.

Przypadek 1. Chora 1. 53 (nr hist. chor. 524/78) zgłosiła się do Kliniki z po­wodu bólów w prawej okolicy lędźwiowej oraz podwyższonej do 38° ciepłoty ciała.

Przed 14 laty przebyła wycięcie macicy z powodu raka szyjki. Na skutek urazu prawego moczowodu podczas zabiegu, wytworzyła się przetoka moczowodo-wo-pochwowa, którą leczono przez wszczepienie moczowodu prawego, do pęcherza (LXII.1964). Zwężenie, które wytworzyło się w miejscu zespolenia było powodem ponownego przeszczepienia prawego moczowodu do pęcherza w 3 miesiące później. Przeszła leczenie energią promienistą pełną dawką.

Na urografii wykonanej w momencie zgłoszenia się chorej do Kliniki (ryc. 4A) stwierdza się znaczny zanik miąższu w nerce prawej, prawostronne wodonercze oraz znaczne poszerzenie prawego moczowodu spowodowane zwężeniem jego przy-pęcherzowego odcinka. Podczas zabiegu (24.IV.1978 r.) biorąc pod uwagę uszko­dzenie dolnego odcinka prawego moczowodu przez 3 operacje i radioterapię, od­cięto go powyżej zwężenia i zespolono ?koniec do boku" z moczowodem lewym. Obecnie, ponad 2 lata po zabiegu, chora czuje się dobrze, nie ma bólów ani sta­nów gorączkowych. Na urografii (ryc. 4B) utrwalone wodonercze po stronie pra­wej (chociaż obecnie znacznie mniejsze niż przed zabiegiem), sprawne zespolenie między moczowodami.

U drugiej chorej z tej grupy (nr hist. chor. 540/78) wykonano zespolenie ko­niec do boku prawego moczowodu z lewym również na skutek zwężenia popro­miennego dolnego odcinka prawego moczowodu. Po kilku miesiącach wystąpiło zwężenie dolnego odcinka moczowodu po stronie przeciwnej. Moczowód lewy ze­spolono z pęcherzem sposobem Boariego (prof. Krzeski ? Klinika Urologiczna C.M.K.P.). Stan chorej w kilka miesięcy po operacji jest dobry. Ustąpiło wodonercze, zespolenie międzymoczowodowe jest szerokie. W rezultacie wykonano ope­racje naprawcze jak na schemacie le.

Grupa II. Pierwsza z operowanych chorych to 47-letnia kobieta z obustronnymi moczowodami olbrzymimi. Po stronie lewej Wykonano u-przednio ureterocystoneostomię ?bok do boku" ze złym wynikiem. Prof. H. Hendren (USA) wykonując pokazową operację w Klinice wykonał u niej zwężenie prawego moczowodu i wszczepienie go do pęcherza. Mo­czowód lewy odcięto powyżej bliznowatych zmian w dolnym odcinku i wszczepiono do prawego. Wynik po 5 latach jest dobry.

Drugi z przypadków przedstawimy w całości: Chory S. A. (nr hist. chor. 376/76), lat 45 zgłosił się do Kliniki z powodu objawów dyzurycznych. Na urografii olb­rzymie rozszerzenie moczowodów po obu stronach (głównie po prawej) ryc. 5A spowodowane guzem okolicy trójkąta pęcherza moczowego. W badaniu cytosko-powym podejrzewano zmianę nowotworową wychodzącą z gruczołu krokowego, ale badaniem histologicznym rozpoznano cystitis cystica et glandularis.

Podczas operacji otworzono pęcherz i wycięto guz nożem elektrycznym. Oba moczowody Wypreparowano pozapęcherzowo i odcięto. Lewy moczowód prze­szczepiono do pęcherza sposobem przeciwodpływowym. Moczowód prawy wszcze­piono pozaotrzewnowo do lewego. Wybrano ten rodzaj zabiegu, gdyż moczowód prawy był bardzo poszerzony, a także licząc się z możliwością wycięcia pęcherza w przyszłości. Wówczas po wszczepieniu lewego moczowodu w skórę ułatwione byłoby Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu (transuretero-ureterocutaneostomia).

Obecnie 3,5 roku po zabiegu (ryc. 5B), w dnie pęcherza w dalszym ciągu widać guzowate zmiany, ale odpływ moczu z nerek jest swobodny, moczowody wąskie. Chory oddaje mocz szerokim strumieniem w nocy nie wstaje.

W grupie III operowano 17 chorych:

? 15 z powodu choroby nowotworowej (11 X rak pęcherza, 1 X rak cewki moczowej, 2 X rak szyjki macicy, 1 X rak odbytu). W sześ­ciu przypadkach transuretero-ureterocutaneostomia połączona była z wycięciem pęcherza. W 9 przypadkach zabieg pomyślany był jako Paliatywne Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu;

? 2 z powodu wad wrodzonych. Na ten sposób ponadpęcherzowego od­prowadzenia moczu zmieniono u jednego z chorych obustronne prze­toki moczowodowo-skórne (po wycięciu wynicowanego pęcherza w dzieciństwie), u drugiego obustronne przetoki nerkowe) wynik nieu­danego leczenia zastawki cewki i moczowodów olbrzymich).

Przedstawimy jednego z chorych charakterystycznego dla tej grupy. U cho­rego L. R., (nr hist. chor. 186/78) lat 62 rozpoznano raka pęcherza moczowego T3. Na urografii (ryc. 6A) stwierdzono prawidłowy układ kielichowo-miedniczkowy po stronie prawej oraz utrudnienie odpływu moczu po stronie lewej (ureterohydro-nephrosis sin). Po napromienianiu w dawce 2000 R dn. 9.II.1978 wycięto pęcherz moczowy wraz ze sterczem i pęcherzykami nasiennymi. Po stronie lewej wycięto pień limfatyczny wraz z węzłami od wiązadła pachwinowego aż do rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej. Lewy moczowód wszyto pozaotrzewnowo w skórę, pra­wy przeciągnięto pod kreską esicy i pozaotrzewnowo wszczepiono do lewego mo­czowodu ?koniec do boku". Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W 4 miesiące po zabiegu urografia wykazała prawidłową czynność obu nerek, cofnięcie się wodo­nercza po stronie lewej (ryc. 6B). Przetoka moczowodowo-skórna zaopatrzona zbiornikiem na mocz działa sprawnie. Mimo iż w węzłach chłonnych nie stwier­dzało się przerzutów, chory zmarł w kilka miesięcy później. Badaniem fizykalnym i na scyntygrafii wątroby stwierdzało się przerzuty do wątroby.

Do końca przetoka moczowodowo-skórna pojedyncza nie sprawiała trudności. Chory zmieniał zbiornik na mocz co 10 dni.

OMÓWIENIE

W grupie I i II nie mieliśmy powikłań związanych z zespoleniem mo-czowodowo-moczowodowym. Wszystkie powikłania wystąpiły w grupie III. Jest o tyle zrozumiałe, że w grupie tej znajdowali się chorzy z za­awansowanym procesem nowotworowym, często po radioterapii. Dwu­krotnie obserwowaliśmy powikłania dotyczące zespolenia moczowodowo­-moczowodowego Raz był przejściowy przeciek moczu, który zagoił się po założeniu cewnika do przetoki moczowodowo-skórnej. W drugim przypadku ropień w okolicy zespolenia doprowadził do zwężenia moczo­wodu, roponercza i następowego wycięcia nerki (dotyczyło to moczowodu ?dawcy").

Z powikłań ogólnych w tej grupie chorych obserwowaliśmy u jed­nego krwawienie z przewodu pokarmowego (które zakończyło się zgo­nem pacjenta), a dwukrotnie wytrzewienie po operacji (u chorych po radioterapii).

Głównym problemem było zwężanie się otworu przetoki moczowo­dowo-skórnej i to mimo różnych stosowanych technik operacyjnych. Na 17 chorych z tej grupy jedynie u 8 przetoka funkcjonowała prawid­łowo i mogła być zaopatrzona zbiornikiem na mocz. U pozostałych cho­rych otwór skórny przetoki wymagał okresowych rozszerzeń, zabiegów plastycznych, względnie cewnika na stałe. U jednej z chorych po licz­nych rozszerzeniach otworu przetoki w okolicy moczowodu wszczepio­nego w skórę, wytworzył się ropień, który doprowadził do konieczności wytworzenia obustronnej przetoki nerkowej. Jak widać z omawianych powyżej powikłań, zespolenie moczowodowo-moczowodowe u 21 opero­wanych przez nas chorych ani razu nie zakończyło się zwężeniem moczo­wodu ?biorcy", a jedynie jeden raz zwężeniem moczowodu ?dawcy". Jest to więc sposób względnie bezpieczny i godny polecenia w dobranych przypadkach. Transuretero-ureterostomia zwłaszcza w chorobach nowo­tworowych, w których nie przewidujemy długiego przeżycia (samo po-nadpęcherzowe odprowadzenia moczu bez wycięcia pęcherza) jest zabie­giem znacznie prostszym i mniej obciążającym niż operacja Brickera czy Coffey'a. Ma on tę przewagę nad obustronną przetoką moczowodo-wo-skórną, że chory ma jedną przetokę, a nie dwie. Aby mogła być ona zaopatrzona w worki i funkcjonować bez cewnika, do tego typu nadpę­cherzowego odprowadzenia moczu należy dobierać chorych z szerokimi moczowodami. W przeciwnym razie otwór skórny przetoki ma tenden­cje do zwężania się, wymaga okresowych rozszerzań, względnie zaopa­trzenia cewnikiem.

WNIOSKI

1.Zespolenie moczowodowo-moczowodowe stanowi dobry sposób le­ czenia zwężeń dolnego odcinka moczowodu w dobranych przypadkach.

2.Transuretero-ureterocutaneostomia wzbogaca liczbę stosowanych dotychczas metod ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Stoso­ wać ją jednak należy jedynie w przypadkach moczowodów poszerzonych.

3.Zespolenie moczowodowo-moczowodowe jest techniką względnie bezpieczną. U 21 operowanych przez nas chorych ani razu nie doszło do zwężenia moczowodu ?biorcy", a tylko jeden raz do zwężenia moczo­ wodu ,,dawcy".

piśmiennictwo

  1. Albarran J.: Medicine operatoire des voies urinaires. Paris. Mason., 1909. ?
  2. Bęc A.: Trans-uretero-ureterostomia. Praca doktorska A. M. w Warszawie 1979. ?
  3. Ehrlich R. M., Skinner D. G.: Complications of transureteroureterostomy. J.
  4. Urol., 113, 467, 1975.
  5. Gilbridge J. J.: A new operation for ureteral anasto­
  6. mosis J.A.M.A., 57, 821, 1911.
  7. Harbach L. B., Kaufman J. J., Goodwin W. E.:
  8. Experiments in ureterosigmoidostomy: transureteroureterostomy combined with
  9. ureterosigmoidostomy to allow a single ureterocolic anastomosis. J. Urol., 104, 395,
  10. 1970
  11. Higgins C. C: Transuretero-ureteral anastomosis: Report of clinical case
  12. J. Urol., 34, 349. 1935.
  13. Hodges C. V., More R. J., Lehman T. H., Benham A. M.:
  14. Clinical experiences with transureteroureterostomy. J. Urol., 90, 552, 1963.
  15. Lutzayer W.: Die transuretero-ureteral Anastomoze. Ein experimenteller Beitrag.
  16. Urol. Int., 13, 193, 1962.
  17. Murphy L.J.T.: The history of Urology. Ch. Thomas
  18. Publ. USA 1973.
  19. Pietraszun R.: Zespolenie moczowodowo-moczowodowe jako operacja z wyboru w przypadkach przetoki moczowodowo-pochwowej, Pol. Przeg. Chir., 31, 371, 1966.
  20. Sandoz J. L., Paull D. P., Macfarlane C. A.: Complications with transure-teroureterostomy. J. Urol., 117, 39, 1979.
  21. Sharpe N. W.: Transuretero-ureteral anastomosis. Ann. Surg., 44, 687, 1906.
  22. Udali D. A., Hodges C. V., Pearse H. M., Burns A. B.: Tranureteroureterostomy: a neglected procedurę J. Urol. 109, 817, 1973.