Zespolenie moczowodowo-moczowodowe jest cenną metodą operacyjną w chirurgii naprawczej dróg moczowych i stosowane może być w dwóch dużych grupach wskazań:
I. W przypadkach urazu lub procesu chorobowego dolnego odcinka
jednego z moczowodów przy zdrowym pęcherzu i cewce moczowej.
Odcięcie moczowodu ponad przeszkodą i pozaotrzewnowe zespolenie ?koniec do boku" ze zdrowym moczowodem strony przeciwnej (ryc. la) stanowi alternatywę dla takich operacji jak: ureterocysteneostomia, operacja Boariego, ureteroileocystoplastyka, autotransplantacja, czy nawet wycięcie nerki. Do typowych wskazań w tej grupie zaliczyć można: urazy moczowodów podczas operacji ginekologicznych, gruźlicze i popromienne zwężenie moczowodu, rzadziej odpływ pęcherzowo-moczowo-dowy, czy moczowód olbrzymi. Krańcową ewentualnością w przypadku zniszczenia długiego odcinka moczowodu jest transureteropyelostomia (ryc. lb). W tej grupie należy również umieścić wyjątkowe przypadki w których wskutek zniszczenia długiego odcinka moczowodu jedynej nerki, możemy zespolić górny jego odcinek z kikutem moczowodu strony przeciwnej pozostałym po uprzednim wycięciu nerki (ryc. lc). Tutaj również należy zaliczyć chorych, u których uszkodzone są dolne odcinki obu moczowodów, a u których z różnych powodów decydujemy się na zespolenie tylko jednego z moczowodów z pęcherzem.
Drugi z moczowodów zespalamy koniec do boku z moczowodem u-przednio wszczepionym do pęcherza. Transuretero-ureterocystoneostomia (ryc. Id). Jeżeli uszkodzone są oba dolne odcinki moczowodów na dłuższych odcinkach, można wykonać zespolenie międzymoczowodowe a drugi z moczowodów z pęcherzem sposobem Boariego (ryc. le).
II. W przypadkach, w których konieczne jest Ponadpęcherzowe od
prowadzenie moczu możemy wykonać:
1. Transuretero-ureterocutaneostomia. Dzięki zespoleniu moczowo-
dowo-moczowodowemu, chory ma tylko jedną przetokę moczowodowo- -skórną a nie dwie. Sposób ten jest godny polecenia zwłaszcza w przy padkach bardzo szerokich moczowodów. Typowym wskazaniem jest wy cięcie pęcherza z powodu raka (ryc. 2a).
W urologii dziecięcej, przy niewydolności nerek w przypadkach moczowodów olbrzymich (wtórnych lub pierwotnych) stosuje się od niedawna zabieg transuretero-ureterocutaneostomda jak na schemacie 2 a1. Ma on tę zaletę, że pozwala na opanowanie zakażenia, cofnięcia się objawów wodonercza i powrót wydolności nerek, a jednocześnie pozwala w sposób prosty przeprowadzić operację rekonstrukcyjną w przyszłości, jeżeli zaistnieją po temu warunki. Ten typ zabiegu został ostatnio wprowadzony w Klinice przez prof. Krzeskiego. Nie dysponujemy jeszcze wynikami odległymi, stanowić one będą temat odrębnego doniesienia.
2.Transuretero-ureteroileocutaneostomia, modyfikacja operacji Bric
kera (ryc. 2b).
3.Transuretero-ureterosigmoidostomia (ryc. 2c). Była badana do
świadczalnie (5). Ma ona teoretyczną przewagę nad wszczepieniem obu moczowodów do jelita grubego, że zdwojony przepływ moczu przez zespolenie łatwiej przeciwdziałać może zakażeniu wstępującemu. Jest to również metoda do rozważenia w przypadku zwężenia zespolenia (jednego z dwóch) moczowodu z esicą. Zamiast ponownie zespalać ten moczowód z jelitem, czy nawet wycinać nerkę, można go zespolić z moczowodem, którego zespolenie funkcjonuje prawidłowo.
Pierwsze prace doświadczalne na psach opracowujące technikę trans-uretero-ureterostomii były prowadzone przez Boariego i Casatie'go (Boa-ri e Casati: Contribute sperimentale alla plastica dell uretere-Communi-cazione all'Academia delie. Scienze Med. e Nat. di Ferrara. Maggio 1894 (cyt. za 1.13), oraz przez Bernasconi'ego i Columbino (cyt. za 9). Prace doskonalące technikę (oprócz doświadczeń na psach także na zwłokach) wykonali Sharpe (12) i Gilbride (4). Pierwsze zespolenie moczowodowo--moczowodowe u człowieka wykonał w 1896 roku Wissinger (cyt. za 8), a po raz pierwszy wykonał je z powodu odpływu pęcherzowo-moczowo-dowego w 1934 roku Higgins (6). Propagatorami tej metody stali się Hodges i Udali (7, 13). W Polsce Pietraszun stosował ją w przypadkach uszkodzenia moczowodu po operacjach ginekologicznych (10). Technika zabiegu. Po otwarciu jamy otrzewnej i odsunięciu jelit, nacinamy otrzewną ścienną nad moczowodem, który ma być wszczepiony do moczowodu po stronie przeciwnej. Odszukujemy moczowód, odcinamy go powyżej miejsca zmiany chorobowej, czy też powyżej miejsca urazu i uwalniamy ku górze. Czynność ta powinna być wykonana bardzo starannie i ostrożnie. Wraz z moczowodem należy wypreparować przydankę i tkanki otaczające, aby nie uszkodzić naczyń moczowodu. Zbytnie ogołocenie ściany moczowodu z otaczających tkanek może spowodować jej zbliznowacenie i zwężenie w miejscu zespolenia, a nawet martwicę ściany i przetokę moczową. Następnie nacinamy otrzewną ścienną nad moczowodem po stronie przeciwnej i na tępo poniżej kreski esicy, a powyżej aorty i żyły głównej dolnej wytwarzamy kanał przez który przeciągamy uwolniony i odcięty uprzednio moczowód na stronę przeciwną.
Jeżeli drugi z moczowodów ma być zespolony z pęcherzem, skórą, jelitem grubym lub cienkim zespolenie to należy wykonać w pierwszej kolejności. Dopiero potem należy przystąpić do zespolenia moczowodowo-moczowodowego, gdyż wówczas dopiero można wybrać najbardziej właściwe miejsce na bocznej ścianie moczowodu, aby zapewnić moczowodo-wi strony przeciwnej prawidłowy przebieg bez zagięć pod kątem i skręceń, dojście styczne, a nie prostopadłe oraz wszczepienie bez napięcia. Gdy moczowód ?biorca" jest cienki, otwór boczny w jego ścianie wytworzony jest przez podłużne nacięcie, w przypadku kiedy jest poszerzony możemy wyciąć część jego ściany w kształcie elipsy. Drugi z moczowodów rozcinamy podłużnie przygotowując jego koniec w kształcie rakiety. W zależności od przyzwyczajeń i upodobań chirurga zespolenie można wykonać szwami pojedynczymi lub ciągłymi, katgutem zwykłym, chromowanym lub dexonem, z pozostawieniem cewników moczowodowych w zespoleniu lub bez (zawsze 2 cewniki moczowodowe w naszych przypadkach). Obowiązuje natomiast pozaotrzewnowe zdrenowanie okolicy zespolenia. W przypadku obu moczowodów jednakowej szerokości, kierunek zespolenia (moczowód lewy do prawego, czy prawy do lewego) jest dowolny, jeżeli nie jest oczywiście uwarunkowany przez sam proces chorobowy. Gdy moczowody nie są jednakowej szerokości, na zespolenie ze skórą (transuretero-ureterocutaneostomia) i z jelitem cienkim przy operacji Brickera (transuretero-ureteroileocutaneostomia) wybieramy moczowód szerszy, gdyż wytworzenie mechanizmu przeciwod-pływowego jest w tych przypadkach zbędne, natomiast wytworzenie przetoki moczowodowo-skórnej i zespolenie moczowodu z jelitem cienkim jest łatwiejsze przy moczowodzie szerszym (ryc. 3a i c). Z pęcherzem (transuretero-ureteroneocystostomia) i z jelitem grubym (transuretero--ureterosigmoideostomia) zespalamy moczowód węższy starając się wytworzyć mechanizm przeciwodpływowy (ryc. 3b i d).
U wielu chirurgów budzi obawy zespolenie wąskiego moczowodu (?biorcy") odprowadzającego mocz z nerki zdrowej z szerokim moczowodem odprowadzającym mocz z nerki uszkodzonej. Uszkodzenie moczowodu jedynej zdrowej nerki może mieć groźne następstwa. Obawy te starali się rozproszyć Hodges i Udali (7, 13), którzy na 63 zespolenia moczowodowo-moczowodowe zanotowali tylko jeden raz zwężenie moczowodu ?biorcy", a i to u chorego z zaawansowanym procesem nowotworowym. Inni oceniają ten problem mniej optymistycznie. Sandoz (11) miał 4 razy uszkodzenie moczowodu ?biorcy" (na 23 operowanych chorych a Ehrilich i Skinner (3) aż 4 razy na 5 chorych. Ci ostatni autorzy są zdania, że zespolenie moczowodowo-moczowodowe jest cenną metodą, ale należy stosować ją, jeżeli odrzuciło się wskazania do np.: ureterocystoneostomii czy operacji Boariego. Sandoz podaje 6 punktów, które powinny się przyczynić do poprawienia techniki zabiegu. Najważniejszym z nich jest ten, aby możliwie jak najmniej wypreparowywać i u-ruchamiać moczowód ?biorcę" w celu uniknięcia ewentualnego skręcenia moczowodu po zespoleniu. Materiał własny:
W Klinice Urologicznej AM w Warszawie w okresie od 1.01.1974 do
31.12.1978 r. wykonano 21 zespoleń moczowodowo-moczowodowych:
I. Transuretero-ureterostomia ? 2 chorych
II. Transuretero-ureterocystoneostomia ? 2 chorych
III. Transuretero-ureterocutaneostomia ? 17 chorych
Grupa I. A oto przykłady jak rozumiemy wskazania do wykonania zespolenia międzymoczowodowego w tej grupie chorych.
Przypadek 1. Chora 1. 53 (nr hist. chor. 524/78) zgłosiła się do Kliniki z powodu bólów w prawej okolicy lędźwiowej oraz podwyższonej do 38° ciepłoty ciała.
Przed 14 laty przebyła wycięcie macicy z powodu raka szyjki. Na skutek urazu prawego moczowodu podczas zabiegu, wytworzyła się przetoka moczowodo-wo-pochwowa, którą leczono przez wszczepienie moczowodu prawego, do pęcherza (LXII.1964). Zwężenie, które wytworzyło się w miejscu zespolenia było powodem ponownego przeszczepienia prawego moczowodu do pęcherza w 3 miesiące później. Przeszła leczenie energią promienistą pełną dawką.
Na urografii wykonanej w momencie zgłoszenia się chorej do Kliniki (ryc. 4A) stwierdza się znaczny zanik miąższu w nerce prawej, prawostronne wodonercze oraz znaczne poszerzenie prawego moczowodu spowodowane zwężeniem jego przy-pęcherzowego odcinka. Podczas zabiegu (24.IV.1978 r.) biorąc pod uwagę uszkodzenie dolnego odcinka prawego moczowodu przez 3 operacje i radioterapię, odcięto go powyżej zwężenia i zespolono ?koniec do boku" z moczowodem lewym. Obecnie, ponad 2 lata po zabiegu, chora czuje się dobrze, nie ma bólów ani stanów gorączkowych. Na urografii (ryc. 4B) utrwalone wodonercze po stronie prawej (chociaż obecnie znacznie mniejsze niż przed zabiegiem), sprawne zespolenie między moczowodami.
U drugiej chorej z tej grupy (nr hist. chor. 540/78) wykonano zespolenie koniec do boku prawego moczowodu z lewym również na skutek zwężenia popromiennego dolnego odcinka prawego moczowodu. Po kilku miesiącach wystąpiło zwężenie dolnego odcinka moczowodu po stronie przeciwnej. Moczowód lewy zespolono z pęcherzem sposobem Boariego (prof. Krzeski ? Klinika Urologiczna C.M.K.P.). Stan chorej w kilka miesięcy po operacji jest dobry. Ustąpiło wodonercze, zespolenie międzymoczowodowe jest szerokie. W rezultacie wykonano operacje naprawcze jak na schemacie le.
Grupa II. Pierwsza z operowanych chorych to 47-letnia kobieta z obustronnymi moczowodami olbrzymimi. Po stronie lewej Wykonano u-przednio ureterocystoneostomię ?bok do boku" ze złym wynikiem. Prof. H. Hendren (USA) wykonując pokazową operację w Klinice wykonał u niej zwężenie prawego moczowodu i wszczepienie go do pęcherza. Moczowód lewy odcięto powyżej bliznowatych zmian w dolnym odcinku i wszczepiono do prawego. Wynik po 5 latach jest dobry.
Drugi z przypadków przedstawimy w całości: Chory S. A. (nr hist. chor. 376/76), lat 45 zgłosił się do Kliniki z powodu objawów dyzurycznych. Na urografii olbrzymie rozszerzenie moczowodów po obu stronach (głównie po prawej) ryc. 5A spowodowane guzem okolicy trójkąta pęcherza moczowego. W badaniu cytosko-powym podejrzewano zmianę nowotworową wychodzącą z gruczołu krokowego, ale badaniem histologicznym rozpoznano cystitis cystica et glandularis.
Podczas operacji otworzono pęcherz i wycięto guz nożem elektrycznym. Oba moczowody Wypreparowano pozapęcherzowo i odcięto. Lewy moczowód przeszczepiono do pęcherza sposobem przeciwodpływowym. Moczowód prawy wszczepiono pozaotrzewnowo do lewego. Wybrano ten rodzaj zabiegu, gdyż moczowód prawy był bardzo poszerzony, a także licząc się z możliwością wycięcia pęcherza w przyszłości. Wówczas po wszczepieniu lewego moczowodu w skórę ułatwione byłoby Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu (transuretero-ureterocutaneostomia).
Obecnie 3,5 roku po zabiegu (ryc. 5B), w dnie pęcherza w dalszym ciągu widać guzowate zmiany, ale odpływ moczu z nerek jest swobodny, moczowody wąskie. Chory oddaje mocz szerokim strumieniem w nocy nie wstaje.
W grupie III operowano 17 chorych:
? 15 z powodu choroby nowotworowej (11 X rak pęcherza, 1 X rak cewki moczowej, 2 X rak szyjki macicy, 1 X rak odbytu). W sześciu przypadkach transuretero-ureterocutaneostomia połączona była z wycięciem pęcherza. W 9 przypadkach zabieg pomyślany był jako Paliatywne Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu;
? 2 z powodu wad wrodzonych. Na ten sposób ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu zmieniono u jednego z chorych obustronne przetoki moczowodowo-skórne (po wycięciu wynicowanego pęcherza w dzieciństwie), u drugiego obustronne przetoki nerkowe) wynik nieudanego leczenia zastawki cewki i moczowodów olbrzymich).
Przedstawimy jednego z chorych charakterystycznego dla tej grupy. U chorego L. R., (nr hist. chor. 186/78) lat 62 rozpoznano raka pęcherza moczowego T3. Na urografii (ryc. 6A) stwierdzono prawidłowy układ kielichowo-miedniczkowy po stronie prawej oraz utrudnienie odpływu moczu po stronie lewej (ureterohydro-nephrosis sin). Po napromienianiu w dawce 2000 R dn. 9.II.1978 wycięto pęcherz moczowy wraz ze sterczem i pęcherzykami nasiennymi. Po stronie lewej wycięto pień limfatyczny wraz z węzłami od wiązadła pachwinowego aż do rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej. Lewy moczowód wszyto pozaotrzewnowo w skórę, prawy przeciągnięto pod kreską esicy i pozaotrzewnowo wszczepiono do lewego moczowodu ?koniec do boku". Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W 4 miesiące po zabiegu urografia wykazała prawidłową czynność obu nerek, cofnięcie się wodonercza po stronie lewej (ryc. 6B). Przetoka moczowodowo-skórna zaopatrzona zbiornikiem na mocz działa sprawnie. Mimo iż w węzłach chłonnych nie stwierdzało się przerzutów, chory zmarł w kilka miesięcy później. Badaniem fizykalnym i na scyntygrafii wątroby stwierdzało się przerzuty do wątroby.
Do końca przetoka moczowodowo-skórna pojedyncza nie sprawiała trudności. Chory zmieniał zbiornik na mocz co 10 dni.
OMÓWIENIE
W grupie I i II nie mieliśmy powikłań związanych z zespoleniem mo-czowodowo-moczowodowym. Wszystkie powikłania wystąpiły w grupie III. Jest o tyle zrozumiałe, że w grupie tej znajdowali się chorzy z zaawansowanym procesem nowotworowym, często po radioterapii. Dwukrotnie obserwowaliśmy powikłania dotyczące zespolenia moczowodowo-moczowodowego Raz był przejściowy przeciek moczu, który zagoił się po założeniu cewnika do przetoki moczowodowo-skórnej. W drugim przypadku ropień w okolicy zespolenia doprowadził do zwężenia moczowodu, roponercza i następowego wycięcia nerki (dotyczyło to moczowodu ?dawcy").
Z powikłań ogólnych w tej grupie chorych obserwowaliśmy u jednego krwawienie z przewodu pokarmowego (które zakończyło się zgonem pacjenta), a dwukrotnie wytrzewienie po operacji (u chorych po radioterapii).
Głównym problemem było zwężanie się otworu przetoki moczowodowo-skórnej i to mimo różnych stosowanych technik operacyjnych. Na 17 chorych z tej grupy jedynie u 8 przetoka funkcjonowała prawidłowo i mogła być zaopatrzona zbiornikiem na mocz. U pozostałych chorych otwór skórny przetoki wymagał okresowych rozszerzeń, zabiegów plastycznych, względnie cewnika na stałe. U jednej z chorych po licznych rozszerzeniach otworu przetoki w okolicy moczowodu wszczepionego w skórę, wytworzył się ropień, który doprowadził do konieczności wytworzenia obustronnej przetoki nerkowej. Jak widać z omawianych powyżej powikłań, zespolenie moczowodowo-moczowodowe u 21 operowanych przez nas chorych ani razu nie zakończyło się zwężeniem moczowodu ?biorcy", a jedynie jeden raz zwężeniem moczowodu ?dawcy". Jest to więc sposób względnie bezpieczny i godny polecenia w dobranych przypadkach. Transuretero-ureterostomia zwłaszcza w chorobach nowotworowych, w których nie przewidujemy długiego przeżycia (samo po-nadpęcherzowe odprowadzenia moczu bez wycięcia pęcherza) jest zabiegiem znacznie prostszym i mniej obciążającym niż operacja Brickera czy Coffey'a. Ma on tę przewagę nad obustronną przetoką moczowodo-wo-skórną, że chory ma jedną przetokę, a nie dwie. Aby mogła być ona zaopatrzona w worki i funkcjonować bez cewnika, do tego typu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu należy dobierać chorych z szerokimi moczowodami. W przeciwnym razie otwór skórny przetoki ma tendencje do zwężania się, wymaga okresowych rozszerzań, względnie zaopatrzenia cewnikiem.
WNIOSKI
1.Zespolenie moczowodowo-moczowodowe stanowi dobry sposób le
czenia zwężeń dolnego odcinka moczowodu w dobranych przypadkach.
2.Transuretero-ureterocutaneostomia wzbogaca liczbę stosowanych
dotychczas metod ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Stoso wać ją jednak należy jedynie w przypadkach moczowodów poszerzonych.
3.Zespolenie moczowodowo-moczowodowe jest techniką względnie
bezpieczną. U 21 operowanych przez nas chorych ani razu nie doszło do zwężenia moczowodu ?biorcy", a tylko jeden raz do zwężenia moczo wodu ,,dawcy".