english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie Określenie „transseksualizm typu mężczyzna/kobieta (M/K)\\\" oznacza, że biologicznej płci męskiej towarzyszy psychiczna identyfikacja z płcią żeńską oraz typowy dla tej ostatniej wybór obiektu zainteresowania seksualnego. Stan ten występuje z reguły od początku rozwoju psychoseksualnego i ma charakter trwały [1]. Postępowanie w przypadku transseksualizmu M/K obejmuje zmianę płci metrykalnej dokonaną przez sąd. a następnie leczenie hormonalne i chirurgiczne [2], Cel pracy Przedstawiono wyjątkowy przypadek samouszkodzenia narządów płciowych zewnętrznych u 46-letniego mężczyzny prezentującego zaburzenia o typie transeksualizmu M/K od okresu osiągnięcia dojrzałości płciowej. Materiał i metoda Przez dwa lata, poprzedzające incydent samouszkodzenia narządów płciowych zewnętrznych, mężczyzna zasięgał porad lekarskich w związku ze swoją tożsamością płciową. Wielokrotnie podkreślał swoją determinację w dążeniu do leczenia i utrzymywał, że te dążenia są trwałe. Popęd płciowy określał jako wyciszony. Sporadycznie pojawiały się sny erotyczne, w których występowali mężczyźni. Nie masturbował się. Chory odczuwał silne pragnienia seksualne i emocjonalne związane z drugą osobą - mężczyzną, polegające przede wszystkim na potrzebie takiego związku. Na co dzień w miejscu zamieszkania nosił stroje kobiece i posługiwał się żeńskim imieniem. W pracy nosił \\\'dyżurny\\\' strój męski, jednak zamierzał zmienić miejsce pracy, aby od początku wystąpić w roli kobiecej. Po zetknięciu się z trudnościami, związanymi z procedurą prawną, mężczyzna dokonał próby autokastracji w toalecie przyszpitalnej poradni urologicznej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono całkowite objęcie narządów płciowych zewnętrznych u ich podstawy przez mechanizm gilotyny do trzebienia bydła (ryc. 1). Badanie fizykalne wykazało, że pacjent mówił o sobie w rodzaju żeńskim i ubrany był w typowy strój kobiecy. Prezentował zachowanie i ekspresję typowo kobiecej. Włosy długie, uczesane w kobiecy sposób, na twarzy makijaż, pomalowane paznokcie u rąk i stóp, całkowicie usunięte owłosienie z klatki piersiowej, kończyn górnych, dolnych i okolicy zewnętrznych narządów płciowych. Badaniem przedmiotowym potwierdzono, że pacjent pod względem anatomicznym jest typowym mężczyzną (O/Urol. OSKSPZOZ, Wrocław, ks. gł/oddz. 2001/01/12862. z dn. 4. 12. 2001). Chorego poddano doraźnie leczeniu operacyjnemu. Z uwagi na metrykalną płeć męską chorego, krótki czas od chwili urazu do rozpoznania obrażeń oraz przydatność obecności zewnętrznych narządów płcio\\\\\\\\\\\'ych przy niektórych technikach operacji zmiany płci przystąpiono do operacji naprawczej. Zabieg operacyjny rozpoczęto po upływie godziny od chwili urazu, po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu i uzyskaniu normalizacji parametrów układu krążenia i oddychania. Utratę krwi z powodu obrażeń oceniono na nieznaczną. Chorego ułożono na stole operacyjnym iv pozycji litotomijnej. W związku z zatrzaskowym mechanizmem gilotyny uruchamiającym się natychmiast po próbie zwolnienia zamków, przed przystąpieniem do zdejmowania narzędzia okaleczającego zabezpieczono podstawę prącia i oba powrózki nasienne miękkimi zaciskami z dostępu nadłonowego (ryc. 2). Po tym etapie zabiegu przystąpiono do demontażu gilotyny. Ujawniono obrażenia o typie rany ciętej, obejmujące skórę lewej połowy moszny i prącia, miąższu lewego jądra i najądrza, cewki moczowej na całym przekroju oraz lewego ciała jamistego. Połączono ze sobą cięcie nadłonowe i ranę ciętą lewej połowy moszny, uzyskując szeroki dostęp do obrażeń. Przj\\\' utrzymanym miękkim zacisku na podstawie prącia i lewym powrózku nasiennym początkowo przeprowadzono rekonstrukcję ciała jamistego lewego; osłonki białawe zeszyto szwem węzełkowym dexon 3-0. Cewkę moczową zeszyto szwem wchłanialnym węzełkowym monocryl 5-0 na cewniku Foleya 20F, Ranę ciętą najądrza i jądra lewego penetrującą do miąższu zaopatrzono szwem ciągłym vicryl 4-0. Mocz odprowadzono przez cewnik cystostomijny 24 F. Po operacji pozostawiono cewnik przezcewkowy i drenaż ssący przcdpęcherzowy i przezmosznowy po stronie lewej (ryc. 3. 4). Po zabiegu zapewniono choremu opiekę psychiatryczną. Wyniki Przebieg pooperacyjny byt niepowiklany. Przez sześć dni chory otrzymywał antybiotyk (cefalosporyna III generacji) skojarzony z metronidazolem, a następnie trimeto-prim. Chorego wypisano do domu w 15. dobie pooperacyjnej z utrzymanym cewnikiem drenującym pęcherz przez-cewkowo. Nic doszło do martwicy prącia, jąder ani skóry zewnętrznych narządów płciowych. Cewnik retencyjny usunięto po 30 dniach od operacji w stanic całkowitej jało-wości moczu. Drożność cewki po upływie 10 tygodni była zachowana. Tempo maksymalnego przepływu cewkowego zmierzone po 20 tygodniach od operacji wynosiło 21 mL/sek (przepływ średni: 16 mL/sek). Chory zgłosił występowanie sporadycznych wzwodów nocnych, które pojawiły się już po 40 dniach od zabiegu operacyjnego. Wnioski Doraźna operacja naprawcza stwarza możliwość zrekonstruowania ciężkiego uszkodzenia prącia. W każdym przypadku samouszkodzenia narządów płciowych należy choremu zapewnić opiekę psychiatryczną. Mimo nierozwiązania zasadniczego problemu chorego, jakim jest transseksualizm. zachowanie zewnętrznych narządów płciowych stanowi podstawę do wyboru większej liczby technik chirurgicznych w przypadku późniejszej, planowej operacji zmiany płci. Omówienie Transseksualizm jest zaburzeniem tożsamości płciowej, w którym osobnik jest przekonany o tym, że stał się ofiarą „pomyłki natury\\\", w sposób nieuzasadniony uwięzioną w ciele, którego budowa jest niezgodna z jego prawdziwą płcią, Częstość występowania transseksualizmu u mężczyzn ocenia się na 1/30 000, a u kobiet na 1/100 000. Wyjątkowo rzadko przyczyną transseksuahzmu są wady budowy zewnętrznych narządów płciowych i/łub nieprawidłowości genetyczne. Zdecydowaną większość osób domagających się leczenia stanowią mężczyźni uważający się za kobiety, którzy z odrazą traktują własne narządy i inne cechy płciowe. Niejednokrotnie żądają natychmiastowego leczenia hormonalnego oraz chirurgicznego, nie bacząc na dolegliwości, ryzyko i powikłania z nim związane. Nie oczekują pomocy psychoterapeutycznej. Badania katamne-styczne dowodzą, że chirurgiczna zmiana płci rzadko zapewnia osobnikom dotkniętym transseksualizmem szczęśliwsze i pożyteczniejsze życie [1]. Dlatego kandydatami do leczenia operacyjnego są z reguły ci, u których po 1-2 latach życia w roli odmiennej płci. z ustabilizowaną sytuacją społeczną i zawodową, w dalszym ciągu istnieje silna motywacja do korekty chirurgicznej w tym względzie. Transseksualizm wymaga różnicowania z transwestytyzmem, schizofrenią, homoseksualizmem i ciężkimi zaburzeniami osobowości [1]. Przypadkowe uszkodzenia narządów płciowych zewnętrznych, polegające na całkowitej lub częściowej amputacji prącia, występują rzadko; częściej natomiast są to samouszkodzenia u osób o obniżonej poczytalności lub o silnej determinacji [3], Spośród uszkodzeń zewnętrznych męskich narządów płciowych amputacje należą do stosunkowo częstych. Do 1996 roku doniesiono o 98 przypadkach, z czego 37% dotyczyło całkowitej amputacji prącia, a 50% całkowitej amputacji jąder [4,5]. Urazowe samouszkodzenia najądrzy występują wyjątkowo rzadko [6]. Przeważająca większość tych chorych (87%) wykazuje obniżoną poczytalność w trakcie zadawania samoobrażeń lub wykazuje objawy zaburzeń psychicznych i/lub psychoseksualnych. W tym celu bardzo często są wykorzystywane różnego rodzaju narzędzia i przyrządy weterynaryjne [7,81- Z tego powodu wielu autorów decyduje się na rekonstrukcję zewnętrznych narządów płciowych, nawet wbrew woli pacjenta [9J. Wydaje się to uzasadnione, zwłaszcza w przypadku późniejszego wykorzystania replantowanych narządów do wytworzenia zewnętrznych narządów odpowiadających płci przeciwnej [2]. Niejednokrotnie prącie nic jest dostępne do rekonstrukcji lub replantacji, ponieważ zdeterminowany pacjent stara się wyrzucić lub ukryć odcięty narząd [7]. Zamysły samobójcze u tych chorych występują rzadko (17%). niemniej u każdego pacjenta dokonującego samookaleczenia zaleca się bezwzględną opiekę psychiatrycznej na oddziale zabiegowym [4]. Uszkodzenia cewki moczowej podczas urazu ukierunkowanego na prącie występują niemal zawsze [10]. Postepowaniem w przypadkach planowanej rekonstrukcji jest zeszycie kikutów cewki na cewniku, z pozostawieniem drenażu nadloriowego [11].

1. 1. Brown GR: Zaburzenia tożsamości płciowej. Zaburzenia psychoseksualne: in: Beers MH, Berków R (ed): Podręcznik diagnostyki i terapii, The Merck Manual. Wroclaw, Urban & Partner, 200 J, wyd. II pi. 1847-1849.
2. 2. Krajka K, Emerich J. Mikszewicz A: jednoetapowa metoda leczenia chirurgicznego transseksualistów typu mężczyzna/kobieta. Uroi Pol 1993; 46:3-9.\\\"
3. 3. Aboseif S. Gomez R. McAninch JVV: Genital self-mutilation. J Uroi 1993;150:1143-1146.
4. 4. Romilly CS, Isaac MT: Male genital self-mutilation. Br J Hasp Med 1996:55:427-431.
5. 5. Darewicz J. Gałek L. Malczyk B. Darewicz B. Rogowski K. Kudelski J: Mikrochirurgiczna replantacja prącia i moszny u 29-Ietniego mężczyzny. UrolPoll997;50(2A):139.
6. 6. Schuster G: Traumatic rupture oj\\\' the testicle and a review of the literature. J Urol 1982; 127; 1194-1196.
7. 7. Money f. DePriest M: Three cases of genital self-surgery and their relationship to transsexualism. J Sex Res 1976; 12: 283-294.
8. 8. Master VA. McAninch JVV, Santucci RA: Genital self-mutilation and the Internet.} Urol 2000:164:1656.
9. 9. Mc Annich JW, Santucci RA: Injuries of the external genitalia. Genitourinary Trauma: in Walsh PC (ed) Campbell\\\'s Urology. Saunders 2002; vol 4. pp 3732-3739,
10. 10. Kiracoie HL. Pfister RR, Peterson NE: Management of non-penetrating distal urethral trauma.]Urol 1975; 114: 57-62.
11. 11. Husmann DA, Boone TO, Wilson WT: Management of low velocity gunshot wounds to theanterior urethra: The role of primary repair versus urinary diversion alone. J Urol 1993; 150: 70-72.

Piotr Chłosta
ul. Sezamkowa 5
52-327 Wroclaw
teUfax: (0... 71)79 34 626