PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zapalenie torbielkowate i zapalenie gruczołowe pęcherza powodujące obustronne wodonercze
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

autorzy

Andrzej Borkowski, Aleksander Wasiutyński
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik: prof dr hab. med. T. Krzeski
Zakład Anatomii Patologicznej Instytutu Biostruktury AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. S. Kruś

streszczenie

Przedstawiono jeden przypadek torbielowatego i jeden przypa­dek gruczołowego zapalenia pęcherza przybierających formę guzów trójkąta. U obu chorych doszło do bardzo rzadkiego w tych schorze­niach powikłania, jakim jest wytworzenie się obustronnego wodoner­cza na skutek ucisku ujść moczowodowych. U jednego chorego prze­szczepiono oba moczowody w zdrową część pęcherza, u drugiego prze­szczepiono tylko jeden z moczowodów, wykonując powyżej zespolenia między moczowodowe.
Przedstawiono sposoby leczenia tego powikłania oraz pogląd, że pierwotne wycięcie pęcherza w takich przypadkach jest przy obec­nym stanie wiedzy postępowaniem zbyt radykalnym.

Zapalenie torbielkowate (cystitis cystica) i zapalenie gruczołowe (cys­titis glanduralis) są to nieczęste stany patologiczne w których dochodzi do metoplazji śluzówki, zazwyczaj w obrębie trójkąta pęcherza (3). Zda­niem większości autorów w procesie tym dochodzi do inwaginacji na­błonka w głąb tkanki podśluzówkowej (12) w postaci ?gniazd komórek nabłonkowatych" po raz pierwszy opisanych w 1893 roku przez von Brunna (gniazda Brunna). Następnymi stadiami tego procesu jest ko­lejno zapalenie torbielkowate a następnie zapalenie gruczołowe pęche­rza (4).

Jak dotychczas przeważa pogląd, że metaplazja w większości przy­padków zapoczątkowana jest podrażnieniem spowodowanym przez prze­wlekły proces zapalny, chociaż zmiany te mogą występować także w zdrowym pęcherzu (4). Nieliczni uważali, że patologia ta może być spo­wodowana rozwojem tkanek, które w dojrzałym narządzie przetrwały z czasów embrioiogicznego rozwoju, wywodzących się na przykład z mo-czownika. Inni dla uzasadnienia tego poglądu zwracają uwagę, że w za­paleniu gruczołowym w obrębie trójkąta pęcherza przeważa typ gru­czołów zbliżonych do gruczołów stercza a w szczycie pęcherza obraz przypomina tkankę gruczołową odbytu, co zgadza się z hipotezą rozwoju pęcherza z dwóch różnych embriologicznie związków (8). Jeszcze inni uważają, że gniazda Brunna i torbielkowate zapalenie pęcherza są for­mami zdrowego nabłonka pęcherza występującymi bardzo często (13).

Histologicznie w zapaleniu torbielkowatym pęcherza w śluzówce spo­tyka się torbielaki wysłane nabłonkiem podczas gdy w zapaleniu gru­czołowym mamy do czynienia z obszarami w których zgrupowane są gruczoły wydzielające śluz.

Również rozbieżne są zdania co do tego, czy zapalenie gruczołowe przekształca się w gruczolakoraka pęcherza. Opisano bowiem przypadki współistnienia raka pęcherza z zapaleniem torbielkowatym i gruczoło­wym (7). Z drugiej strony wiadomo, że gruczolakorak (adenocarcinoma vesicae) często występuje w pęcherzu bez współistniejącej metaplazji gruczołowej nabłonka przejściowego. Wiadomo także, że zapalenie gru­czołowe często towarzyszy brodawczakom a więc guzom nienaciekają-cym o dobrym rokowaniu (11). Zapalenie gruczołowe pęcherza często pozostaje w formie stacjonarnej przez cały okres obserwacji chorego.

Klinicznie nie ma zespołu objawów charakterystycznych dla meta­plazji gruczołowej śluzówki pęcherza. Najczęściej mamy do czynienia z krwiomoczem, dysurią i pollakiurią. Wszyscy potwierdzają zgodnie, że podczas wziernikowania pęcherza niezwykle trudno jest rozróżnić zapalenie torbielkowate, zapalenie gruczołowate i raka pęcherza. Licz­ne wycinki są nieraz konieczne dla dokładniejszego ustalenia rozpozna­nia. Zapalenie torbielkowate pęcherza może występować łącznie z po­dobnymi zmianami w miedniczce i moczowodach (2, 5). Niekiedy zmia­na przybiera formę ograniczonego guza.

Przedstawiamy 1 chorego z zapaleniem torbielkowatym pęcherza i 1 z zapaleniem gruczołowym, u których zmiany rozwijające się w formie guza w okolicy trójkąta doprowadziły do obustronnego wodonercza.

Przypadek 1. Mężczyzna 1. 21 nr hist. chor. 1357/77 został przyjęty do Kliniki z powodu częstomoczu, bolesnych mikcji, uczucia stałego pieczenia w cewce mo­czowej. Urografia (ryc. 1A). wykazała obustronne wodonercze ze znacznym po­szerzeniem obu moczowodów. Wykonano wziernikowanie pęcherza i stwierdzono w obrębie trójkąta guzowatą zmianę pokrytą kosmkami biało-szarymi. Ujścia mo­czowodowe nie były widoczne. Pobrano wycinki, które wykazały, że mamy do czynienia z zapaleniem torbielkowatym pęcherza.

Zabieg operacyjny (A. Borkowski) 4.XII.1977, Po otworzeniu pęcherza stwier­dzono zmiany identyczne do spisywanych podczas cystoskopii. Guz wycięto pętlą elektryczną a podstawę jego skoagulowano. Oba moczowody przeszczepiono wy­soko na boczne ściany pęcherza. W 8 i 16 miesięcy po zabiegu stwierdzono wzier­nikowaniem podobne zmiany w trójkącie pęcherza i W tylnej cewce. Pobrano wy­cinki i tym razem wynik brzmiał: zapalenie torbielkowate (ryc. 1B). Dokonano przezcewkowej elektrokoagulacji. Na skutek licznych cystoskopii wytworzyło się zwężenie cewki tylnej. Wykonano rozcięcie cewki (urethrotamias interna m. Mai-sonneuve) z dobrym wynikiem.

W 32 miesiące po operacji pacjent czuje się dobrze. Od kilkunastu miesięcy kontrolne cystoskopię i uretroskopie nie wykazują nowotworu. Urografia (ryc. 1C). pokazuje cofnięcie się objawów wodonercza i prawidłowy pęcherz moczowy. Na cystografii mikcyjnej stwierdza się odpływ pęcherzowo-moczowodowy prawostron­ny i szeroką o gładkich zarysach cewkę moczową (ryc. 1D). Po mikcji pęcherz opróżnia się całkowicie.

Przypadek 2. Mężczyzna 1. 45 nr hist. chor. 378/76 został przyjęty do Kliniki z powodu bolesnych i częstych mikcji oraz bólów w obu okolicach lędźwiowych. Urografia wykazała olbrzymie obustronne rozszerzenie układów kielichowo mied-niczkowych i moczowodów oraz guz w dnie pęcherza (ryc. 2A). Trzykrotnie pow­tarzano cystoskopię z powodu nietypowego obrazu i trudnej orientacji w pęche­rzu. Stwierdzało się nacieczenie i obrzęk śluzówki, zaczerwienienie, miejscami kosmki i pęcherzyki, miejscami owrzodzenia. Obraz przypominał nieco naciek no­wotworu stercza na pęcherz, dopiero liczne wycinki potwierdzały za każdym razem, że mamy do czynienia z zapaleniem torbielkowatym i gruczołowym pęcherza (ryc. 2B).

Zabieg operacyjny (A. Borkowski) ? 13.IV.1976. Po otworzeniu pęcherza zna­leziono guzowaty naciek pokryty kosmkami i owrzodzeniami, obejmujący ujście wewnętrzne cewki i dno pęcherza. W ocenie makroskopowej nieodparcie narzu­cało się rozpoznanie guza złośliwego, mimo że badanie śródoperacyjne potwier­dziło iż mamy do czynienia z zapaleniem torbielkowatym i gruczołowym pęche­rza. Obawiając się jednak konieczności wycięcia pęcherza w przyszłości, aby u-łatwić ewentualne Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu dokonano zespolenia międzymoczowodowego (prawy do lewego-koniec do boku) a lewy moczowód prze-sizczepiono w szczycie pęcherza. Guz wycięto pętlą elektryczną a postawę jego skoagulowano.

Obecnie ponad 4 lata po operacji chory czuje się dobrze. Oddaje mocz szero­kim strumieniem, prawidłowo często w nocy nie wstaje. Kontrolna urografia wy­kazała prawic całkowite cofnięcie się objawów wodonercza, szerokie połączenie międzymoczowodowe. W dnie pęcherza nawrót zmian jak przed 4 laty (ryc. 2C). Cystoskopia wykazuje zmiany identyczne do opasywanych powyżej a w badaniu dwuręcznym stwierdza się duży nieruchomy guz w dnie pęcherza. Kolejne jed­nak elektroresekcję dostarczają materiału, który w ocenie anatomopatologicznej (ryc. 2D) potwierdza uprzednie rozpoznanie. Jedyną różnicą jest to, że obecnie stwierdza się przewagę zmian gruczołowych nad torbielkowatymi.

DYSKUSJA

Zmiany w torbielkowatym i gruczołowym zapaleniu pęcherza roz­wijają się głównie w obrębie trójkąta pęcherza. Jako, że rozwijają się one głównie w podśluzówce i nie naciekają do mięśniówki, niezwykle rzadko doprowadzają do utrudnienia odpływu moczu z moczowodów. Niektórzy obserwowali (6, 14), że mogą one przyczyniać się do powsta­nia odpływów pęcherzowo-moczowodowych i stwarza różnego stopnia przeszkodę w szyi pęcherza. Natomiast zwężenie ujść moczowodów wy­wołuje powstanie wodonercza opisywane było niezmiernie rzadko (1, 9, 10) i to wyłącznie w zapaleniu gruczołowym. Nie udało nam się odna­leźć w literaturze urologicznej opisu przypadku, w którym podobne zmiany wywołane byłyby przez zapalenie torbieikowate jak w przy­padku 1.

Z metod zachowawczych, rozcięcie ujść moczowodów i ich splinto-wanie nie dało dobrego wyniku (10). Wydaje się, że metodą z wyboru jest przeszczepienie moczowodów w zdrową część pęcherza. Może być ono połączone z wycięciem zmian pętlą elektryczną. W opisywanym przez nas przypadku 2 dokonaliśmy zespolenia międzymoczowodowego i przeszczepienia tylko jednego z moczowodów w zdrową część ściany, licząc się z tym, że może to ułatwić w (przyszłości Ponadpęcherzowe od­prowadzenie moczu, gdyby zaistniała konieczność wycięcia pęcherza.

Fakt, że zapalenie torbielkowate i gruczołowe pęcherza zaliczane są przez niektórych do stanów przedrakowych mógłby skłaniać do pier­wotnego wycięcia pęcherza i odprowadzenia moczu jako metody z wy­boru. Wydaje się, że przy obecnym stanie wiedzy postępowanie to jest zbyt radykalne. Nasze przypadki, mimo, że czas obserwacji nie jest zbyt długi, zdają się potwierdzać ten punkt widzenia. Po przeszczepieniu mo­czowodów należy okresowo wykonywać cystoskopię oraz pobierać wy­cinki, aby śledzić ewolucję zmian. Do wycięcia pęcherza już podczas pierwszego zabiegu możemy być zmuszeni wówczas, kiedy cała ściana pęcherza objęta jest zmianami i nie ma miejsca do zespolenia moczo­wodów z pęcherzem.

WNIOSKI

1.Zarówno zapalenie torbielkowate, jak i zapalenie gruczołowe roz­ wijające się w obrębie trójkąta pęcherza mogą doprowadzić do utrud­ nienia odpływu moczu i obustronnego wodonercza.

2.Leczeniem z wyboru w takich przypadkach jest przeszczepienie moczowodów w zdrową ścianę pęcherza nie objętą zmianami chorobo­ wymi.

3.Pierwotne wycięcie pęcherza jest postępowaniem zbyt radykal­ nym.

piśmiennictwo

  1. Blum J. A.: Cystitis glandularis causing bilateral upper urinary tract ob­
  2. struction. Chicago Med. Sch. Quat., 1966, 25, 250, 252
  3. Buliński W., JaglarzW.:
  4. Torbielowate zapalenie miedniczek, moczowodów i pęcherza moczowego (pyelo-
  5. -uretro-eystitis cystica) Pol. Przeg. Rad. i Med. Nukl., 1965, 29, 177?180.
  6. Dobrzęcki W.: Zapalenia pęcherza moczowego. W książce ?Urologia" pod red.
  7. S. Wesołowskiego. PZWL, Warszawa 701?753.
  8. Kittredge W. E,, Brannan W.;
  9. Cystitis glandularis. J. Urol., 1959, 81, 419?430.
  10. Kowalczykowa J.: Przedsta­
  11. wienie przypadku pelitis, ureteritis et cystitis cystica. Pol. Gaz. Lek., 1938, 17,
  12. 690. ? Musierowicz A.: Torbielowate zapalenie pęcherza, moczowodu i miedniczki
  13. u chorej z odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Pol. Przeg. Chir., 1968, 40,
  14. 1280?1283.
  15. Nesbit R. M.: Is cystitis cystica an innocent or a malefic lesion?
  16. J. Urol.,1956, 75, 443?447.
  17. Pound E. R., Yount H, A., Blumberg J. M.: Va-
  18. riationsin morphology of theurinary bladder epithelium: special reference to cys­
  19. titis grandularis and carcinoma. J. Urol., 1952, 68, 242?254.
  20. Rao K. G.: Cys­
  21. titis glanduralis causing bilateral ureteric obstruction and hydroneiphrosis Brit. J.
  22. Urol., 1975, 47, 398.
  23. Roli W. A.: Cystitis glanduralis as a cause of hydro-
  24. nephrosis J. Urol., 1960, 84, 76?78.
  25. Sarma K. P.: Cystitis cystica (cystosis) with bladder cancer J. Urol., 1978,
  26. 120, 169?171.
  27. Stirling W. C, Ash J. E.: Chronic proliferatiye lesions of the
  28. urinary tract. J. Urol. 1941, 45, 342-^360.
  29. Wiener D. P., Koss L. C? Sablay
  30. B., Freed S. Z.: The prevalence and significance of Brunn's nests, cystitis cystica
  31. and sąuamous metaplasia in normal bladder. J. Urol., 1979, 122, 317?321.
  32. Vlatkowić G., Bradic I., Gabric V., Batnic D.: Cystitis cystica: Characteristics of
  33. the Disease in Children. Brit. J. Urol., 1977, 49, 57?59.