Nerka podwójna (zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego) jest złożonym zaburzeniem rozwojowym nerki, układów kielichowo-miedniczkowych i moczowodów. Wyróżnia się odmianę wady z moczowodem rozszczepionym i podwójnym. Znaczenie kliniczne nerki podwójnej wiąże się z jej częstym występowaniem oraz znacznym odsetkiem powikłań.
Nerka podwójna występuje w materiale klinicznym u 0,3% do 1,9% chorych, stanowiąc jedno z najczęstszych zaburzeń rozwojowych. Zaznaczają się przy tym różnice wiążące się z typami wady, symetrią oraz płcią (2).
Najczęstszymi powikłaniami w nerce podwójnej są kamica, stany zapalne dróg moczowych i miąższu nerkowego oraz wodonercze. Łączny odsetek tych powikłań waha się wg różnych źródeł od 30,0% do 88,4%, przy czym większość z nich wymaga leczenia operacyjnego (3, 7, 13).
W diagnostyce klinicznej i postępowaniu operacyjnym istotne znaczenie odgrywa znajomość budowy anatomicznej nerki podwójnej.
MATERIAŁ I METODA
Materiał obejmował 21 niezmienionych chorobowo nerek podwójnych ? 14 żeńskich i 7 męskich, w tym 4 dziecięce i 17 nerek osobników , dorosłych. Łącznie przebadano 13 nerek lewych i 8 prawych. W 9 nerkach wystąpił moczowód podwójny, a w 12 moczowód rozszczepiony, przy czym oba ramiona łączyły się na różnej wysokości poniżej dolnego bieguna nerki.
W 15 nerkach świeżo pobranych ze zwłok przebadano układy kie
lichowo-miedniczkowe i naczyniowe przy zastosowaniu metody iniek- cyjno-korozyjne j, a w 6 nerkach utrwalonych w formalinie metodą pre parowania. .
W ocenie układów kielichowo-miedniczkowych i naczyniowych opar-łem się na kryteriach klasyfikacyjnych i mianownictwie odnoszonym do nerek prawidłowych, z dostosowaniem do różnic występujących w moim materiale (6, 8, 15, 16, 17, 19).
WYNIKI
Korzeń nerki znajdował się w górnej części wnęki. Żyła nerkowa leżała do przodu od tętnicy nerkowej, którą krzyżował od tyłu moczowód górnego układu (ryc. 1, 2). Poniżej znajdowała się miedniczka i moczowód dolnej połowy nerki podwójnej. W 10 nerkach wnęka była płytka i otwierała się do przodu z powodu gorszego wykształcenia wargi przedniej. Zewnętrzna granica obu części nerki podwójnej zaznaczała się w postaci płytkiej bruzdy tylko w 3 nerkach.
Słabo wykształcone miedniczki układu górnego były typu przejściowego, kształtem przypominały literę T lub V i leżały głęboko w zatoce nerkowej. Znacznie większe miedniczki układu dolnego, położone zewnątrzwnękowo, należały do typu przejściowego lub rozgałęzionego.
W 17 nerkach wystąpiła pojedyncza tętnica nerkowa, natomiast w 4 nerkach wystąpiły 2 tętnice odchodzące od aorty brzusznej. We wszystkich preparatach wydzieliłem 6 gałęzi segmentowych wraz z odpowiadającymi im segmentami tętniczymi miąższu. Wyróżniłem 2 gałęzie za-miedniczkowe ? górną i dolną, 2 gałęzie przedmiedniczkowe ? górną i dolną oraz 2 gałęzie środkowe ? górną i dolną.
Miąższ należący do górnego układu kielichowo-miedniczkowego una-czyniała gałąź przedmiedniczkowa górna, zamiedniczkowa górna i środkowa górna (ryc. 1, 2, 3, 4). Tworzyły 3 odrębne segmenty górne ? przedni, tylny i środkowy. Od około 1/2 do 3/4 miąższu powierzchni przedniej układu górnego unaczyniała gałąź przedmiedniczkowa, natomiast przeciętnie 4/5 miąższu powierzchni tylnej zaopatrywała silniej wykształcona gałąź zamiedniczkowa. Obie tętnice odchodziły w odcinku przednerkowym tętnicy nerkowej lub tuż przy jej wejściu do zatoki. Pozostałe dolne pasmo układu górnego zaopatrywała gałąź środkowa górna.
Miąższ dolnego układu kielichowo-miedniczkowego zaopatrywały 3 gałęzie dolne ? środkowa, przedmiedniczkowa i zamiedniczkowa (ryc. 1, 2, 3, 4). Odpowiadały im 3 dolne segmenty ? środkowy, przedni i tylny. Gałąź środkowa dolna była najsłabszą tętnicą układu, unaczy-niała miąższ związany z grupą górnych kielichów oraz część graniczną. Pozostały miąższ zaopatrywała odpowiednio na powierzchni tylnej gałąź zamiedniczkowa dolna, a na powierzchni przedniej gałąź przedmiedniczkowa dolna, która przechodziła w zmiennym zakresie na powierzchnię tylną dolnego bieguna nerki. Zaobserwowałem, że Unaczynienie dolnego bieguna wiąże się z typem przebiegu gałęzi przedmiedniczkowej dolnej. Jeżeli tętnica tworzy łuk skierowany wypukłością ku bokowi i leży za wargą przednią wnęki, zaopatruje nieznaczny fragment powierzchni tylnej dolnego bieguna (ryc. 3, 4). Natomiast w odmianie, w której leży zewnątrzwnękowo i tworzy łuk wypukły ku dołowi i przy-środkowo, unaczynia znacznie większą część powierzchni tylnej dolnego bieguna (ryc. 1, 2). Dlatego też płaszczyzna graniczna między obu najniższymi segmentami tworzy z płaszczyzną czołową przeprowadzoną przez wnękę kąt od 5° do 40°.
Kolejność odejścia poszczególnych gałęzi segmentowych od pnia tętnicy nerkowej różniła się. Pierwszym odgałęzieniem była w 20 preparatach tętnica zamiedniczkowa górna, a tylko w 1 tętnica przedmiednicz-kowa górna. Pozostałe gałęzie segmentowe odchodziły w zmiennej kolejności, niekiedy za pośrednictwem krótkiego wspólnego pnia.
Oddzielna tętnica biegnąca od aorty do bieguna dolnego wystąpiła w 4 nerkach. Swym przebiegiem i zakresem unaczynienia stanowiła odpowiednik gałęzi przedmiedniczkowej dolnej (ryc. 5, 6). Nigdy natomiast nie zaopatrywała w całości miąższu dolnego układu kielichowo-miedniczkowego.
Pełne dane dotyczące tętnic nerki podwójnej przedstawiono w poprzedniej pracy (4).
Żyła nerkowa powstawała z gałęzi pośrednich, które towarzyszyły tętnicom segmentowym w liczbie 1 lub 2 (ryc. 1, 2), co ma istotne znaczenie podczas ich preparowania. Zaobserwowałem występowanie kilkupiętrowych połączeń naczyń żylnych, co zapewnia wytworzenie sprawnego krążenia obocznego. Szerszy opis układu żylnego przekracza ramy niniejszego opracowania.
OMÓWIENIE
Obserwacje układu tętniczego nerki podwójnej różnią się co do liczby tętnic nerkowych, ich przebiegu oraz zakresu unaczynienia. Ponadto nie uwzględniają układu gałęzi segmentowych.
Podkreśla się, że nadliczbowe tętnice nerkowe pojawiają się znacznie częściej w nerkach podwójnych, niż w nerkach prawidłowych. Częstość występowania podwójnych tętnic nerkowych stanowiących odgałęzienia aorty brzusznej i zaopatrujących w całości miąższ należący do jednego z układów kielichowo-miedniczkowych ocenia się na 50,0% nerek podwójnych (1, 5, 13, 18). Opisywano także odrębne naczynia dla obu Części zdwojonego układu kielichowo-miedniczkowego, powstałe w wyniku podziału pojedynczej tętnicy nerkowej w jej odcinku przednerkowym (7, 9, 10, 11). Zdaniem innych autorów układ naczyń tętniczych nerki podwójnej nie różni się od tętnic nerki prawidłowej (8).
W moim materiale dodatkowe tętnice nerkowe wystąpiły w 19,0%, co nie przekracza częstości ich występowania w nerkach prawidłowych (5, 6, 10, 14, 15). Zakresem unaczynienia odpowiadały tylko 1 gałęzi segmentowej. Zaobserwowałem natomiast występowanie 6 stałych tętnic segmentowych, podczas gdy w nerkach prawidłowych wg powszechnie przyjętych kryteriów liczba gałęzi segmentowych wynosi 3?4 (6, 8, 15, 16, 19). Kierunek przebiegu i zasięg unaczynienia gałęzi przedmiednicz-kowych i zamiedniczkowych nerki podwójnej względem przynależnych układów kielichowo-miedniczkowych, przypomina jednoimienne naczynia nerek prawidłowych. Różnice wiążą się natomiast z gałęziami środkowymi. Nie zaobserwowałem także samodzielnej gałęzi szczytowej.
Odrębności budowy anatomicznej nerek podwójnych warunkują odmienne postępowanie w niektórych rodzajach zabiegów.
Dostęp do górnego układu kielichowo-miedniczkowego jest niekorzystny z powodu jego małych rozmiarów i wewnątrznerkowego położenia. Z tego względu przy usuwaniu złogów z górnego układu zazwyczaj w rachubę wchodzi nefrotomia. Miedniczka uwidacznia się we wnęce nerki w następstwie jej poszerzenia w zastoju moczu lub w niektórych rzadkich odmianach morfologicznych, charakteryzujących się dobrze wykształconym górnym układem (12), przy czym topografia naczyń segmentowych pozwala wtedy na wykonanie tylko podłużnej tylnej pielotomii.
Warunki dostępu operacyjnego do dolnego układu kielichowo-miedniczkowego są znacznie lepsze, co wiąże się z zewnątrznerkowym położeniem i większymi rozmiarami miedniczki. We wszystkich nerkach była łatwo dostępna tylna ściana miedniczki, co łącznie z wysokim odejściem oraz ułożeniem za wargą tylną naczyń zamiedniczkowych, stwarza warunki do bezpiecznego wykonania pielotomii tylnej z możliwością przedłużenia cięcia na kielich górny. Natomiast odmiana naczyniowa o wewnątrznerkowym przebiegu gałęzi przedmiedniczkowej dolnej, położonej za przednią wargą wnęki, stwarza dodatkowo możliwość przedniego dostępu do miedniczki (ryc. 3). Uwzględniając zmienny kąt przebiegu granicy między obu najniższymi segmentami, cięcie z miedniczki można przedłużyć na dolny kielich i miąższ dolnego bieguna, podczas gdy inne typy pielonefrotomii zagrażają uszkodzeniem naczyń segmentowych.
Wybiórcze uszkodzenie jednej części nerki podwójnej stanowi wskazanie do heminefrektomii. Hemostazę można uzyskać przez wcześniejsze wypreparowanie i podwiązanie naczyń zaopatrujących usuwany miąższ (8, 9, 11 ,16).
Podczas heminefrektomii górnej należy wypreparować gałąź zamiedniczkową górną i przedmiedniczkową, dostępne w odcinku przedwnęko-wym tętnicy nerkowej lub po odchyleniu warg wnęki przy ich wejściu do zatoki nerkowej. Naczynia te zaopatrują większość miąższu układu górnego. Trudny jest natomiast dostęp do gałęzi środkowej górnej, położonej głęboko w zatoce nerkowej i odchodzącej niekiedy wspólnym pniem początkowym z innymi gałęziami segmentowymi.
Dostęp do gałęzi segmentowych podczas heminefrektomii dolnej wiąże się ze zmiennością ich przebiegu. Sprzyjające warunki anatomiczne do wypreparowania gałęzi przedmiedniczkowej i zamiedniczkowej dolnej stwarza wczesny podział tętnicy nerkowej oraz odejście naczyń segmentowych w odcinku przedwnękowym jej pnia. W razie odejścia naczyń w miejscu końcowego podziału rozgałęziającej się wewnątrznerko-wo tętnicy nerkowej, preparowanie ich jest niecelowe. Dostęp do gałęzi środkowej dolnej ułatwia jej wspólne odejście pniem pośrednim z jedną z pozostałych gałęzi układu dolnego oraz płytka wnęka, natomiast samodzielna gałąź środkowa nie jest dostępna, ponieważ wchodzi bezpośrednio w miąższ nerkowy.
Obecność podwójnych tętnic nerkowych wymaga podczas heminef-rektomii oceny zasięgu ich unaczynienia. Z moich obserwacji wynika, że podwiązanie górnej tętnicy podczas górnej heminefrektomii prowadzi także do martwicy znacznego obszaru dolnej części nerki podwójnej. Z kolei podwiązanie dolnej tętnicy podczas dolnej heminefrektomii jest niewystarczające, ponieważ zaopatruje ona tylko część miąższu dolnego układu (ryc. 5, 6).
Anatomiczne podstawy resekcji dolnego bieguna uwarunkowane budową dolnego kielicha oraz przebiegiem gałęzi przedmiedniczkowej i zamiedniczkowej dolnej są podobne jak w nerce prawidłowej (16).
Zmienność przebiegu i zakresu unaczynienia tętnic segmentowych nerki podwójnej wskazuje na celowość wykonania badania naczyniowego przed planowanym zabiegiem na jej miąższu. W razie trudności w wyizolowaniu i identyfikacji gałęzi segmentowych podczas heminefrektomii lub resekcji dolnego bieguna, w rachubę wchodzą inne metody operacyjne w częściowej resekcji nerki.