Tomografia komputerowa (KT) w ocenie pojedynczej lub jednostronnie urograficznie nieczynnej nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/1.

Nieuwidocznienie nerki i/lub układu kielichowo-miedniczkowego na urogramach stanowi częsty i ważny problem diagnostyczny. Trzeba wów­czas zastosować bardziej skomplikowane, niekiedy trudne i nie zawsze pozbawione ryzyka metody diagnostyczne, pozwalające wyjaśnić przy­czynę takiego stanu klinicznego. Tomografia komputerowa (KT), jako metoda nowoczesna, prosta i szybka, a także nieinwazyjna, odgrywa tu bardzo istotną rolę (1, 2, 3, 5, 6, 8).

Niniejsze doniesienie ma na celu zwrócenie uwagi na rolę jaką speł­nić może tomografia komputerowa w:

ocenie nieczynnej urograficznie jedno- lub obustronnie nerki,

ocenie łożyska nerki po jej usunięciu z dowolnych powodów.

METODA I MATERIAŁ

Tomografię komputerową wykonywano aparatem przeznaczonym do badania całego ciała, początkowo CT 5005/EMI w warunkach opisanych uprzednio (6, 9, 10), a następnie Synerview 600 (PICKER). Ten ostatni pracował w następujących warunkach: czas skanningu 3.3 s (7), napięcie 120?140 kV, natężenie prądu 100?200 mA, macierz (7) 256X256, gru-bość warstwy poprzecznego przekroju 8?10 mm z takim samym przesu­wem stołu. Żołądek, dwunastnicę oraz pętle jelita cienkiego wypełnia­no 1?2% roztworem wodnym Uropoliny (POLFA), który chory wypi­jał w ilości około 600 ml na 20?40 minut przed badaniem. Badanie KT wykonywano u chorych pozostających na czczo co najmniej przez 6 go­dzin przed badaniem, w pozycji leżącej na plecach. Badanie KT wy­konywano zawsze dwukrotnie, tj. jako skanning przeglądowy, a następ­nie wybrane warstwy poprzecznego przekroju powtarzano po szybkim dożylnym wstrzyknięciu 60,0% Uropoliny w dawce 1?2 ml/kg ciężaru ciała. To ostatnie postępowanie miało na celu, poprzez wzmocnienie kontrastowe (7), uściślenie diagnostyki różnicowej stwierdzanych zmian w nerce, łożysku nerki po jej operacyjnym usunięciu, w sąsiedztwie tego łożyska, w okolicznych narządach oraz odróżnienie ewentualnych zmian patologicznych od struktur naczyniowych tej okolicy.

Materiał nasz obejmuje 78 chorych, wśród których było 42 mężczyzn i 33 kobiety w wieku 17 do 86 lat oraz troje dzieci ? 3 miesiące, 2 i 5 lat. U chorych tych wykonano badanie KT z powodu bądź braku wy­dzielania środka cieniującego w urografii przez jedną z nerek (27 cho­rych), . bądź po chirurgicznym usunięciu nerki z różnych przyczyn (42 chorych) oraz u 9 chorych z powodu niewydolności nerek niejasnego pochodzenia, celem ustalenia jej ewentualnej morfologicznej przyczyny. Szczegółowe dane przedstawia tabela I.

Rozpoznanie KT zweryfikowano operacyjnie, bioptycznie lub autop-syjnie, a u części chorych potwierdziła je jednoznaczna obserwacja kli­niczna choroby.

WYNIKI

Spośród 42 chorych badanych ,w KT po operacyjnym usunięciu ner­ki u 34 wykonano badanie KT w 6 miesięcy do 5 lat po operacyjnym usunięciu nerki z powodu nowotworu złośliwego, a u 8 chorych w 21 do 92 dni po usunięciu nerki z przyczyn nienowotworowych. U tych ostatnich chorych wskazaniem do wykonania KT było kliniczne podej­rzenie ropnia w łożysku nerkowym lub w jego otoczeniu.

U 6 chorych spośród 34 po usunięciu nerki z powodu nowotworu złośliwego stwierdzono wznowę procesu nowotworowego w łożysku ner­ki, przy czym u 5 z nich w okresie od 5 do 12 miesięcy po zabiegu ope­racyjnym i u jednego w dwa lata po operacji. Należy tu podkreślić, że u 5 spośród tych 6 chorych śródoperacyjnie i histopatologicznie stwier­dzono wrastanie nowotworu do żyły nerkowej lub przeczuty do węz­łów chłonnych przynerkowych. U dalszych 3 chorych, mimo braku zmian w łożysku nerki, badanie KT ujawniło przerzuty do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej na poziomie L1 do L3 i u 3 chorych prze­rzuty do nadnercza po stronie usuniętej nerki (ryc. 1 i 2). Ponadto u 1 chorego stwierdzono liczne przerzuty do wątroby oraz u 2 chorych prze-, rzuty do drugiej nerki (ryc. 3), przy czym u 1 nie uzyskaliśmy ostatecz­nego potwierdzenia, czy był to przerzut, czy pierwotny guz w drugiej nerce, gdyż chorego po śmierci nie sekcjonowano. U pozostałych 19 cho­rych badanie KT nie ujawniło ani zmian w łożysku nerki, ani przerzu­tów do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej lub w narządach sąsiednich. Jednakże u 5 spośród tych 19 chorych stwierdzono przerzu­ty nowotworu nerki do płuc.

W grupie 8 chorych badanych w KT z powodu klinicznego podej­rzenia ropnia w łożysku nerki po nefrektomii, u 6 rozpoznano naciek zapalny lub ropień w łożysku i/lub jego otoczeniu, w tym u 2 chorych z rozległą ropowicą powłok brzusznych (ryc. 4). Natomiast u 1 chorego w 3 miesiące po operacji łożysko nerki wypełniały jelita i tkanka tłusz­czowa, a rozległy ropień stwierdzono w miednicy mniejszej w okolicy przedkrzyżowej (ryc. 4 D). U wszystkich tych chorych wykonano kont­rolne badania KT w 2 do 4 tygodni po drenażu i/lub leczeniu antybio­tykami, które wykazały całkowite ustąpienie zmian zapalnych.

Wśród 27 chorych badanych w KT z powodu jednostronnie nieczyn­nej urograficznie nerki u 4 ujawniono ropień, ropowicą lub ropień pod-torebkowy nerki, u 9 nerkę marską, u 4 nerkę szczątkową i u 4 nowotwór złośliwy nerki. Szczegółowe dane dotyczące rozpoznania kliniczno--radiologicznego oraz rozpoznania w KT przedstawia tabela II.

Tomografię komputerową wykonano również u 9 chorych z niewy­dolnością nerek, celem wyjaśnienia jej przyczyny. Wśród tych 9 cho­rych stwierdzono u 4 małe, marskie nerki, u 2 zwyrodnienie torbielo­wate nerek, przy czym u 1 z nich również zwyrodnienie torbielowate wątroby, u 2 chorych obustronne wodonercze, a u 1 chorego zakrzep żyły nerkowej lewej (ryc. 5 i 6).

Weryfikację ostateczną rozpoznań KT uzyskano u 51 chorych. Zgod­ność rozpoznań KT wynosiła 96.1%. U 2 chorych (3.9%) nie uzyskano zgodności. U jednego chorego podejrzewano początkowo w łożysku ner­ki, po jej usunięciu z powodu raka, wznowę miejscową nowotworu. Ba­danie KT wykonano w 7 miesięcy po nefrektomii. Podejrzenie to wy- , sunięto głównie ze względu na szeroką i nacieczoną szypułę naczyniową usuniętej nerki (ryc. 7A). Kontrolne badanie KT wykonane w 6 tygodni później wykazało cofanie się zmian w łożysku nerki i w szypule naczyniowej. Wreszcie kolejne badanie KT, wykonane w 6 miesięcy po pierw­szym badaniu, wykazało całkowite cofnięcie się zmian (ryc. 7B). Wobec tego zweryfikowano pierwotne podejrzenie wznowy nowotworowej w łożysku nerki na długo utrzymujące się zmiany zapalne. U drugiego chorego rozpoznano w KT ropień podtorebkowy prawej nerki, a zabieg operacyjny oraz badanie histopatologiczne wykazały nowotwór nerki z rozpadem i wytworzeniem się nowotworowego ropnia podtorebkowego (ryc. 8).

OMÓWIENIE

Zasadnicze znaczenie dla dalszego postępowania leczniczego ma roz­strzygnięcie co jest przyczyną urograficznie nieczynnej jednej nerki (1, 2, 6). Inne jest bowiem postępowanie u chorego z marską nerką, zwłasz­cza jeśli towarzyszy jej nadciśnienie tętnicze krwi i/lub zakażenie w drogach moczowych, inne w guzie, ropniu podtorebkowym, zwyrodnie­niu torbielowatym czy wreszcie w wodonerczu. Tomografia komputero­wa pozwala w sposób wysoce skuteczny, szybki i bezpieczny ustalić przyczynę takiego stanu rzeczy. Pozwala ponadto w określonych i nie­jasnych przypadkach niedomogi nerek ustalić jej morfologiczną przy­czynę. Natomiast w razie konieczności kontroli łożyska po nefrektomii z powodu nowotworu KT jest, jak dotąd, jedyną metodą pozwalającą w sposób dość jednoznaczny ujawnić wznowę nowotworu nerki i/lub przerzuty do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej oraz do narządów sąsiednich, głównie nadnerczy. Według Appela i wsp. (1) oraz Bernardino i wsp. (2) podobną rolę, jak badania KT, może spełnić rów­nież Ultrasonografia (USG). Jednakże ci sami autorzy zastrzegają się, że USG u osób otyłych, tuż po zabiegu operacyjnym oraz u chorych po usunięciu lewej nerki często zawodzi. Uważają w związku z tym, że tam gdzie to jest możliwe USG powinno się stosować jako pierwsze ba­danie, a jeśli wynik jest wątpliwy, dopiero badanie KT z wyjątkiem sy­tuacji wyżej opisanych, w których zasadniczą metodą badania winnna być tomografia komputerowa.

U chorych po nefrektomii z jakichkolwiek powodów, u których za­chodzi podejrzenie wytworzenia się ropnia w jamie brzusznej, KT po­zwala szybko i skutecznie ujawnić jego istnienie. Obecnie coraz częś­ciej stosuje się drenaż takich ropni, a KT pozwala wskazać najdogod­niejsze miejsce takiego drenażu. Pozwala również na kontrolę oraz śle­dzenie dynamiki oraz cofania się zmian zapalnych w trakcie leczenia. Na podstawie naszego doświadczenia i doniesień innych autorów (2, 3, 10) można stwierdzić, że KT powinno się wykonywać u chorych po usu­nięciu nerki, jeśli nie można wyjaśnić innym powikłaniem (np. zapale­nie płuc) utrzymującej się podwyższonej ciepłoty ciała po operacji. KT ujawnia u takich chorych z reguły istnienie ropnia w łożysku nerki lub w przestrzeni zaotrzewnowej, w naszym materiale u 6 spośród 8 ba­danych z tego powodu. KT jest badaniem nieobciążającym chorego, szybkim, powtarzalnym i bezpiecznym i nie wymaga żadnego przygo­towania chorego.

W ocenie łożyska nerki po jej usunięciu uzyskaliśmy bardzo wy­soką skuteczność rozpoznawczą metody KT sięgającą 96.1%. Uważamy za innymi autorami (2, 3, 5), że KT jest metodą z wyboru, pozwalającą bezpiecznie i bez reoperacji wniknąć w stan łożyska 'nerki. Natomiast w ocenie nerki urograficznej nieczynnej, mimo że badanie KT jest rów­nież wysoce skuteczne, szybkie i bezpieczne, powinno się je traktować, naszym zdaniem jako badanie zastępujące lub uzupełniające inne bada­nia radiologiczne, np. arteriografię lub ultrasonografię. Słuszność nasze-go przeświadczenia wynika z dwóch powodów. Po pierwsze badanie KT jest badaniem drogim i u nas trudno dostępnym, po drugie arteriogra­fia nerkowa, badanie powszechnie dostępne pozwala, jak to wynika m. in. również z naszych badań (4), równie skutecznie, jak KT wyjaśnić przyczynę niewydalania przez nerkę środka cieniującego oraz określić w razie istnienia nowotworu nerki, jego rozległość. Natomiast w okre­ślonych sytuacjach, celem wyjaśnienia przyczyny morfologicznej nie-wydolności nerek, należy raczej wykonywać badanie KT jako metody diagnostycznej szybkiej i bezpiecznej.

1. Appel L., Bross J., Declerco G.: Evaluation of upper urinary tract by CT scari and uitrasonography. Computed Tomogr., 1981, 5, 103
2. Bernardino M. E., Desantos L. A., Johnson D. E.: Computed tomography iin the evaluatian of the post-nephrectomy patients. Radiology, 1979, 130, 183.
3. Forbes St. C, Isher-wood I., Fawcitt R.: Coirnputed tomagraphy in the evaluation of the Solitary or unilateral nonfunotioining kidney. J. Comp. Assist. Tomogr., 1978, 2, 389.
4. Kar-wowski A.., Rzymski K., Wojtowicz J.: Skuteczność rozpoznawcza arteriografii i flebografii oraz tomografii komputerowej w ocenie rozległości nowotworów nerki i pęcherza moczowego, Pol. Przeg. Rad. Med. Nulkl. (w druku).
5. Riehle R. A,. Mc Carron J. P., Kazam E.: Computed tomog.raphy in urologie patients. Urology, 1977, 10, 519.
6. Rzymski K.: Zastosowanie tomografii komputerowej w diagno­styce chorób nerek. Pol. Brzeg. Rad. iMed. Nufel., H980, ,2, 131,
7. Rajszys R., Skweres W.: Podstawowa terminologia tomografii komputerowej, Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1980, ,3, :253.
8. Stephans D. H., iSheedy P. F.: Diagnosis and eva-luation of retroperitoneal tumars by camputed tomography. A.m. J. Roentg., 1977, L29, 395.
9. Wójtowicz J., Grądzki J., Rzymski K.: .Siprawność tomografu kom­puterowego CT 5005/EMI w badaniu całego ciała pierwszego tysiąca chorych. Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1979, 3, 143.
10. Wójtowicz J., Rzymski K., Szpytko J.: Rozprzestrzemienie się zmian izapalnych w przestrzeni zaotrzewnowej. Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1981, 4, 219.