Przydatność renografii izotopowej dla oceny wyników przeszczepienia moczowodu do pęcherza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/1.

Urografia i Cystografia mikcyjna są badaniami podstawowymi dla oceny wyników przeszczepienia moczowodu do pęcherza. Częstość ich wykonywania wzrasta, gdy występują powikłania pooperacyjne. Wzra­sta wówczas narażenie na powikłania związane z nietolerancją na środ­ki cieniujące, a przede wszystkim na somatyczne skutki promieniowania X. Tych ujemnych następstw pozbawiona jest renografia izotopowa wpro­wadzona do diagnostyki w 1956 r. przez Taplina i Wintera. Przytoczone piśmiennictwo potwierdza jej przydatność w chorobach nerek i dróg mo­czowych. Renografia pozbawiona jest szkodliwego działania, gdyż nie daje uczuleń, a dawka pochłoniętego promieniowania jest około 100 razy mniejsza niż podczas wykonywania jednego cystogramu (6, 9, 10, 12, 15, 16). Ma to szczególne znaczenie u małych dziewcząt. Osłaniając u nich gonady przed. promieniami X, zakrywa się również moczowody. Np. w rozpatrywanym materiale 39,0% przeszczepień moczowodu dotyczyło dziewcząt w wieku 1?10 lat. Wynika stąd możliwość częstego powtarza-nia renografii. Nie może ona zastąpić badań radiologicznych, jest bowiem badaniem czynnościowym i nie ukazuje zmian morfologicznych (7, 10, 14,' 17). Nadaje się jako badanie przesiewowe, pozwala bowiem ograniczyć częstość badań radiologicznych (6), które doskonale uzupełnia. Istnieje duża korelacja pomiędzy tymi badaniami, a niektórzy twierdzą, że reno­grafia jest bardziej czuła niż badania radiologiczne, gdyż pozwala wy­kryć zaburzenia w odpływie moczu tych nerek, których nie można stwier­dzić badaniami radiologicznymi (3, 7, 9, 12, 14, 16, 17). Na przykładzie chorych po przeszczepieniu moczowodu do pęcherza postanowiłem spraw­dzić w jakim stopniu wyniki urografii i cystouretrografii mikcyjnej po­krywają się z wynikami renografii, a wyniki renografii z kompleksową oceną wyników przeszczepienia moczowodu do pęcherza opartą ? prócz radiologii ? na badaniu moczu i dolegliwościach chorego.

MATERIAŁ I METODYKA

Skontrolowano 80 chorych, u których z różnych powodów przeszcze­piono 110 moczowodów. Podział chorych z uwzględnieniem wieku i płci przedstawia tab. I. Okres obserwacji po operacji wynosił 1?10 lat (śred­nio 4,5 lat). U 70 z 80 przebadanych chorych, renografię izotopową wy­konano tylko po zabiegu operacyjnym. Wykonano ją 2?4 tygodnie po badaniach radiograficznych.

Technika badania: godzinę przed badaniem podawano 5 kropli pły­nu Lugola dla ochrony tarczycy oraz proszki zawierające luminal i pa-pawerynę, co zapobiegało stanom skurczowym układu moczowego na podłożu emocjonalnym. Pół godziny przed badaniem chorzy wypijali 500 ml herbaty (dzieci mniej), a następnie bezpośrednio przed nim od-, dawali mocz. Zapewniało to jednakowe nawodnienie i eliminowało znie­kształcenie krzywej renograficznej spowodowane wypełnieniem pęche­rza moczowego (13). Jako znacznika stosowano hipuran z jodem w daw­ce 0,3?0,5 ?Ci/kg ciężaru ciała w roztworze 0,9% NaCl w objętości 1 ml, który podawano do żyły łokciowej.

Renografię wykonywałem aparatem typu NRG 702 produkcji ?Tesli" (1973 r.). Jest to dwukanałowy zestaw do badań przepływowych. Zli­czenia impulsów dokonuje detektor dwukanałowy składający się z 2 sond scyntylacyjnych złączonych przez fotopowielacze z dwoma integra­torami impulsów oraz z urządzeniem rejestrującym. Stosowałem skupia­jące kolimatory prostokątne o wymiarach 57X110X150 mm. Taśma była przesuwana z prędkością 2,7 i 1 cm/min. Badany pozostawał w pozycji siedzącej. Kolimatory nacelowano na nerki posługując się kątem żeb­rowo-kręgowym. Pomocne były dane uzyskane z badań radiologicznych, a korektę ustawienia kolimatorów przeprowadzano w pierwszej minucie badania. Krzywe renograficzne oceniałem głównie pod kątem utrudnio­nego odpływu moczu, uwzględniając także parametry dotyczące drugiej fazy renogramu. W interpretacji krzywych renograficznych posługiwa­łem się oceną jakościową analizując kształt, symetrię i charakter. Po­dobnie jak inni autorzy (5, 6, 8, 14, 17, 18) wyodrębniłem 4 typy krzy­wych: 1) prawidłowy (ryc. 1), 2) hypoplastyczny (faza II i III spłaszczone ? ryc. 2), 3) aplastyczny ? brak przewyższenia hipuranowego ponad tło naczyniowe (ryc. 3), 4) świadczący o utrudnionym odpływie moczu (powolne narastanie fazy drugiej i powolne opadanie fazy trzeciej ?ryc. 4). Prześledziłem również wybrane parametry oceny ilościowej: T max (czas wystąpienia maksymalnej aktywności), T 1/2 tzw. czas poło­wiczny, w którym maksymalna aktywność zmniejszała się do połowy), AT max (różnica czasu maksymalnej aktywności dla obu nerek), AT 1/2 różnica czasu połowicznego dla obu nerek). Wartości prawidłowe przy­jęte w pracowni, w której przeprowadzono badania (Zakład Diagnosty­ki Izotopowej Śląskiej Akademii Medycznej im. L. Waryńskiego) wy­noszą: dla T max 2?6 min,, T 1/2 ? do 8 min., AT max ? do 1,5 min., AT 1/2 do 3 min. Są one zbliżone do wartości podawanych przez innych autorów <2, 6, 8, 9, 10, 14, 18).

Niebezpieczeństwa związane z badaniami radiologicznymi dróg mo­czowych, od których praktycznie wolna jest renografia izotopowa, skło­niły szereg autorów (5, 6, 9, 12, 14, 17, 18) do przeprowadzenia anali­zy porównawczej tych badań celem stwierdzenia, czy i w jakich przy­padkach renografia mogła by zastąpić badania radiologiczne. Przepro­wadziłem podobną analizę porównując wyniki badań dla każdej nerki osobno (tab. II). Podzieliłem chorych na 4 grupy: I ? z patologiczną uro­grafią i prawidłową cystouretrografią mikcyjną, II ? z nieprawidłową urografią i odpływem wstecznym w cystouretrografii, III ? z urografią prawidłową i odpływem wstecznym w cystouretrografii oraz IV ? z urografią i cystouretrografią prawidłową. Prześledziłem następnie, czy zmianom w jednym z tych 2 badań radiologicznych towarzyszą niepra­widłowości w renografii.

Wykonałem również analizę porównawczą wyników rozmaitych spo­sobów przeszczepienia moczowodu, przy uwzględnieniu badania radiolo­gicznego, analizy moczu, skarg chorego i pooperacyjnej renografii (tab. III). Umożliwiła ona ocenę przydatności renografii izotopowej dla kont­roli chorych po przeszczepieniu moczowodu.

WYNIKI I OMÓWIENIE

Renografię izotopową wykonano u 70 z 80 chorych objętych bada­niami kontrolnymi. Na 140 wykonanych renogramów 81 było prawid­łowych, a 59 patologicznych. Wśród 81 prawidłowych renogramów w 76 (94,0%) urografia i cystouretrografia mikcyjna były również prawid­łowe. Niezgodność badań radiologicznych i renografii w tej grupie o-bejmuje 5 badań (6,0%).

Wśród 59 patologicznych renogramów w 54 badaniach (91,5%) zacho­dziła pełna zgodność z badaniami radiologicznymi. W 40 badaniach do­tyczyła ona patologicznej urografii przy prawidłowej cystouretrografii mikcyjnej, w 9 współistniała z patologiczną urografią i cystouretrogra­fią mikcyjną, a w 5 towarzyszyła cystoureterografii mikcyjnej z odpływem wstecznym przy prawidłowej urografii. Brak korelacji zaobserwo­wano w 5 badaniach tej grupy (8,4°/o). Dotyczą one patologicznej reno­grafii przy prawidłowej urografii i cystouretrografii mikcyjnej.

Zestawienie sumaryczne tych wyników pokazuje, że pełna zgodność pomiędzy wynikami badań radiologicznych i renografii izotopowej obej­mująca badania prawidłowe i patologiczne występuje w 130 na 140 ba­dań tj. 92,8%. Brak korelacji pomiędzy tymi badaniami stwierdzono w 10 na 140 (7,2%), przy czym 5 prawidłowym badaniom radiologicznym towarzyszyła patologiczna renografia, a 5 prawidłowym renogramom pa­tologiczne radiogramy (tab. II). Renograficznie zbadano 96 chorych po przeszczepieniu moczowodów. Wyniki porównano z kompleksową oce­ną wyników przeszczepienia moczowodów. Okazało się, że ogólnie dob­rym wynikom przeszczepienia moczowodu w ocenie kompleksowej od­powiada 47 renogramów prawidłowych (48,9%) i 43 renogramy patolo­giczne (44,9%). Ta niezgodność wynika stąd, że nie mieliśmy przedope-racyjnych renogramów. W związku z tym poprawę stwierdzaliśmy na podstawie przed i pooperacyjnych badań radiologicznych, badań moczu i skarg chorego. Natomiast brak przedoperacyjne] renografii nie pozwa­lał na ocenę czy ona również uległa poprawie. Wszystkim 6 złym wy­nikom oceny kompleksowej odpowiada patologiczna renografia. Nie było więc ani jednej prawidłowej renografii wśród złych wyników przeszcze­pienia moczowodu opartych na ocenie kompleksowej (tab. III): Wśród 90 chorych z przeszczepionymi moczowodami, których wyniki przeszcze­pienia były ogólnie dobre, stwierdzono 47 z prawidłową renografią i 43 z patologiczną. Tę niezgodność w 43 przypadkach objaśniamy utrzymują­cym się, mimo na ogół dobrego wyniku, poszerzeniem dróg moczowych, któremu towarzyszy wydłużenie fazy wydalniczej. Niezgodność ta nie ob­niża wartości renografii dla oceny wyników przeszczepienia moczowo­dów, ponieważ wykonana była tylko po zabiegu. Bardziej miarodajne byłoby porównanie renogramów przedoperacyjnych z pooperacyjnymi. Praca ta ma charakter retrospektywny, analizy takiej nie można więc było przeprowadzić. Analiza statystyczna (test chi2) wykazała statystycz­nie znamienną (p<0,001) zgodność wyników renografii z wynikami ba­dań radiologicznych oraz brak zgodności wyników renografii z komplek­sową oceną przeszczepienia moczowodu.

DYSKUSJA

Wiele czynników nie związanych z zaburzeniami czynności nerek i dróg moczowych powoduje zniekształcenie krzywej renograficznej. Naj­częstsze z nich to trudności odpowiedniego nakierowania kolimatorów i utrzymania ich w jednakowym położeniu przez cały okres badania, przeciekanie izotopu poza żyłę, różnice zachodzące w zestawach reje­strujących oraz nieodpowiednie przygotowanie chorego (złe nawodnienie, przepełnienie pęcherza, wpływ leków ? 4, 5, 9, 13, 15, 18). Czynniki te mogą być przyczyną niezgodności pomiędzy wynikami badań radiolo-gicznych, a renografią izotopową, zarówno wtedy, gdy prawidłowym ba­daniom radiologicznym odpowiadają zmiany w renogramach, jak i wte­dy, gdy zmianom radiologicznym towarzyszą prawidłowe renogramy. Wady i zalety badań radiologicznych i renografii izotopowej sprawiają, że badania te nie tylko nie wykluczają się wzajemnie, lecz także dosko­nale się uzupełniają, a w dużym odsetku obserwacji wyniki ich są zbież­ne (2, 7, 9, 10, 12, 14, 15, 18). Szczególnie dużą zbieżność można zaobserwować u tych chorych, u których przyczyną zmian jest utrudniony odpływ moczu lub gdy im towarzyszy. Podobne zmiany jak w utrud­nionym odpływie moczu, mogą być spowodowane upośledzeniem we-wnątrznerkowego transportu izotopu, na skutek uszkodzenia miąższu. Na­sze badania, w których głównym powikłaniem był utrudniony odpływ moczu, potwierdziły tą opinię, ponieważ uzyskaliśmy zgodność tych wy­ników w 92,8%.

Inną przyczyną niezgodności omawianych badań jest większa czułość renografii, która może uwidocznić utrudniony odpływ moczu wówczas, gdy badania radiologiczne nie wykazują jeszcze zmian. Za tym przema­wiają obserwacje chorych (10, 14, 17) z prawidłowymi badaniami ra­diologicznymi i patologicznymi renogramami, u których po pewnym cza­sie również badania radiologiczne stały się nieprawidłowe. W podobny sposób tłumaczy się patologiczne zmiany w badaniach radiologicznych przy prawidłowej renografii, które mają (14, 17) stanowić pomyślny ob­jaw rokowniczy. Zdarzało się, że po pewnym czasie zmiany radiologicz­ne cofały się. Utrzymujące się na urogramach poszerzenie kielichów i miedniczki przy prawidłowej renografii wystąpiło u 2 naszych chorych, u których jednak zmiany urograficzne były prawdopodobnie już utrwa­lone, gdyż od zabiegu upłynęło 3?8 lat. Współistnienie prawidłowej re­nografii z odpływem wstecznym tłumaczy się tym, że może on występo­wać tylko okresowo, co potwierdzają doniesienia innych autorów (9, 15, 16).

WNIOSEK

Duża zgodność wyników pooperacyjnej renografii (92,8%) z wynika­mi badań radiologicznych sprawia, że renografia izotopowa może być przydatna dla oceny wyników przeszczepienia moczowodu do pęcherza.

1. Balogh F., Szomor L.: A survay of radioisotope method used in urological
2. diagnostios. Int. Urol. Nephrol., 1977, 9, 199.
3. Baranowska B.: Ocena przydat­
4. ności renografii izotopowej przy stosowaniu hipuranu 131J. Pol. Tyg. Lek., 1972, 27,
5. 2020
6. Baranowska B., Cybulski B.: Znaczenie renografii izotopowej w rozpo­
7. znawaniu i leczeniu niedrożności dróg moczowych. Pol. Przeg. Chir., 1970, 42, 923
8. Bekier A., Bandhauer K.: Uwagi krytyczne o stosowaniu izotopów w diag­
9. nostyce urologicznej. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 243
10. Bodalski J., Nowak S.,
11. Kozłowski J., Narębska E., Kuchowicz B., Ogiński M..: Przydatność 'kliniczna reno­
12. grafii izotopowej w chorobach nerek u dzieci. Przeg. Ped., 1975, 5, 385.
13. Bo­
14. dalski J., Narębska E., Nowak S., Ogiński M., Kuchowicz B., Kozłowski J.: Ocena
15. porównaiwcza renografii izotopowej i urografii w chorobach nerek u dzieci .Gzęść I.
16. Przeg. Ped., 1975, 5, 397.
17. Bodalski J.., Narębska E., Nowak S., Ogiński M., Ku­
18. chowicz B., Kozłowski J.: Ocena porównawcza renografii izotopowej i urografii w
19. dhorobach nerek iu dziieci. Ozęść II. Przeg. Ped., 1976, 5, 297.
20. Boreyko-Chod-
21. kiewicz K., Chomicki O., Katolicki A., Korczak L.: Renogiram izotopowy (ihipuran
22. 131J) i jego interpretacja. Wiad. Lek. -1S66, 19, 11421.
23. Brock M., Feneley R., Da-
24. vies E.: Renogrąp-hy as a progoastic index laf uninary tnact prablems in childlbood.
25. Brit. J. Urol., 1977, 49, ,2611
26. Eckstein H., Hohenfellner R., Williams P.: Raidio-
27. isotope invesitigaitioniS, in: Surgical Pediatric Unology, Georg Thieme, Situttgacrt 1977,
28. 50.
29. Fryczkowski M., Gołba W.: Sposoby oceny krzywej renograficznej w izoto-
30. poiwych badaniach chorych z kamicą po usunięciu bieguna nerki. Pol. Przeg. Rad.
31. Med. Nukll., 1974, 6, 38.
32. Fryszman J., Cybulski B., Katolicki A., Boreyko-
33. -Chodkiewicz K., Chomicki O.: Przydatność renografii izotopowej (Hipuran 131J)
34. jako pomocniczej metody w diagnostyce uroiloigicznej. Pol. Przeg. Chir., 1965, 37,
35. 1095.
36. Harbert J., Praley E., Deckers P.: Alterations in radioaetive isotope
37. renogram pattern with urinary bladder fiiling. JAMA., 1970, 311, 810 (cyt. Stolar­
38. czyk J., Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 1139)
39. Otnes B., Rockwelt K., Mathisen W.:
40. Comparison between urography and radioisotope renography in folloiw-up of sur­
41. gery for hydronephrOiSis. Scand. J. Urol. Nephrol., 1975, 9, 50.
42. Przedlacki J.:
43. Radioizotopowa diagnostyka w .urologii. PZWL., Warszawa 1977, 29.
44. Roth-
45. welt, D., Constable A.: Radioniueiide cystogmaphy in the imanagement of vesico-ure-
46. teric reflux. Brit. J. Urol., 1977, 49, 621
47. Wilson K., Doig A., Powler J.: Re-
48. niography in the assessiment of patients -with uretero-sigmoid diver,sion. Brit. J.
49. Urol., 1977, 49, 195.
50. Wojtczak A., Czekalski S., Lisiak W., Gembicki M.,
51. Rzymski K.: Ocena iprzydatności irenografii izotopowej w diagnostyce przypadków
52. nefrologiczno-UTologicznych. Pol. Tyg. Lek., 1970, 25, 1054.