PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena operacji wodonercza sposobem hynes-andersona w porównaniu z innymi sposobami operacji
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/1.

autorzy

Andrzej Nowak
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J. Zieliński
Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med. Cz. Sadliński

streszczenie

Przedstawiono porównanie wyników operacji wodonercza wrodzo­nego wykonanych sposobami, w których wycina się zwężony wylot z miedniczki oraz, w których zostaje on tylko plastycznie poszerzony. Stwierdzono, że wyniki obu metod są niemal jednakowe. W przypad­kach powikłanych kamicą lub zakażeniem wyniki są znacznie gorsze i nie dają się poprawić żadną metodą.

Sposoby operacji zachowawczych wrodzonego wodonercza dzielą się na dwie grupy. W pierwszej wycina się zwężony wylot z miedniczki nerkowej, w drugiej ciągłość dróg moczowych zostaje zachowana, a zwę­żony wylot z miedniczki plastycznie poszerza się. Porównanie obu tych metod stanowi od około 20 lat temat wielu prac i dyskusji.

Z piśmiennictwa wynika, że na 1308 wodonerczy w 457 przypadkach wycięto pierwotnie nerkę (1, 2, 3, 5, 12). Nie ma zgodności co do moż­liwości wykonania operacji plastycznej w środowisku zakażonym. Przy­padki zakażone rokują gorzej (5). Kamica miedniczkowa współistnieje z wodonerczem u 20,0?40,0% chorych (15); powodując obrzęk błony ślu­zowej miedniczki i podtrzymując zakażenie, zmusza do operowania w środowisku zakażonym (17). Rozszerzyły się granice wieku chorych ope­rowanych i dzięki znacznemu postępowi anestezjologii wykonuje się o-becnie operacje naprawcze nawet po 60 roku życia.

W diagnostyce stosuje się najczęściej urografię klasyczną, infuzyjną i opóźnioną, rentgenoskopię telewizyjną, renografię i scyntygrafię izo­topową, arteriografię nerkową oraz ureteropielografię, co do której ist­nieje wiele zastrzeżeń (2, 4, 11). Określenie wskaźnika nerkowego oraz kielichowego (7, 14) możliwe jest tylko na podstawie technicznie bez­błędnych urogramów. Najczęstszym jednak badaniem jest urografia o-późniona. Jeśli nie wyjaśni przyczyny ani stopnia zastoju wykonujemy ureteropielografię w dniu operacji.

W opiniach wielu autorów wycięcie połączenia miedniczkowo-moczo­wodowego oraz wytworzenie nowego, szerokiego połączenia przeważa nad innymi typami operacji (1, 6, 9, 10). Motywują to tym, że technika ope­racji jest łatwa, usuwa się chorobowo zmienione połączenie miedniczko-wo-moczowodowe i wycina nadmiar miedniczki. Można też wyciąć tyle moczowodu, aby jego przebieg po operacji był prosty. Istnieje możli­wość ominięcia naczynia dodatkowego.

Autorzy, którzy nie uważają tej metody za jedyną w leczeniu wodo­nerczy podkreślają jej nieprzydatność w leczeniu wodonerczy nawroto­wych i długich zwężeń moczowodu, przerwanie ciągłości dróg moczowych i zatrzymywanie się fali perystaltycznej w miejscu zespolenia (8), uzyskiwanie bardzo dobrych wyników po innych typach operacji pozba­wionych ryzyka całkowitego rozejścia się szwów zespalających resztkę miedniczki z moczowodem (16).

Podczas kontroli wyników operacji naprawczej wodonercza trzeba uwzględnić czas, jaki upłynął od operacji. Wydaje się, że nie są miaro­dajne dla oceny urografie wykonane przed upływem pół roku (16). Dłu­gotrwałe kontrole obejmujące 10 lat potwierdziły, że wczesny wynik dob­ry jest trwały. Pogorszenie się stanu nerki po upływie roku występo­wało rzadko (19). W urografii poperacyjnej stwierdza się poprawę spły­wu moczu, lejkowate przejście miedniczki w moczowód i zmniejszenie się kielichów. Jednak szerokie, kolbowate poszerzone kielichy bardzo rzadko zmniejszają się do rozmiarów prawidłowych, co jest wynikiem nieodwracalnego zaniku miąższu nerkowego. Czasem nieczynna urogra­ficznie nerka odzyskuje swą czynność na urografii pooperacyjnej. W przypadku wodonercza zakażonego pojawienie się jałowego moczu świad­czy o dobrym wyniku, co podkreśla wielu autorów (9, 12, 13, 16).

Spośród zagadnień w piśmiennictwie spornych, a dotyczących lecze­nia wodonercza postanowiliśmy:

1)porównać wyniki leczenia operacyjnego wodonercza metodą po­ legającą na wycięciu połączenia miedniczkowo-moczowodowego z meto­ dami, w których ciągłość dróg moczowych zostaje zachowiana,

2)ocenić w jaki sposób na wynik operacji wpływa, prócz metody operacyjnej, wiek chorych, współistniejąca kamica, zakażenie nerki i dróg moczowych oraz stopień wodonercza.

Materiał nasz stanowiło 63 chorych po operacji wodonercza opartej na wycięciu połączenia miedniczkowo-moczowodowego (grupa I) oraz 75 chorych operowanych sposobami, w których ciągłość dróg moczowych zostaje zachowana (grupa II)*. Badania kontrolne wykonano w 2 do 10 lat po operacji. Cechy wyjściowe operowanych nerek określano na pod­stawie urografii oraz historii choroby. Stopień wodonercza określano we­dług następujących zasad (20):

I° ? kulisto poszerzona miedniczka nerkowa z niewielkim poszerze­niem kielichów oraz małym zanikiem miąższu nerkowego,

II0 ? duża, napięta miedniczka o średnicy do 5 cm, kuliste, napięte kielichy nerkowe, średniego stopnia zanik miąższu nerkowego,

III° ? miedniczka znacznie poszerzona o średnicy ponad 5 cm, sze­rokie, kuliste kielichy, znaczny zanik miąższu nerkowego, afunkcja uro­graficzna nerki.

Ocenę wyników operacji oparto na urografii, badaniu krwi i moczu oraz na danych podmiotowych (1) i określono w sposób następujący (18, 20): wynik bardzo dobry: całkowite lub prawie całkowite ustąpienie zastoju moczu w nerce, mocz niezakażony, brak dolegliwości podmioto­ wych (ból stały lub napadowy), wynik zadowalający: zastój moczu w nerce taki, jak przed ope­ racją lub niewiele mniejszy, mocz niezakażony, brak dolegliwości pod­ miotowych, wynik zły: zastój moczu większy niż przed operacją, nieczynna urograficznie nerka, stały ropomocz, odlewowa kamica nerkowa.

* II grupa pochodziła z Oddziału Urologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespo­lonego, a I grupa z Kliniki Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach.

Wyniki badań pooperacyjnych poddano analizie statystycznej testem chi2.

W łącznym zestawieniu wyników operacji wodonercza wykonanych poszczególnymi metodami nie stwierdzono znamiennej zależności wyni­ków od sposobu operacji (chi2 = 0,1430, p<0,05).

W zależności od stopnia wodonercza stwierdzono, że wyników (bar­dzo dobrych i zadowalających uzyskano najwięcej w grupie I° wodoner­cza ? 96,8%, w grupie II° ? 89,9% i w III° ? 78,9%. Natomiast spo­sób operacji nie wpływał na wynik w poszczególnych stopniach wodo­nercza (chi2 = 5,5509, p<0,05).

Oceniając wpływ współistniejącej kamicy na wynik operacji stwier­dzono znamienną zależność wyników od obecności kamicy (chi2 = 13,8041, p<0,005). Natomiast wyniki uzyskane poszczególnymi metodami nie za­leżą od obecności kamicy (chi2 = 1,6493, p<0,05 i chi2 = 0,3877, p<0,05).

Porównując wyniki operacji wodonercza zakażonego i niezakażonego stwierdzono, że istnieje znamienna zależność wyników od współistnie­jącego zakażenia (chi2 = 7,1495, p<0,05), natomiast zależność wyników od zakażenia nie występuje w poszczególnych typach operacji (chi2 = = 0,09543, p<0,05 i chi2 = 0,5118, p<0,05).

Nie ma też znamiennej zależności wyników operacji od wieku cho­rego i sposobu operacji łącznie (chi2 = 0,7477, p<0,05).

Porównując wyniki własne z piśmiennictwem stwierdziliśmy, że glo­balnie uzyskaliśmy wyniki niemal jednakowe (1, 2, 3, 11):

Wyniki z piśmiennictwa Wyniki własne

bardzo dobre 61,6% 61,6%

zadowalające 26,6% 28,3%

złe . 11,8% 10,1%

Rozpatrując wyniki uzyskane różnymi metodami stwierdziliśmy, że resekcją połączenia miedniczkowo-moczowodowego uzyskano łącznie 70,8% wyników bardzo dobrych, 19,7% zadowalających i 9,5% złych, natomiast w metodzie, w której ciągłość dróg moczowych zostaje za­chowana uzyskano 55,3% wyników bardzo dobrych, 40,8% zadowalają-cych oraz 3,5% złych (10, 11, 12, 13, 16, 19).

W materiale przez nas kontrolowanym wynik był:

po resekcji połączenia

miedniczkowo-moczowodowego bez resekcji

bardzo dobry w 60,3% w 62,7%

zadowalający w 28,6°/o w 28,0%

zły w 11,1% w 9,3%

W obu więc grupach metod operacji mamy mniej więcej jednakowy odsetek wyników bardzo dobrych, zadowalających i złych, przy czym globalnie wyniki nie odbiegają od wyników podawanych w piśmien­nictwie. W piśmiennictwie nie znaleźliśmy porównania wyników ope­racji w zależności od stopnia wodonercza. Z naszego zestawienia wynika, że rozmiar uzyskanej poprawy w poszczególnych stopniach wodonercza nie zależy od sposobu operacji.

Oceniając wyniki operacji wodonercza z współistniejącą kamicą stwierdziliśmy, że istnieje statystyczna znamienność wpływu kamicy na wynik, natomiast sposób operacji nie wpływa na ten wynik. W skąpym piśmiennictwie podano, że kamica współistnieje z wodonerczem u 17,5% do 51,6°/o chorych, a odsetek niepowodzeń wynosi od 21,0 do 47,0% (5, 15, 18).

Zakażenie w wodonerczu występuje u różnych autorów od 34,0 do 76,0% (5, 18). W kontrolowanym przez nas materiale 38,4%) chorych miało zakażone wodonercze, a wyliczenia statystyczne potwierdziły, że istnieje zależność wyników operacji od zakażenia, natomiast sposób o-peracji nie wpływa na te wyniki.

Brak w piśmiennictwie danych dotyczących zależności wyników ope­racji naprawczych wodonercza od wieku chorych. W naszym zestawie­niu chorych do 15 roku życia było 13,8%, od 16 do 40 lat 54,4% oraz powyżej 40 lat 31,8%. Najwięcej złych wyników było w grupie najstar­szej (20,0%), a najwięcej dobrych w najmłodszej (63,1%). Wyliczenia statystyczne wykazały, że różnice te są znamienne, a wynik nie zależy od metody operacji w poszczególnych grupach wiekowych.

Trudny problem stanowi ewentualne przecięcie naczynia dodatkowe­go. Wielu autorów przestrzega przed przecięciem tętnicy dodatkowej z obawy przed poważnymi powikłaniami (6, 10). W kontrolowanym ma­teriale naczynie dodatkowe było przyczyną wodonercza u 10,0% cho­rych. U 15 chorych przecięliśmy naczynie dodatkowe bez złych nas­tępstw. Nasze spostrzeżenia przemawiają za tym, że przecięcie naczynia biegunowego, będącego przyczyną wodonercza, nie pogarsza wyniku o-peracji.

WNIOSKI

1.Wyniki obu metod są niemal jednakowe. Rozmiar uzyskanej po­ prawy w poszczególnych stopniach wodonercza nie zależy od metody operacji.

2.Współistniejąca kamica pogarsza wyniki operacji niezależnie od jej metody.

3.Wyniki operacji naprawczej wodonercza zakażonego są znacznie gorsze i nie dają się poprawić żadną metodą.

4.Operacje naprawcze wodonercza można wykonywać z powodze­ niem nawet po 60 roku życia.

5.W razie potrzeby można najczęściej przeciąć naczynie dodatkowe bez równoczesnej resekcji bieguna nerki.

Składam serdeczne podziękowanie Panu prof. dr hab. med. Adamowi Szkod-nemu za udostępnienie dokumentacji chorych operowanych w Oddziale Urologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Katowicach i wyrażenie zgody na prze­prowadzenie u nich badań kontrolnych.

piśmiennictwo

  1. Archimbaud J. P., Calcat P.: Resection de la jonotion pyelo-ureterale, in-
  2. tubee par un drain de Redon transnephroanastomołiąue, pouir hydronephrose es-
  3. sentielle. Acta Urol. Belg., 1974, 42, 60.
  4. Ballanger R.: Resultats eloignes de la
  5. cure de rhydronephrose. Acta Urol. Belg., 1974, 42, 55.
  6. Bouffioux Ch., Du-
  7. sart Y.: Les resultats eloignes du traitment chirurgical de rhydronephrose. Acta
  8. Urol. Belg., 1974, 42, 71
  9. Bresel M., May P., Opelt B., Sokeland J.: Belasfeurag-
  10. suragrainm, Urologe, 1969, 8, 119.
  11. Dettmar H., Schmitz W., Schubert S.: Er-
  12. gebnisse und Erfahrungen bei der Behandlumg von Harnstaungsmiereo. Urologe,
  13. 1970, 5, 269.
  14. Frodin L., Karstrom Rl: Surgical treatment of hydronephrosis
  15. by the Anderson-Hynes meUhod. Scand. J. Urol. Nephrol., 1973, 7, 175'.
  16. Frycz­
  17. kowski M.: Renal cortical index and calyx ,index for aasessment of dcyelopimeint
  18. and regressiom of stasis in congenital hydronephrosis. Int. Urol. Nephrol., 1972, 4,
  19. 227.
  20. Gechman B. S.: Leczenije gidronefroza pri sużenji wjerchniewo otdieła
  21. moczetocznika na znaczitelnom protjażendji Urol. Nephroł., 1977, 6, 65.
  22. Grzy-
  23. bowska B., Gruchalski J., Koniewska A.: Wyniki zespoleń imiediniczokowo-moczo-
  24. wodowych u dzieci z wrodzonym wodonerczem. Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 528.
  25. Hubner G., Lipsky H.: Wandlung in der operatiyen Behandlung der kongeni-
  26. talen Harnstaungsiniere. Wian. med. Wschr., 1973, 85, 669.
  27. Karpenko W. S., Perewerżew A. S.: Płasticzeskije operacji u bolnych dwu-
  28. storonnym gidronefirozom. Urol. Nefrol., 1977, 5, 25.
  29. Kuhne V.: Plasitisohe
  30. Operationen an Harnstaungsnieren unter besonderer Berucksichtiguing der Metoode
  31. nach Anderson-Hynes. Ztbl. Ohir., 1974, 29, 651.
  32. Krakowski J.: Własne do­
  33. świadczenia i wyniki w operacyjnym leczeniu wodonerczy wrodzonych ze specjal­
  34. nym uwzględnieniem sposobu Anderson-Hyinesa. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 881.
  35. Krakowski J.: Badania doświadczalnie i kliniczne dotyczące operacyjnego lecze­
  36. nia -wodonerczy wrodzonych metodą resekcji połączenia miedniozikowo-imoczowodo-
  37. wego. Urol. Pol., 1978, 31, 3, 273.
  38. Lejawka W.: Odległe wyniki leczenia ope-
  39. racyjno-zaohowawczego 71 wodonerczy na tle przeszkody górnej. Pol. Przeg. Chir.,
  40. 1974, 46, 142,1.
  41. Marąuardt M., Zieliński J.: Wyniki leczenia wodonercza spo­
  42. sobem Culpa?^de Weerds. Pam. XI Zjazdu Naukowego Pol. Tow. Urol., Kraków,
  43. 1964, 60.
  44. Mobilo G., Cunico S. G.: Ureieropyelostomy with an everted su-
  45. ture. Ural. Intern., 1975, 30, 6, 397.
  46. Michałowski E.: Zachowawczo-operacyj-
  47. ne leczenie wodonerczy. Pam. XI Zjazdu Naukowego Pol. Tow. Urol., Kraków,
  48. 1964, 5.
  49. Notley R, G., Beaugie J. M.: The longtenm follow-up of Anderson-
  50. -Hynes pyeloplasty for hydronephrosis. Brit. J. Urol., 1973, 45, 464.
  51. Ostro-
  52. polskaja E. A.: Klinika i leozenije dwustronnewo wrożdenoowo gidronefroza u die-
  53. tej. Wiest. Chir., 1974, 112, 6, 88.