Sposoby operacji zachowawczych wrodzonego wodonercza dzielą się na dwie grupy. W pierwszej wycina się zwężony wylot z miedniczki nerkowej, w drugiej ciągłość dróg moczowych zostaje zachowana, a zwężony wylot z miedniczki plastycznie poszerza się. Porównanie obu tych metod stanowi od około 20 lat temat wielu prac i dyskusji.
Z piśmiennictwa wynika, że na 1308 wodonerczy w 457 przypadkach wycięto pierwotnie nerkę (1, 2, 3, 5, 12). Nie ma zgodności co do możliwości wykonania operacji plastycznej w środowisku zakażonym. Przypadki zakażone rokują gorzej (5). Kamica miedniczkowa współistnieje z wodonerczem u 20,0?40,0% chorych (15); powodując obrzęk błony śluzowej miedniczki i podtrzymując zakażenie, zmusza do operowania w środowisku zakażonym (17). Rozszerzyły się granice wieku chorych operowanych i dzięki znacznemu postępowi anestezjologii wykonuje się o-becnie operacje naprawcze nawet po 60 roku życia.
W diagnostyce stosuje się najczęściej urografię klasyczną, infuzyjną i opóźnioną, rentgenoskopię telewizyjną, renografię i scyntygrafię izotopową, arteriografię nerkową oraz ureteropielografię, co do której istnieje wiele zastrzeżeń (2, 4, 11). Określenie wskaźnika nerkowego oraz kielichowego (7, 14) możliwe jest tylko na podstawie technicznie bezbłędnych urogramów. Najczęstszym jednak badaniem jest urografia o-późniona. Jeśli nie wyjaśni przyczyny ani stopnia zastoju wykonujemy ureteropielografię w dniu operacji.
W opiniach wielu autorów wycięcie połączenia miedniczkowo-moczowodowego oraz wytworzenie nowego, szerokiego połączenia przeważa nad innymi typami operacji (1, 6, 9, 10). Motywują to tym, że technika operacji jest łatwa, usuwa się chorobowo zmienione połączenie miedniczko-wo-moczowodowe i wycina nadmiar miedniczki. Można też wyciąć tyle moczowodu, aby jego przebieg po operacji był prosty. Istnieje możliwość ominięcia naczynia dodatkowego.
Autorzy, którzy nie uważają tej metody za jedyną w leczeniu wodonerczy podkreślają jej nieprzydatność w leczeniu wodonerczy nawrotowych i długich zwężeń moczowodu, przerwanie ciągłości dróg moczowych i zatrzymywanie się fali perystaltycznej w miejscu zespolenia (8), uzyskiwanie bardzo dobrych wyników po innych typach operacji pozbawionych ryzyka całkowitego rozejścia się szwów zespalających resztkę miedniczki z moczowodem (16).
Podczas kontroli wyników operacji naprawczej wodonercza trzeba uwzględnić czas, jaki upłynął od operacji. Wydaje się, że nie są miarodajne dla oceny urografie wykonane przed upływem pół roku (16). Długotrwałe kontrole obejmujące 10 lat potwierdziły, że wczesny wynik dobry jest trwały. Pogorszenie się stanu nerki po upływie roku występowało rzadko (19). W urografii poperacyjnej stwierdza się poprawę spływu moczu, lejkowate przejście miedniczki w moczowód i zmniejszenie się kielichów. Jednak szerokie, kolbowate poszerzone kielichy bardzo rzadko zmniejszają się do rozmiarów prawidłowych, co jest wynikiem nieodwracalnego zaniku miąższu nerkowego. Czasem nieczynna urograficznie nerka odzyskuje swą czynność na urografii pooperacyjnej. W przypadku wodonercza zakażonego pojawienie się jałowego moczu świadczy o dobrym wyniku, co podkreśla wielu autorów (9, 12, 13, 16).
Spośród zagadnień w piśmiennictwie spornych, a dotyczących leczenia wodonercza postanowiliśmy:
1)porównać wyniki leczenia operacyjnego wodonercza metodą po
legającą na wycięciu połączenia miedniczkowo-moczowodowego z meto dami, w których ciągłość dróg moczowych zostaje zachowiana,
2)ocenić w jaki sposób na wynik operacji wpływa, prócz metody
operacyjnej, wiek chorych, współistniejąca kamica, zakażenie nerki i dróg moczowych oraz stopień wodonercza.
Materiał nasz stanowiło 63 chorych po operacji wodonercza opartej na wycięciu połączenia miedniczkowo-moczowodowego (grupa I) oraz 75 chorych operowanych sposobami, w których ciągłość dróg moczowych zostaje zachowana (grupa II)*. Badania kontrolne wykonano w 2 do 10 lat po operacji. Cechy wyjściowe operowanych nerek określano na podstawie urografii oraz historii choroby. Stopień wodonercza określano według następujących zasad (20):
I° ? kulisto poszerzona miedniczka nerkowa z niewielkim poszerzeniem kielichów oraz małym zanikiem miąższu nerkowego,
II0 ? duża, napięta miedniczka o średnicy do 5 cm, kuliste, napięte kielichy nerkowe, średniego stopnia zanik miąższu nerkowego,
III° ? miedniczka znacznie poszerzona o średnicy ponad 5 cm, szerokie, kuliste kielichy, znaczny zanik miąższu nerkowego, afunkcja urograficzna nerki.
Ocenę wyników operacji oparto na urografii, badaniu krwi i moczu oraz na danych podmiotowych (1) i określono w sposób następujący (18, 20):
wynik bardzo dobry: całkowite lub prawie całkowite ustąpienie zastoju moczu w nerce, mocz niezakażony, brak dolegliwości podmioto wych (ból stały lub napadowy), wynik zadowalający: zastój moczu w nerce taki, jak przed ope racją lub niewiele mniejszy, mocz niezakażony, brak dolegliwości pod miotowych, wynik zły: zastój moczu większy niż przed operacją, nieczynna urograficznie nerka, stały ropomocz, odlewowa kamica nerkowa.
* II grupa pochodziła z Oddziału Urologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego, a I grupa z Kliniki Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach.
Wyniki badań pooperacyjnych poddano analizie statystycznej testem chi2.
W łącznym zestawieniu wyników operacji wodonercza wykonanych poszczególnymi metodami nie stwierdzono znamiennej zależności wyników od sposobu operacji (chi2 = 0,1430, p<0,05).
W zależności od stopnia wodonercza stwierdzono, że wyników (bardzo dobrych i zadowalających uzyskano najwięcej w grupie I° wodonercza ? 96,8%, w grupie II° ? 89,9% i w III° ? 78,9%. Natomiast sposób operacji nie wpływał na wynik w poszczególnych stopniach wodonercza (chi2 = 5,5509, p<0,05).
Oceniając wpływ współistniejącej kamicy na wynik operacji stwierdzono znamienną zależność wyników od obecności kamicy (chi2 = 13,8041, p<0,005). Natomiast wyniki uzyskane poszczególnymi metodami nie zależą od obecności kamicy (chi2 = 1,6493, p<0,05 i chi2 = 0,3877, p<0,05).
Porównując wyniki operacji wodonercza zakażonego i niezakażonego stwierdzono, że istnieje znamienna zależność wyników od współistniejącego zakażenia (chi2 = 7,1495, p<0,05), natomiast zależność wyników od zakażenia nie występuje w poszczególnych typach operacji (chi2 = = 0,09543, p<0,05 i chi2 = 0,5118, p<0,05).
Nie ma też znamiennej zależności wyników operacji od wieku chorego i sposobu operacji łącznie (chi2 = 0,7477, p<0,05).
Porównując wyniki własne z piśmiennictwem stwierdziliśmy, że globalnie uzyskaliśmy wyniki niemal jednakowe (1, 2, 3, 11):
Wyniki z piśmiennictwa Wyniki własne
bardzo dobre 61,6% 61,6%
zadowalające 26,6% 28,3%
złe . 11,8% 10,1%
Rozpatrując wyniki uzyskane różnymi metodami stwierdziliśmy, że resekcją połączenia miedniczkowo-moczowodowego uzyskano łącznie 70,8% wyników bardzo dobrych, 19,7% zadowalających i 9,5% złych, natomiast w metodzie, w której ciągłość dróg moczowych zostaje zachowana uzyskano 55,3% wyników bardzo dobrych, 40,8% zadowalają-cych oraz 3,5% złych (10, 11, 12, 13, 16, 19).
W materiale przez nas kontrolowanym wynik był:
po resekcji połączenia
miedniczkowo-moczowodowego bez resekcji
bardzo dobry w 60,3% w 62,7%
zadowalający w 28,6°/o w 28,0%
zły w 11,1% w 9,3%
W obu więc grupach metod operacji mamy mniej więcej jednakowy odsetek wyników bardzo dobrych, zadowalających i złych, przy czym globalnie wyniki nie odbiegają od wyników podawanych w piśmiennictwie. W piśmiennictwie nie znaleźliśmy porównania wyników operacji w zależności od stopnia wodonercza. Z naszego zestawienia wynika, że rozmiar uzyskanej poprawy w poszczególnych stopniach wodonercza nie zależy od sposobu operacji.
Oceniając wyniki operacji wodonercza z współistniejącą kamicą stwierdziliśmy, że istnieje statystyczna znamienność wpływu kamicy na wynik, natomiast sposób operacji nie wpływa na ten wynik. W skąpym piśmiennictwie podano, że kamica współistnieje z wodonerczem u 17,5% do 51,6°/o chorych, a odsetek niepowodzeń wynosi od 21,0 do 47,0% (5, 15, 18).
Zakażenie w wodonerczu występuje u różnych autorów od 34,0 do 76,0% (5, 18). W kontrolowanym przez nas materiale 38,4%) chorych miało zakażone wodonercze, a wyliczenia statystyczne potwierdziły, że istnieje zależność wyników operacji od zakażenia, natomiast sposób o-peracji nie wpływa na te wyniki.
Brak w piśmiennictwie danych dotyczących zależności wyników operacji naprawczych wodonercza od wieku chorych. W naszym zestawieniu chorych do 15 roku życia było 13,8%, od 16 do 40 lat 54,4% oraz powyżej 40 lat 31,8%. Najwięcej złych wyników było w grupie najstarszej (20,0%), a najwięcej dobrych w najmłodszej (63,1%). Wyliczenia statystyczne wykazały, że różnice te są znamienne, a wynik nie zależy od metody operacji w poszczególnych grupach wiekowych.
Trudny problem stanowi ewentualne przecięcie naczynia dodatkowego. Wielu autorów przestrzega przed przecięciem tętnicy dodatkowej z obawy przed poważnymi powikłaniami (6, 10). W kontrolowanym materiale naczynie dodatkowe było przyczyną wodonercza u 10,0% chorych. U 15 chorych przecięliśmy naczynie dodatkowe bez złych następstw. Nasze spostrzeżenia przemawiają za tym, że przecięcie naczynia biegunowego, będącego przyczyną wodonercza, nie pogarsza wyniku o-peracji.
WNIOSKI
1.Wyniki obu metod są niemal jednakowe. Rozmiar uzyskanej po
prawy w poszczególnych stopniach wodonercza nie zależy od metody operacji.
2.Współistniejąca kamica pogarsza wyniki operacji niezależnie od
jej metody.
3.Wyniki operacji naprawczej wodonercza zakażonego są znacznie
gorsze i nie dają się poprawić żadną metodą.
4.Operacje naprawcze wodonercza można wykonywać z powodze
niem nawet po 60 roku życia.
5.W razie potrzeby można najczęściej przeciąć naczynie dodatkowe
bez równoczesnej resekcji bieguna nerki.
Składam serdeczne podziękowanie Panu prof. dr hab. med. Adamowi Szkod-nemu za udostępnienie dokumentacji chorych operowanych w Oddziale Urologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Katowicach i wyrażenie zgody na przeprowadzenie u nich badań kontrolnych.