Raki stercza stanowią problem nie tylko terapeutyczny, lecz także diagnostyczny. Podstawą zastosowania odpowiedniego sposobu leczenia jest zaszeregowanie chorego do stadium rozwoju nowotworu ?stage" i określenie zróżnicowania komórek nowotworowych ?grade". Badanie palcem przez odbytnicę należy do najważniejszych badań u chorego na nowotwór stercza, aczkolwiek jest ono tylko wstępne, orientacyjne i należy poprzeć je badaniem histopatologicznym (1, 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10). Tkankę nowotworową pobiera się do badania histopatologicznego przy pomocy różnego rodzaju igieł do biopsji, np. Vim-Silvermana, Turner--Warwicka, Menghiniego oraz ?Tru-Cut" do jednorazowego użytku, lub igły Franzena do cienkoigłowej biopsji aspiracyjnej (2, 3, 9, .11). Materiał do badania można pobrać na drodze przezodbytniczej, kroczowej, przezpęcherzowej oraz przezcewkowej elektroresekcji (1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 11). Przezodbytniczą biopsję stercza pierwszy raz wykonał Astraldi w 1925 r., ale z powodu komplikacji po tym zabiegu, metodę tę zarzucono (2). W Klinice Urologii AM w Łodzi wycinki z guza stercza na drodze przezodbytniczej pobiera się od 1970 roku.
Badania cytologiczne w raku stercza wprowadził Ferguson w 1930 roku (1, 8, 11). Udoskonalił je Franzen i Giertz w 1960 roku (1). Materiał do badań cytologicznych pobiera się drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Z pobranego materiału wykonuje się rozmaz na odtłuszczonym szkiełku, utrwala go i barwi. Znane i stosowane są dwie metody utrwalenia i barwienia preparatów:
utrwalenie na wilgotno w mieszaninie alkoholu i eteru i barwie nie metodą Papanicolaou lub hematoksyliną i eozyną, wysuszenie rozmazów z następowym barwieniem wg metody May- -Grünwald-Giemzy.
Obie metody dają równie dobre wyniki. Prawidłowa ocena cytologiczna wymaga dużego doświadczenia cytologa. W badaniu cytologicznym opieramy się głównie na ocenie jądra komórkowego; a zwłaszcza struktury chromatyny jądrowej, obecności dużych napęczniałych jąderek i zmian cytoplazmy pojedynczych komórek. Ustalenie prawidłowego rozpoznania jest możliwe wg Epsteina w 90,0% badań (5, 12). Prawidłowo pobrany i oceniony materiał cytologiczny jest równie miarodajny, jak badanie histopatologiczne, jednakże ustalenie stopnia zróżnicowania komórek nowotworowych jest niezwykle trudne.
Celem naszej pracy było porównanie trafności badań cytologicznych rozmazów i histopatologicznych wycinków pobieranych ze stercza u chorych z podejrzeniem raka gruczołu krokowego.
METODYKA BADAŃ
U chorych z klinicznie stwierdzonymi zmianami rozrostowymi stercza pobierano wycinki drogą przezodbytniczą w znieczuleniu dożylnym propanididem (evipan). Przed zabiegiem, dnia poprzedniego wieczorem, wykonywano lewatywę. Z reguły nie podawano leków wyjaławiających przewód pokarmowy ani leków mających za zadanie zapobiec zakażeniu układu moczowopłciowego. Chorego układano w pozycji ginekologicznej i pod kontrolą palca wprowadzonego do odbytnicy pobierano wycinek z podejrzanego miejsca. Igła, którą wykonujemy biopsję stercza, jest igłą o przekroju 1,8 mm, z dorobionym mandrynem, do pobierania wycinków miąższowych. Połączona jest ona ze szczelną strzykawką, w której wytwarza się podciśnienie. Wycinek po pobraniu i odcięciu igłą zostaje wessany do strzykawki. Uzyskuje się cylindry tkankowe długości około 3?5 mm. Część wycinka utrwalono w 10,0% formalinie i badano histopatologicznie, natomiast z pozostałej części i treści zawartej w strzykawce wykonywano rozmaz na szkiełku podstawowym, utrwalono i barwiono oraz oceniano cytologicznie.
Ocenę preparatów histopatologicznych przeprowadził dr A. Eichel-kraut w Zakładzie Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. M. Kopernika w Łodzi oraz konsultował prof. dr hab. med. L. Woźniak, kierownik Zakładu Onkologii AM w Łodzi. Od roku 1978 każdorazowo określano stopień złośliwości nowotworu wg trzystopniowej klasyfikacji Mostofiego. W latach 1974?1979 rozmazy cytologiczne utrwalano na sucho i barwiono sposobem May-Grunwald-Giemzy. Ocenę cytologiczną dokonała dr med. J. Kuźmicka z Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. M. Kopernika w Łodzi. Od 1979 roku preparaty utrwalano na mokro w mieszaninie 96,0% alkoholu i eteru w stosunku 2 : 1 i następnie barwiono hematoksyliną i eozyną. Oceny cytologicznej dokonał dr A. Eichelkraut.
WYNIKI BADAŃ
W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi w latach 1974? 1981 pobrano wycinki stercza na drodze przezodbytniczej do badań histopatologicznych i cytologicznych u 300 chorych. Potwierdzenie raka stercza w badaniu histopatologicznym uzyskano u 159 chorych, co stanowi 53,0% oraz badaniu cytologicznym u 98 chorych, co stanowi 32,7'/o. Szczegółowe dane zawarte w tabeli I.
Poza rozpoznaniami pewnymi, uzyskano także wyniki budzące podejrzenie raka stercza. Szczególnie często uzyskiwaliśmy podejrzane badania cytologiczne. Wszystkie podejrzane wyniki badań zebrano w tabeli II.
Sumując wyniki pewne i podejrzane, uzyskano rozpoznanie histopatologiczne raka stercza u 168 chorych, co stanowi 56,0% oraz w badaniu cytologicznym u 122 chorych, co stanowi 40,7%.
OMÓWIEtNIE WYNIKÓW BADAŃ.
Potwierdzenie histopatologiczne u chorych z podejrzeniem raka stercza uzyskano w 56,0%, co jest zgodne z doniesieniami w piśmiennictwie. Świadczy to o konieczności wielokrotnej weryfikacji histopatologicznej zmian w sterczu sugerujących proces nowotworowy przed przystąpieniem do leczenia. Tak duża rozbieżność w badaniach klinicznych i histopatologicznych może być wynikiem kwalifikowania chorych do biopsji ze zmianami zapalnymi lub innymi, sugerującymi proces rozrostowy. Badania cytologiczne potwierdziły rozpoznanie tylko 40,7% chorych, jednak zgodność obu metod badań wynosiła 72,6%, tzn. że u 168 rozpoznanych i potwierdzonych histopatologicznie raków stercza rozpoznanie cytologiczne dodatnie uzyskano u 11 chorych, co stanowi 72,6%. Wartym podkreślenia jest fakt, że każdy wynik dodatni cytologicznie uzyskał potwierdzenie w badaniu histopatologicznym. Wycinki do badań histopatologicznych i cytologicznych wykonywali wszyscy lekarze zatrudnieni w Klinice, a nie jeden lekarz, który mógłby uzyskać większe doświadczenie w pobieraniu wycinków i utrwalaniu preparatów, a zatem uzyskane wyniki badań mogą być przeciętną również dla innych oddziałów urologicznych.
DYSKUSJA*
Na podstawie 11-letnich doświadczeń możemy stwierdzić, że droga przezodbytnicza pobierania wycinków z guza stercza jest bardzo wygodna dla urologa, nieobciążająca chorego i prawie pozbawiona powikłań. Chory nie wymaga oprócz lewatywy przygotowania antybiotykami, a krótkie znieczulenie dożylne evipanem jest możliwe nawet u bardzo ciężko chorych. Kilkakrotnie chorzy gorączkowali w drugi i trzecim dniu po biopsji lub oddawali krwisty mocz i mieli objawy pęcherzowe. Przebicie ściany stercza do cewki lub nawet pęcherza nie jest groźne, wymagało jednak podawania przez kilka dni antybiotyku. Nie obserwowaliśmy nigdy wszczepienia nowotworu w śluzówkę odbytnicy po biopsji.
Wydaje się, że badanie histopatologiczne jest w naszej ocenie badaniem dającym częściej pewne rozpoznanie nowotworu, stercza, umożliwiające ponadto, jakże ważne ustalenie stopnia złośliwości nowotworu, bez którego nie można prawidłowo leczyć chorego.
Badanie cytologiczne u naszych chorych było mniej dokładne i nie mogliśmy ustalić na jego podstawie stopnia złośliwości komórek nowotworowych, co poważnie osłabia wartość tego badania w naszej ocenie. Jednakże szybkość z jaką możemy uzyskać odpowiedź z badania cytologicznego, często w ciągu 24 godzin, nie pozwala zrezygnować z tego pomocniczego badania.