PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Trudności rozpoznawcze w kamicy z kwasu moczowego z bezmoczem jako pierwszym objawem
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/1.

autorzy

Jerzy Zieliński, Jerzy Czopik
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J. Zieliński
Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med. Cz. Sadliński

streszczenie

Poddano analizie 6 chorych z bezmoczem spowodowanym obustron­nymi kamieniami górnych dróg moczowych utworzonymi z kwasu mo­czowego, którym nie zawsze towarzyszył napad bólowy nerki. Omówio­no trudności rozpoznawcze. Zalecono wczesną, częstokroć nawet natych­miastową operacją, wskazując na niebezpieczeństwo zakażenia moczo­wego, związanego z długotrwałym lub powtarzającym się cewnikowa­niem moczowodów.

Zespół ten występuje najczęściej u mężczyzn, obciążonych często­kroć otyłością, cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. W wywiadzie brak nieraz danych, które by przemawiały za obecnością kamieni w drogach moczowych, w szczególności brak ataków bólowych nerki. U niektórych chorych występowały wprawdzie ataki bólowe nerki ale zdjęcie przeglą­dowe nie wykazywało złogów, urografii zaś nie wykonywano przypusz­czając, że złóg, który wywoływał ból, został wydalony. Za tym przema­wiało badanie moczu, które już w kilka dni po ataku dawało z reguły wynik prawidłowy. Wiąże się to z faktem, że kamicy z kwasu moczo­wego rzadko tylko towarzyszy zakażenie i ropomocz. Różni się tym za­sadniczo od z reguły zakażonej kamicy fosforanowo-amonowo-magnezo-wej, w której kamienie mogą być tak słabo cieniowe, że się ich nieraz na zdjęciu nie dostrzega. Ale mocz jest wówczas zasadowy, natomiast w kamicy z kwasu moczowego ? kwaśny. Czasem chorzy latami wy­dalali wśród niewielkich dolegliwości złogi z kwasu moczowego. U nich również najczęściej urografii nie wykonywano.

Występuje więc nagle bezmocz u chorego, który nie ma żadnej do­kumentacji radiologicznej, świadczącej o kamicy. Czasem zdarza się, że bezmocz nawet w ostatnich dniach nie został poprzedzony atakiem bó­lowym nerki. W innych przypadkach do ataku bólowego dołącza się za­każenie moczowe i to od razu ciężkie z hyperleukocytozą, wysoką go­rączką i dreszczami, czasem nawet ze wstrząsem septycznym, w czym pewną rolę odgrywa też nieraz współistniejąca cukrzyca. Zdjęcie rtg nie wykazuje złogów, a wysoka azocica z kreatyninemią ponad 265 ?mol/1 uniemożliwia wykonanie urografii. Ureteropielografia lub pneumopielo-grafia stają się niezbędne. Ultrasonografia i tomografia komputerowa mogą być pomocne, szczególnie znamienny jest stożkowaty cień za ka­mieniem, który nie przepuszcza ultradźwięków. Jednakże te dwie me­tody nie dostarczają z reguły ostatecznych wskazówek dla operatora.

W rozpoznaniu różnicowym trzeba uwzględnić ostrą, cukrzycową martwicę brodawek nerkowych. Brodawka ulega sekwestracji, wpada do moczowodu i zatyka go. Do zróżnicowania służy cewnikowanie mo­czowodu. W razie bezcieniowego kamienia cewnik napotyka na prze­szkodę, którą czasem można pokonać. Martwicza brodawka natomiast nie stanowi przeszkody. Po przekroczeniu pewnego odcinka moczowodu stwierdza się tylko ropny mocz wydobywający się pod dużym ciśnie­niem z cewnika. Pielografia wykaże jamiste rozszerzenie jednego lub kilku kielichów.

Po doraźnym odbarczeniu nerki napotykamy znów trudności diag­nostyczne. Należy podejrzewać obecność dalszych kamieni w miednicz­ce i kielichach, co groziłoby późniejszymi powikłaniami. Urografia wy­konana po ustąpieniu azocicy w następstwie odbarczenia nerki cewni­kiem, ureteropielografia jednostronna lub obustronna oraz pneumopielo-grafia mogą być pomocne. Nieraz jednak niewydolność nerkowa unie­możliwia urografię, a obawa zakażenia wstępującego powstrzymuje od badań instrumentalnych.

Mimo antybiotyków istnieje stałe niebezpieczeństwo piorunującej po­socznicy na tle rozsianych ropni korowych w nerce. Nie zapobiega jej odbarczenie jednej, a nawet i obu nerek cewnikiem moczowodowym, od­racza ją nieraz o jeden lub kilka dni.

Należy więc możliwie wcześnie usunąć blokujący kamień miedniczki lub moczowodu, ten ostatni najlepiej cewnikiem pętlowym Zeissa, po­zostawionym ewentualnie na kilka dni. Cewnik pętlowy Zeissa ma pod­wójne działanie ? przyspiesza zstępowanie kamienia i odbarcza nerkę, gdyż mocz spływa wzdłuż ramion pętli. Jeżeli będzie konieczna pielo-lub ureterolitotomia, to należy równocześnie kleszczykami i przepłuki-waniami jak najdokładniej opróżnić ze złogów miedniczkę i kielichy, przy czym ze względu na ich skład chemiczny przedoperacyjna i śród-operacyjna kontrola radiologiczna nie jest możliwa. Łatwo więc pozo­stawić złóg, a wtedy może on zesunąć się po operacji do moczowodu i znów go zablokować. Jeżeli stwierdzimy znacznego stopnia zakażenie lub zniszczenie miąższu nerkowego, zmuszeni jesteśmy wykonać od razu po­dobny zabieg po drugiej stronie, gdyż odbarczenie jednej nerki może być niewystarczające do opanowania mocznicy i posocznicy. Czasem potrzeba ta wyniknie dopiero w kilka dni po operacji jednej strony, gdy okaże się, że mocznica i/lub posocznica nie ustępują. Ryzyko związane z obustron­nym zabiegiem uważamy w tym przypadku za mniejsze zło. Najgroź­niejszym powikłaniem po takiej obustronnej operacji jest ponowny bez­mocz z powodu wpadnięcia kamieni kielichowych do moczowodu po obu stronach. Mając do czynienia z kamieniami bezcieniowymi działamy nie­raz na oślep, co wysoce utrudnia ustalenie taktyki. Musimy czasem o-graniczyć się do wytworzenia przetoki nerkowej, miedniczkowej lub wy­sokiej moczowodowej, nie mogąc ani przed operacją, ani podczas niej ustalić położenia kamienia.

W pewnej mierze można zapobiec bezmoczowi spowodowanemu obu­stronnymi kamieniami nerkowo-moczowodowymi z kwasu moczowego, przestrzegając następujących zasad:

przyczynę każdego ataku bólowego nerki należy wyjaśnić za po­ mocą wszelkich badań, mimo że ból ustąpił, stwierdziwszy kamienie bezcieniowe należy przeprowadzić farma- kologiczno-dietetyczną chemolizę, aż do zupełnej ich likwidacji. Takie postępowanie obowiązuje dla zapobiegnięcia nawrotowi po operacyjnym usunięciu kamienia z kwasu moczowego, obowiązuje też ścisła kontrola pooperacyjna celem wczesnego wykrycia ewentualnej wznowy.

W okresie pooperacyjnym nie wolno też zaniedbać walki z zakaże­niem. W związku z zabiegami wziernikowymi i operacyjnymi rozwija się bowiem często zakażenie pałeczkami Gram-ujemnymi, a zwłaszcza odmieńcem rozkładającym mocznik. Następuje wówczas alkalizacja mo­czu i rozwija się kamica fosforanowa, której chemoliza nie jest już moż­liwa. Zwalczanie zakażenia tego typu i zakwaszanie' moczu stanowi bar­dzo trudne zadanie.

W piśmiennictwie trudno znaleźć wzmiankę na temat niniejszej pra­cy. O znaczeniu rozpoznawczym cewnikowania moczowodów i koniecz­ności wczesnego leczenia operacyjnego wspomina Proca w 1971 r. (2). Camey podkreśla niebezpieczeństwa związane z częstymi nawrotami ka­micy z kwasu moczowego i zalicza ją do tzw. kamicy złośliwej (1).

Zestawiliśmy z naszego 30-letniego materiału sześć tego rodzaju ob­serwacji.

Przypadek 1. Chory J. G.r 1. 47, przyjęty 5.6.1953 r. z powodu prawostron­nego ataku bólowego nerki z wysoką gorączką i bezmoczem trwającym 8 dni. Do­tąd nie . chorował. Ciężar ciała 105 kg. Azot pozabiałkowy 300 mg%. Zdjęcie rtg nie wykazało złogów. W dniu przyjęcia 'operowano prawą nerkę. Stwierdzono wo­donercze. Nacięto boczną krawędź nerki i wydobyto odlewowy kamień miednicz­ki wrastający do moczowodu. Z powodu utrzymującej się posocznicy i tkliwości le­wej nerki zoperowano ją 18.6. Była około trzykrotnie powiększona, nacięto boczną krawędź, wylała się gęsta ropa. W moczowodzie, około 10 om poniżej miedniczki tkwił kamień, obły, około 1,4X0,5X0,8 cm, który wyjęto przez nacięty moczowód. Nacięto też rozdętą miedniczkę, nie było w niej kamienia. Wytworzono przetokę nerkową przez dolny kielich. W dalszym przebiegu żółtaczka. Obydwa kamienie były utworzone z kwasu moczowego. Chory wyzdrowiał.

Przypadek 2. Chory B. W., lat 46, przyjęty 23.8.1974 r. z powodu bezmo­czu i obustronnych (kolejno) ataków bólowych nerki. Dawniej nie chorował. Zdję­cie rtg nie wykazało złogów. Odsłonięto prawą nerkę i górny, miernie rozdęty od­cinek moczowodu. Około 8 om poniżej nerki nacięto go w miejscu wyczuwalnego złogu, wydobyto kolczasty kamień o średnicy około 5 om, a kilkanaście mniejszych wypłynęło względnie wypłukano je z miedniczki. Przy sondowaniu moczowodu w dół napotkano na 20 cm na opór. Ureterostomia in situ. Wobec niezbyt dużego za­stoju w operowanej nerce, odsłonięto także i lewą nerkę. Wyjęto kamień z mo­czowodu tkwiący około 4 cm poniżej miedniczki o rozmiarach około 8X6X5 mm, a z nerki wypłukano dwa mniejsze złogi. Ureterostomia in situ. Wszystkie kamie-nie były zbudowane z kwasu moczowego. Chory wyzdrowiał, ale mimo starannego leczenia dietą, allopurinolem i cytrynianami wielokrotnie wytwarzał dalsze kamie­nie. Były to już złogi z fosforanu amonowo-magnezowego. Dwukrotnie trzeba je było usuwać operacyjnie.

Przypadek 3. Chora W. Sz., lat 46, przyjęta 10.3.1979 r. z powodu bezmo­czu i lewostronnych ataków bólowych nerki. Przed rokiem miała ataki bólowe po prawej stronie. Kreatynina w surowicy krwi 968 ?mol/l. Tkliwość tylko (!) prawej okolicy lędźwiowej. Zdjęcie rtg nie wykazało złogów. Pray cewnikowaniu (moczo­wodów opór po lewej na 2 cm, po prawej na 30 cm. Po lewej pozostawiano cew­nik pętlowy Zeissa. W dniu przyjęcia wykonano pielotomię po prawej stronie (wy­jęto złóg wrastający do kielichów) i obustronną przetokę miedniczkową. Kamień zawierał 80,0% kwasu moczowego. Poziom kwasu moczowego we krwi 505 ?mol/l., zawartość w dobowym moczu 1784 ?mol. Chora wyzdrowiała.

Przypadek 4. Chory S. S., lat 66, przyjęty 21.6.1979 r. z powodu bezmoczu. W ostatnich tygodniach kilka razy ataki bólowe na przemian lewej i prawej ner­ki. Poziom kreatyniny w surowicy krwi 546 ?mol/1, zasób zasad 19 miEq/l. Zdjęcie rtg nie wykazało złogów. Cewnikowanie moczowodów wykazało drożność do 28 cm. OB: 93/132. W dniu przyjęcia pielotomia po stronie lewej (wyraźna tkliwość nerki). Z miedniczki wyjęto liczne złogi białkowe i kamień o średnicy 1 cm. Dnia .24.6. prawostronny atak bólowy, dreszcze, temperatura 39°C. Pyelolithotomia dextra et Pyelostomia. Wydobyto okrągły kamień o średnicy około 1,2 om, wylało się około 30 ml ropy, nerkę otłuszczono i stwierdzono liczne ropnie korowe. Przebieg po­wikłany długo utrzymującymi się przetokami moczowymi. Chorego wypisano wy­leczonego 13.8.1979 r. Kamień z prawej miedniczki zawierał 89,0% kwasu moczo­wego. Kamienia z lewej nerki nie zbadano.

Przypadek 5. M. G., lat 73, przyjęty 12.5.1979 r. z Kliniki Nefrologicznej z powodu pięciodniowego bezmoczu. Po kilku hemodializach doprowadzono kreaty­ninę do 484 fumol/1. Przed 4 laty miał lewostronny atak bólowy nerki, urografia wykazała potem afunkcję lewej nerki. W dniu przyjęcia: pyelotomia dextra (wy­jęto dwa kamienie), incisio cystis parapelvicae, ureterotomia in situ. Przebieg po­wikłany posocznicą, nie ustępującą mimo antybiotyków, niewielkimi okresowymi bólami lewej okolicy lędźwiowej, wysoką leukocytozą i kreatyninemią, przekracza­jącą stale 264 ?mol/l. Zdjęcia Rtg nie wykazywały złogów. Ze względu ma uogól­nioną miażdżycę i zaawansowany wiek wstrzymano się od operacji po lewej stro­nie. Jednakże 31.5. wystąpiły dreszcze i wstrząs septyczny. Po opanowaniu wstrzą­su wykonano operację: pyelolithotomia sinistra, decapsulatio renis (nephritis apo­stematosa), pyelonephrostomia circularis. Zbadano tylko kamień z prawej nerki, za­wierał wyłącznie kwas moczowy. Poziom kwasu moczowego we krwi był zawsze prawidłowy, mimo to podawano allopuirinol i cytrolit. Chorego wypisano jako wy­leczonego 3.7.1979 r.

Przypadek 6. Chory F. A., lat 73, przyjęty 9.2.1981 r. z powodu bezmoczu, trwającego trzy dni, poprzedzonego kilkudniowym skąpomoczem. Nieznaczne bóle prawej okolicy lędźwiowej, nigdy nie miał ataków bólowych. W 1966 r. krwiomocz. Z powodu podejrzenia guza dolnej części prawego moczowodu nacięto go, ale zmian nie stwierdzono. Od roku nadciśnienie, obecnie 150/80 mm Hg. Od kilku lat wydalał drobne złogi, których nie zbadano. Zdjęcie Rtg nie wykazało złogów, urografii po 1966 r. nie wykonywano. Mierna otyłość. Ciepłota ciała 38,5°C. Za­znaczona tkliwość prawej okolicy lędźwiowej. Zdjęcie Rtg nie wykazało złogów. Cewnikowanie moczowodów było niemożliwe z powodu obrzęku błony śluzowej i trudności zidentyfikowania ujść moczowodowych. Kreatynina w surowicy krwi 977 ?mol/1. Leukocytoza 15,500. Operowany w dniu przyjęcia: Ureterostomia dextra in situ. Stwierdzono obrzęk tkanki okołonerkowej zastój imiennego stopnia w gór­nym odcinku moczowodu. Złogów nie było. Sondując moczowód ku dołowi napot­kano na przeszkodę na wysokości naczyń biodrowych. Po operacji kreatyninemią obniżała się stopniowo, osiągając dopiero 22.2. 185 ?mol/l. Stopniowo ustąpiły też gorączka i leukocytoza. 16.2. poziom kwasu moczowego w surowicy krwi wynosił 678 ?mol/1 (przy kreatynienemii 264 ?mol/l, zastosowano więc allopurinol. Urogra­fia (25.2.) wykazała po prawej stronie mierne poszerzenie miedniczki i kielichów, moczowód wypełniony na całej długości, po lewej stronie zakontraktowanie słabe, brak złogów. Cystogram prawidłowy. 3.3. paziom kwasu moczowego w surowicy krwi 351 ?mol/l. Scyntygrafia (4.3): prawa nerka bez zmian, lewa mała, gromadzi znacznik słabo i nierównomiernie. Urografia infuzyjna (5.3.): obraz taki sam, jak 25.2. Mocz (5.3.): c. wł. 1008, w osadzie dość liczne skupiska leukocytów. Chorego wypisano 7.3.81 r. w dobrym stanie, zalecono cytrolit i allopurinol. Po dwóch mie­siącach badanie kontrolne wykazało bardzo dobry stan ogólny, prawidłowe para­metry badania krwi oraz niewielką leukocyturię.

WNIOSKI

1.W obustronnej kamicy nerkowo-moczowodowej ze złogami z kwa­ su moczowego pierwszym objawem może być bezmocz, który nie musi być poprzedzony atakiem bólowym nerki.

2.Możliwość tą należy uwzględnić w rozpoznawaniu przyczyn bez­ moczu szczególnie u tych chorych, którzy wielokrotnie wydalali złogi moczowe, a radiologicznie nigdy, podobnie jak też i obecnie nie można ich było wykazać.

3.Odprowadzenie moczu cewnikami moczowodowymi stanowi roz­ wiązanie jedynie na 1?2 dni, później prowadzi do zakażenia moczowe­ go.

4.Najlepsze wyniki uzyskuje się wczesną operacją, przy czym na

piśmiennictwo

  1. Camey M.: Forum ? Traitement chirurgical de la lithiase malignę. 4th Con-gress of the Europ. Assoc. of Urology, Athens, 1980.
  2. Proca E.: Errors and pitfalls in the management of acute urinary obstruction complicated by uraemia with special -reference to stone. Brit. J.iUnoL, 1972, 44, 9.