Zespół ten występuje najczęściej u mężczyzn, obciążonych częstokroć otyłością, cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. W wywiadzie brak nieraz danych, które by przemawiały za obecnością kamieni w drogach moczowych, w szczególności brak ataków bólowych nerki. U niektórych chorych występowały wprawdzie ataki bólowe nerki ale zdjęcie przeglądowe nie wykazywało złogów, urografii zaś nie wykonywano przypuszczając, że złóg, który wywoływał ból, został wydalony. Za tym przemawiało badanie moczu, które już w kilka dni po ataku dawało z reguły wynik prawidłowy. Wiąże się to z faktem, że kamicy z kwasu moczowego rzadko tylko towarzyszy zakażenie i ropomocz. Różni się tym zasadniczo od z reguły zakażonej kamicy fosforanowo-amonowo-magnezo-wej, w której kamienie mogą być tak słabo cieniowe, że się ich nieraz na zdjęciu nie dostrzega. Ale mocz jest wówczas zasadowy, natomiast w kamicy z kwasu moczowego ? kwaśny. Czasem chorzy latami wydalali wśród niewielkich dolegliwości złogi z kwasu moczowego. U nich również najczęściej urografii nie wykonywano.
Występuje więc nagle bezmocz u chorego, który nie ma żadnej dokumentacji radiologicznej, świadczącej o kamicy. Czasem zdarza się, że bezmocz nawet w ostatnich dniach nie został poprzedzony atakiem bólowym nerki. W innych przypadkach do ataku bólowego dołącza się zakażenie moczowe i to od razu ciężkie z hyperleukocytozą, wysoką gorączką i dreszczami, czasem nawet ze wstrząsem septycznym, w czym pewną rolę odgrywa też nieraz współistniejąca cukrzyca. Zdjęcie rtg nie wykazuje złogów, a wysoka azocica z kreatyninemią ponad 265 ?mol/1 uniemożliwia wykonanie urografii. Ureteropielografia lub pneumopielo-grafia stają się niezbędne. Ultrasonografia i tomografia komputerowa mogą być pomocne, szczególnie znamienny jest stożkowaty cień za kamieniem, który nie przepuszcza ultradźwięków. Jednakże te dwie metody nie dostarczają z reguły ostatecznych wskazówek dla operatora.
W rozpoznaniu różnicowym trzeba uwzględnić ostrą, cukrzycową martwicę brodawek nerkowych. Brodawka ulega sekwestracji, wpada do moczowodu i zatyka go. Do zróżnicowania służy cewnikowanie moczowodu. W razie bezcieniowego kamienia cewnik napotyka na przeszkodę, którą czasem można pokonać. Martwicza brodawka natomiast nie stanowi przeszkody. Po przekroczeniu pewnego odcinka moczowodu stwierdza się tylko ropny mocz wydobywający się pod dużym ciśnieniem z cewnika. Pielografia wykaże jamiste rozszerzenie jednego lub kilku kielichów.
Po doraźnym odbarczeniu nerki napotykamy znów trudności diagnostyczne. Należy podejrzewać obecność dalszych kamieni w miedniczce i kielichach, co groziłoby późniejszymi powikłaniami. Urografia wykonana po ustąpieniu azocicy w następstwie odbarczenia nerki cewnikiem, ureteropielografia jednostronna lub obustronna oraz pneumopielo-grafia mogą być pomocne. Nieraz jednak niewydolność nerkowa uniemożliwia urografię, a obawa zakażenia wstępującego powstrzymuje od badań instrumentalnych.
Mimo antybiotyków istnieje stałe niebezpieczeństwo piorunującej posocznicy na tle rozsianych ropni korowych w nerce. Nie zapobiega jej odbarczenie jednej, a nawet i obu nerek cewnikiem moczowodowym, odracza ją nieraz o jeden lub kilka dni.
Należy więc możliwie wcześnie usunąć blokujący kamień miedniczki lub moczowodu, ten ostatni najlepiej cewnikiem pętlowym Zeissa, pozostawionym ewentualnie na kilka dni. Cewnik pętlowy Zeissa ma podwójne działanie ? przyspiesza zstępowanie kamienia i odbarcza nerkę, gdyż mocz spływa wzdłuż ramion pętli. Jeżeli będzie konieczna pielo-lub ureterolitotomia, to należy równocześnie kleszczykami i przepłuki-waniami jak najdokładniej opróżnić ze złogów miedniczkę i kielichy, przy czym ze względu na ich skład chemiczny przedoperacyjna i śród-operacyjna kontrola radiologiczna nie jest możliwa. Łatwo więc pozostawić złóg, a wtedy może on zesunąć się po operacji do moczowodu i znów go zablokować. Jeżeli stwierdzimy znacznego stopnia zakażenie lub zniszczenie miąższu nerkowego, zmuszeni jesteśmy wykonać od razu podobny zabieg po drugiej stronie, gdyż odbarczenie jednej nerki może być niewystarczające do opanowania mocznicy i posocznicy. Czasem potrzeba ta wyniknie dopiero w kilka dni po operacji jednej strony, gdy okaże się, że mocznica i/lub posocznica nie ustępują. Ryzyko związane z obustronnym zabiegiem uważamy w tym przypadku za mniejsze zło. Najgroźniejszym powikłaniem po takiej obustronnej operacji jest ponowny bezmocz z powodu wpadnięcia kamieni kielichowych do moczowodu po obu stronach. Mając do czynienia z kamieniami bezcieniowymi działamy nieraz na oślep, co wysoce utrudnia ustalenie taktyki. Musimy czasem o-graniczyć się do wytworzenia przetoki nerkowej, miedniczkowej lub wysokiej moczowodowej, nie mogąc ani przed operacją, ani podczas niej ustalić położenia kamienia.
W pewnej mierze można zapobiec bezmoczowi spowodowanemu obustronnymi kamieniami nerkowo-moczowodowymi z kwasu moczowego, przestrzegając następujących zasad:
przyczynę każdego ataku bólowego nerki należy wyjaśnić za po
mocą wszelkich badań, mimo że ból ustąpił, stwierdziwszy kamienie bezcieniowe należy przeprowadzić farma- kologiczno-dietetyczną chemolizę, aż do zupełnej ich likwidacji. Takie postępowanie obowiązuje dla zapobiegnięcia nawrotowi po operacyjnym usunięciu kamienia z kwasu moczowego, obowiązuje też ścisła kontrola pooperacyjna celem wczesnego wykrycia ewentualnej wznowy.
W okresie pooperacyjnym nie wolno też zaniedbać walki z zakażeniem. W związku z zabiegami wziernikowymi i operacyjnymi rozwija się bowiem często zakażenie pałeczkami Gram-ujemnymi, a zwłaszcza odmieńcem rozkładającym mocznik. Następuje wówczas alkalizacja moczu i rozwija się kamica fosforanowa, której chemoliza nie jest już możliwa. Zwalczanie zakażenia tego typu i zakwaszanie' moczu stanowi bardzo trudne zadanie.
W piśmiennictwie trudno znaleźć wzmiankę na temat niniejszej pracy. O znaczeniu rozpoznawczym cewnikowania moczowodów i konieczności wczesnego leczenia operacyjnego wspomina Proca w 1971 r. (2). Camey podkreśla niebezpieczeństwa związane z częstymi nawrotami kamicy z kwasu moczowego i zalicza ją do tzw. kamicy złośliwej (1).
Zestawiliśmy z naszego 30-letniego materiału sześć tego rodzaju obserwacji.
Przypadek 1. Chory J. G.r 1. 47, przyjęty 5.6.1953 r. z powodu prawostronnego ataku bólowego nerki z wysoką gorączką i bezmoczem trwającym 8 dni. Dotąd nie . chorował. Ciężar ciała 105 kg. Azot pozabiałkowy 300 mg%. Zdjęcie rtg nie wykazało złogów. W dniu przyjęcia 'operowano prawą nerkę. Stwierdzono wodonercze. Nacięto boczną krawędź nerki i wydobyto odlewowy kamień miedniczki wrastający do moczowodu. Z powodu utrzymującej się posocznicy i tkliwości lewej nerki zoperowano ją 18.6. Była około trzykrotnie powiększona, nacięto boczną krawędź, wylała się gęsta ropa. W moczowodzie, około 10 om poniżej miedniczki tkwił kamień, obły, około 1,4X0,5X0,8 cm, który wyjęto przez nacięty moczowód. Nacięto też rozdętą miedniczkę, nie było w niej kamienia. Wytworzono przetokę nerkową przez dolny kielich. W dalszym przebiegu żółtaczka. Obydwa kamienie były utworzone z kwasu moczowego. Chory wyzdrowiał.
Przypadek 2. Chory B. W., lat 46, przyjęty 23.8.1974 r. z powodu bezmoczu i obustronnych (kolejno) ataków bólowych nerki. Dawniej nie chorował. Zdjęcie rtg nie wykazało złogów. Odsłonięto prawą nerkę i górny, miernie rozdęty odcinek moczowodu. Około 8 om poniżej nerki nacięto go w miejscu wyczuwalnego złogu, wydobyto kolczasty kamień o średnicy około 5 om, a kilkanaście mniejszych wypłynęło względnie wypłukano je z miedniczki. Przy sondowaniu moczowodu w dół napotkano na 20 cm na opór. Ureterostomia in situ. Wobec niezbyt dużego zastoju w operowanej nerce, odsłonięto także i lewą nerkę. Wyjęto kamień z moczowodu tkwiący około 4 cm poniżej miedniczki o rozmiarach około 8X6X5 mm, a z nerki wypłukano dwa mniejsze złogi. Ureterostomia in situ. Wszystkie kamie-nie były zbudowane z kwasu moczowego. Chory wyzdrowiał, ale mimo starannego leczenia dietą, allopurinolem i cytrynianami wielokrotnie wytwarzał dalsze kamienie. Były to już złogi z fosforanu amonowo-magnezowego. Dwukrotnie trzeba je było usuwać operacyjnie.
Przypadek 3. Chora W. Sz., lat 46, przyjęta 10.3.1979 r. z powodu bezmoczu i lewostronnych ataków bólowych nerki. Przed rokiem miała ataki bólowe po prawej stronie. Kreatynina w surowicy krwi 968 ?mol/l. Tkliwość tylko (!) prawej okolicy lędźwiowej. Zdjęcie rtg nie wykazało złogów. Pray cewnikowaniu (moczowodów opór po lewej na 2 cm, po prawej na 30 cm. Po lewej pozostawiano cewnik pętlowy Zeissa. W dniu przyjęcia wykonano pielotomię po prawej stronie (wyjęto złóg wrastający do kielichów) i obustronną przetokę miedniczkową. Kamień zawierał 80,0% kwasu moczowego. Poziom kwasu moczowego we krwi 505 ?mol/l., zawartość w dobowym moczu 1784 ?mol. Chora wyzdrowiała.
Przypadek 4. Chory S. S., lat 66, przyjęty 21.6.1979 r. z powodu bezmoczu. W ostatnich tygodniach kilka razy ataki bólowe na przemian lewej i prawej nerki. Poziom kreatyniny w surowicy krwi 546 ?mol/1, zasób zasad 19 miEq/l. Zdjęcie rtg nie wykazało złogów. Cewnikowanie moczowodów wykazało drożność do 28 cm. OB: 93/132. W dniu przyjęcia pielotomia po stronie lewej (wyraźna tkliwość nerki). Z miedniczki wyjęto liczne złogi białkowe i kamień o średnicy 1 cm. Dnia .24.6. prawostronny atak bólowy, dreszcze, temperatura 39°C. Pyelolithotomia dextra et Pyelostomia. Wydobyto okrągły kamień o średnicy około 1,2 om, wylało się około 30 ml ropy, nerkę otłuszczono i stwierdzono liczne ropnie korowe. Przebieg powikłany długo utrzymującymi się przetokami moczowymi. Chorego wypisano wyleczonego 13.8.1979 r. Kamień z prawej miedniczki zawierał 89,0% kwasu moczowego. Kamienia z lewej nerki nie zbadano.
Przypadek 5. M. G., lat 73, przyjęty 12.5.1979 r. z Kliniki Nefrologicznej z powodu pięciodniowego bezmoczu. Po kilku hemodializach doprowadzono kreatyninę do 484 fumol/1. Przed 4 laty miał lewostronny atak bólowy nerki, urografia wykazała potem afunkcję lewej nerki. W dniu przyjęcia: pyelotomia dextra (wyjęto dwa kamienie), incisio cystis parapelvicae, ureterotomia in situ. Przebieg powikłany posocznicą, nie ustępującą mimo antybiotyków, niewielkimi okresowymi bólami lewej okolicy lędźwiowej, wysoką leukocytozą i kreatyninemią, przekraczającą stale 264 ?mol/l. Zdjęcia Rtg nie wykazywały złogów. Ze względu ma uogólnioną miażdżycę i zaawansowany wiek wstrzymano się od operacji po lewej stronie. Jednakże 31.5. wystąpiły dreszcze i wstrząs septyczny. Po opanowaniu wstrząsu wykonano operację: pyelolithotomia sinistra, decapsulatio renis (nephritis apostematosa), pyelonephrostomia circularis. Zbadano tylko kamień z prawej nerki, zawierał wyłącznie kwas moczowy. Poziom kwasu moczowego we krwi był zawsze prawidłowy, mimo to podawano allopuirinol i cytrolit. Chorego wypisano jako wyleczonego 3.7.1979 r.
Przypadek 6. Chory F. A., lat 73, przyjęty 9.2.1981 r. z powodu bezmoczu, trwającego trzy dni, poprzedzonego kilkudniowym skąpomoczem. Nieznaczne bóle prawej okolicy lędźwiowej, nigdy nie miał ataków bólowych. W 1966 r. krwiomocz. Z powodu podejrzenia guza dolnej części prawego moczowodu nacięto go, ale zmian nie stwierdzono. Od roku nadciśnienie, obecnie 150/80 mm Hg. Od kilku lat wydalał drobne złogi, których nie zbadano. Zdjęcie Rtg nie wykazało złogów, urografii po 1966 r. nie wykonywano. Mierna otyłość. Ciepłota ciała 38,5°C. Zaznaczona tkliwość prawej okolicy lędźwiowej. Zdjęcie Rtg nie wykazało złogów. Cewnikowanie moczowodów było niemożliwe z powodu obrzęku błony śluzowej i trudności zidentyfikowania ujść moczowodowych. Kreatynina w surowicy krwi 977 ?mol/1. Leukocytoza 15,500. Operowany w dniu przyjęcia: Ureterostomia dextra in situ. Stwierdzono obrzęk tkanki okołonerkowej zastój imiennego stopnia w górnym odcinku moczowodu. Złogów nie było. Sondując moczowód ku dołowi napotkano na przeszkodę na wysokości naczyń biodrowych. Po operacji kreatyninemią obniżała się stopniowo, osiągając dopiero 22.2. 185 ?mol/l. Stopniowo ustąpiły też gorączka i leukocytoza. 16.2. poziom kwasu moczowego w surowicy krwi wynosił 678 ?mol/1 (przy kreatynienemii 264 ?mol/l, zastosowano więc allopurinol. Urografia (25.2.) wykazała po prawej stronie mierne poszerzenie miedniczki i kielichów, moczowód wypełniony na całej długości, po lewej stronie zakontraktowanie słabe, brak złogów. Cystogram prawidłowy. 3.3. paziom kwasu moczowego w surowicy krwi 351 ?mol/l. Scyntygrafia (4.3): prawa nerka bez zmian, lewa mała, gromadzi znacznik słabo i nierównomiernie. Urografia infuzyjna (5.3.): obraz taki sam, jak 25.2. Mocz (5.3.): c. wł. 1008, w osadzie dość liczne skupiska leukocytów. Chorego wypisano 7.3.81 r. w dobrym stanie, zalecono cytrolit i allopurinol. Po dwóch miesiącach badanie kontrolne wykazało bardzo dobry stan ogólny, prawidłowe parametry badania krwi oraz niewielką leukocyturię.
WNIOSKI
1.W obustronnej kamicy nerkowo-moczowodowej ze złogami z kwa
su moczowego pierwszym objawem może być bezmocz, który nie musi być poprzedzony atakiem bólowym nerki.
2.Możliwość tą należy uwzględnić w rozpoznawaniu przyczyn bez
moczu szczególnie u tych chorych, którzy wielokrotnie wydalali złogi moczowe, a radiologicznie nigdy, podobnie jak też i obecnie nie można ich było wykazać.
3.Odprowadzenie moczu cewnikami moczowodowymi stanowi roz
wiązanie jedynie na 1?2 dni, później prowadzi do zakażenia moczowe go.
4.Najlepsze wyniki uzyskuje się wczesną operacją, przy czym na