PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyniki leczenia zwężeń cewki moczowej za pomocą uretrotomii wewnętrznej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/1.

autorzy

Adam Szkodny, Jan Myrta
Instytut Chirurgii Ogólnej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Dyrektor: prof. dr hab. n. med. Cz. Sadliński
Oddział Urologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Katowicach
Ordynator: prof. dr hab. n. med. A. Szkodny

streszczenie

Leczono 84 chorych z powodu zwężenia cewki moczowej przy po­mocy uretrotomii wewnętrznej. Wyniki leczenia są dobre. Zabieg tech­nicznie nie nastręcza trudności i można go powtarzać kilkakrotnie.

Do niedawna uważano, że zwężenie cewki moczowej jest następ­stwem przebytych stanów zapalnych np. po chorobach wenerycznych lub urazu. Obecnie czas leczenia choroby wenerycznej jest krótki i z reguły nie dochodzi do wytworzenia się zwężenia cewki moczowej. Ura­zowe uszkodzenia cewki moczowej np. po złamaniu miednicy, jeżeli są prawidłowo leczone, nie prowadzą najczęściej do zwężenia cewki. Na­leży stwierdzić, że liczba zwężeń pourazowych uległa zmniejszeniu w porównaniu z okresem z przed kilku lat, mimo że urazowość związa­na z rozwojem techniki i uprzemysłowieniem kraju zwiększyła się. Obecnie znacznie częściej do zwężenia cewki moczowej dochodzi w na­stępstwie zabiegów endoskopowych, których liczba w ostatnich latach znacznie wzrosła. Dotyczy to chorych z gruczolakiem i rakiem stercza, ze stwardnieniem szyi pęcherza, nowotworami pęcherza moczowego, u których wykonano elektrosekcję przezcewkową.

Z kilkuletniej własnej obserwacji wynika, że kilka czynników może prowadzić do powstania zwężenia cewki moczowej. Nieznaczne zwęże­nie ujścia zewnętrznego cewki utrudnia wprowadzenie elektroresektora, a pokonanie zwężenia może doprowadzić do rozerwania śluzówki cewki moczowej i powstania zwężenia. Zapobiec można temu rozcinając ujś­cie zewnętrzne cewki. Następny czynnik to przedłużanie się zabiegu. Dużą rolę odgrywa grubość instrumentu, który może spowodować nie­dokrwienie śluzówki cewki, a wykonywane ruchy elektroresektorem w czasie zabiegu mogą dodatkowo uszkadzać śluzówkę cewki moczowej. W czasie zabiegu wytwarzają się również minimalne prądy elektryczne pomiędzy pochewką elektroresektora a śluzówką cewki, które mogą być dodatkowym czynnikiem jej uszkodzenia. Grubość cewnika, materiał z jakiego jest wykonany, okres pozostawienia cewnika w cewce moczo­wej przed i po zabiegu to następny czynnik, który może spowodować zwężenie cewki moczowej. Był okres, że dysponowaliśmy cewnikami tyl­ko Nr 26 i w tym okresie gwałtownie zwiększyła się liczba chorych ze zwężeniem cewki moczowej.

Obecnie zwężenia cewki moczowej leczymy przy pomocy uretero-tomii wewnętrznej ureterotomem firmy ?Storz". Zabieg ten wykonujemy od stycznia 1979 r. i do chwili obecnej zastosowano go u 84 cho­rych (tab. I).

Celem naszej pracy było stwierdzenie, jaki jest odległy wynik lecze­nia zwężeń cewki ureterotomią wewnętrzną.

Czasokres obserwacji obejmuje co najmniej trzy miesiące od wykon-nania zabiegu. Do kontroli wezwano 72 chorych, u których wykonano ureterotomię wewnętrzną (tab. II). Liczba zabiegów jest większa od licz­by chorych, ponieważ u 8 wykonano zabieg dwa razy, u 4 trzy razy i u 2 cztery razy.

Przyczyny zwężenia cewki moczowej przedstawiono w tabeli III. Najliczniejszą grupę stanowią chorzy, którym uprzednio usunięto gru­czolak stercza za pomocą elektroresekcji przezcewkowej. Liczba ta wy­daje się pozornie wysoka, ale porównując ją z liczbą wykonanych za­biegów jest raczej nieduża, gdyż dotychczas wykonaliśmy 4,200 elektro­resekcji gruczolaka stercza.

W tabeli czwartej przedstawiono umiejscowienie zwężeń cewki mo­czowej. Jak rozpoznawano zwężenie cewki? Najczęściej chory zgłaszał się do kontroli i w czasie wywiadu podawał, że mocz oddaje bez wy­siłku ale strumień moczu jest wąski. Wówczas chorego cewnikowano i cewnik napotykał na opór większego lub mniejszego stopnia. Tych cho­rych przyjmowano w oddziale i wykonywano uretrografię. Po ustale­niu miejsca i rozległości zwężenia kwalifikowano chorego do uretro-tomii wewnętrznej.

U chorych, u których stwierdzaliśmy krótkie zwężenie przeprowa­dzaliśmy zabieg w znieczuleniu dożylnym (epontolon). Jeżeli cewka była zwężona na długim odcinku względnie przyczyną było złamanie kości miednicy, wówczas wykonywano znieczulenie podpajęczynówkowe. Przy krótkich zwężeniach wystarczy samym nożykiem rozciąć zwężenie na godzinie 12. Przy zwężeniach długich i bardzo wąskich lepiej dla bez­pieczeństwa i dobrego wglądu wprowadzić do światła cewki cienki cew­nik moczowodowy (np. Nr 3) i nad cewnikiem, na godzinie 12, rozciąć zwężoną cewkę. Wprowadzony cewnik moczowodowy zabezpiecza w cza­sie zabiegu przed utratą światła zwężonej cewki moczowej. Postępując w ten sposób możemy rozciąć bardzo długie zwężenie cewki moczowej.

Najtrudniej jest rozciąć pourazowe zwężenie tylnej cewki. Dotyczy to zwłaszcza tych chorych, którzy doznali złamania spojenia łonowego z przesunięciem kości, a tym samym i cewki. Z reguły u tych chorych nie wystarcza rozciąć cewkę na godzinie ,12, ale to samo należy uczy­nić na godzinie 3 i 9. Jeżeli cewka jest bardzo przesunięta i uszkodzona przez blizny może się okazać, że nie można rozciąć zwężenia ureteroto-mem i tych chorych nadal kwalifikujemy do operacji. Po prostu nie można wprowadzić metalowego ureterotomu.

Po zabiegu pozostawiamy cewnik Nr 20?22 Charr. Jeżeli zwężenie jest krótkie cewnik utrzymujemy przez trzy dni. Jeżeli zwężenie było długie cewnik utrzymujemy przez dziesięć dni. Po usunięciu cewnika zlecamy chorym, aby w czasie oddawania moczu zaciskali częściowo żo­łędziową część cewki stwarzając w ten sposób utrudnienie oddawania moczu, co rozszerza cewkę. Czynność ta jest konieczna do czasu całko­witej regeneracji nabłonka w miejscu rozcięcia cewki moczowej.

Zabieg ten jest prosty i uważamy, że należy go częściej wykonywać, a nie narażać chorych na okresowe rozszerzanie zwężenia cewki. Roz­szerzanie cewki jest uciążliwe, a w czasie zabiegu łatwo wprowadzić za­każenie.

Do badania kontrolnego wezwano 72 chorych tzn. tych, u których do wykonania ureterotornii upłynęło co najmniej 3 miesiące. Do kontroli zgłosiło się 57 chorych. Każdemu choremu wykonano uretrografię, a następnie próbę cewnikowania. Chorych w zależności od wyniku po­dzielono na trzy grupy (tab. V).

Wynik dobry uznano u tych chorych, u których uretrografia nie wykazała zwężenia, a cewnik Nr 20 wchodził bez przeszkód. Poprawę uznano u tych chorych, u których uretrografia wykazała nieznaczne zwężenie cewki i udało się wprowadzić cewnik Nr 18. Zły wynik był u tych chorych, u których uretrografia wykazała nadal zwężenie cewki, a cewnik Nr 15 nie przechodził przez zwężenie. Tych chorych skierowano ponownie do ureterotomii.