Przypadek jednoczasowego postrzału pęcherza i jelita cienkiego oraz żyły biodrowej wewnętrznej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/1.

autorzy

Ryszard Cieślik, Jerzy Piaszczyński, Lech Cerkownik: Oddział Chirurgiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Łomży
Ordynator: dr hab. med. R. Cieślik

streszczenie

Opisano jednoczasowy postrzał pęcherza, jelita cienkiego i żyły biodrowej wewnętrznej spowodowany pociskiem z małokalibrowej broni myśliwskiej. Na czoło obrazu wysunęły się objawy wstrząsu oligowo-lemicznego, wywołanego krwotokiem do jamy brzusznej. Wczesna operacja przyczyniła się do wyleczenia chorego.

Rany postrzałowe pęcherza i innych narządów jamy brzusznej w warunkach pokojowych należą do rzadkich uszkodzeń. W zestawieniu Rie-sera i Nicholasa (3) na 57 przypadków obrażeń pęcherza tylko cztery były spowodowane postrzałem. Izolowane rany pęcherza sprawiają duże trudności diagnostyczne zwłaszcza u pijanych chorych (4). Jeśli uszkodzeniu pęcherza towarzyszy rozerwanie jelita i dużych naczyń wówczas na czoło obrazu wysuwają się zwykle objawy wstrząsu oligowolemiez-nego i podrażnienia otrzewnej moczem, krwią i treścią jelitową (1, 2, 5). W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono opisu jednoczesnego obrażenia postrzałowego pęcherza, jelita i żyły.

OPIS PRZYPADKU

Chory J. K., lat 26 (nr hist. chor. 1224/80) został przyjęty z powodu postrzału prawej okolicy pachwinowej. Postrzału doznał przed dwoma godzinami podczas manipulacji małokalibrowymi karabinkiem.

Przy przyjęciu na Oddział stwierdzono: ciężki stan ogólny, bladość powłok i nitkowate tętno, RR ? 80/50 mm Hg, temperatura ciała 36,6°C. W czasie cewnikowania pęcherza uzyskano krwisty mocz. Brzuch był deskowało napięty, żywo bolesny, lekko wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej. Na udzie prawym, tuż poniżej wiązadła pachwinowego w połowie jego długości, stwierdzono otwór o średnicy około 5 mm. Miejsca 'wylotu pocisku nie znaleziono. W oparciu o kli niczny obraz choroby i krwiomocz rozpoznano postrzałowe uszkodzenie pęcherza i krwotok do jamy otrzewnej. Badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń poza nieznacznie obniżonymi wartościami morfologicznymi krwi. Zastosowano intensyw ne, typowe leczenie wstrząsu i zakwalifikowano chorego do natychmiastowej ope racji.

Zabieg operacyjny. Jamę brzuszną otwarto cięciem pośrodkowym dolnym. Znaleziono w niej około 2500 ml krwi, moczu i treści jelitowej. W czasie usuwania skrzepów krwi z miednicy mniejszej wystąpił nagle masywny krwotok żylny. Doraźnie zatampomowano miejsce krwawienia i stwierdzono rozerwanie lewej żyły biodrowej wewnętrznej. Żyłę podwiązano, a tuż za nią w kości krzyżowej znaleziono pocisk, który usunięto. Dalsza kontrola jamy otrzewnej wykazała uszkodzenie jelita biodrowego w odległości około 50 om od zastawki krętniczo-kątni-czej. W ścianie jelita znaleziono cztery otwory na odcinku 20 'om. Ten odcinek jelita wycięto i wykonano zespolenie ?koniec do końca". Podczas dalszych oględzin znaleziono dwie punktowe rany w ścianie pęcherza. Pęcherz otwarto i pod kontrolą wzroku założono pojedyncze szwy katgutowe zbliżające brzegi rany. Pęcherz zeszyto pojedynczymi szwami pozostawiając czasową przetokę nadłonową i cewnik Foleya przez cewkę. Ustalono, że tor pocisku przebiegał od prawej pachwiny w kierunku lewego stawu krzyżowo-biodrowego. Jamę brzuszną zdrenowano i zeszyto warstwowo.

Przebieg pooperacyjny gładki. Chory opuścił oddział w 23 dniu po operacji. Kolejne badania kontrolne nie wykazały odchyleń od normy.

OMÓWIENIE

Dobry wynik leczenia zawdzięczamy głównie wczesnej operacji, bowiem nie zdążyło się jeszcze rozwinąć zapalenie otrzewnej, zakażonej treścią jelita biodrowego. Krwotok do jamy otrzewnej i uszkodzenie' pęcherza rozpoznano przed operacją, jednak uszkodzenia jelita nie podejrzewano. Krwiomocz sugerował obrażenie pęcherza dlatego, a także i ze względu na ciężki stan ogólny, nie wykonano cystografii i cystoskopii, która według niektórych autorów (3) ma duże znaczenie rozpoznawcze w punktowych ranach postrzałowych pęcherza. Jakkolwiek u naszego chorego podwiązano żyłę biodrową wewnętrzną ? bez widocznych zaburzeń w odpływie krwi ? to jednak inni (5) uważają, że należy podwiązać w tego rodzaju urazach również znacznie większe naczynia żylne. Takie postępowanie jest podyktowane zakażeniem pola operacyjnego treścią jelitową i zniszczeniem żyły na zwykle dość dużym odcinku, u-niemożliwiającym odtworzenie jej ciągłości.

Przedstawiona obserwacja zasługuje na uwagę ze względu na rzadkość występowania w warunkach pokojowych równoczesnego uszkodzenia pęcherza, jelita i naczynia, a także z powodu konieczności zastosowania złożonego i szybkiego leczenia chirurgicznego zakończonego powodzeniem.

piśmiennictwo