Sprawozdanie z V Zjazdu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego Wiedeń, 10?15 maja 1982 r.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/1.

Program obejmował najpierw dwudniowe seminarium szkoleniowe n.t. 1) przez-cewfcowej elektroresekcji gruczolaka stercza, 2) postępów w onkologii urologicznej i 3) urologicznych (zastosowań Ultrasonografia. Trzeci dzień poświęcono na 4 zebra­nia klubowe n.t. 1) urodynamiki, 2) postępów urologii dziecięcej li 3) zagadnień andrologii obejmujących niepłodność męską i niemoc płciową oraz na 4) niezwykle ciekawą imprezę stanowiącą inowację, a mianowicie tzw. ?Walk in and talk". Umożliwiła ona każdemu dzionkowi przedstawienie trudnego przypadku celem za­sięgnięcia porady u obecnych przy tym największych europejskich autorytetów.

Właściwe obrady obejmowały panele n.t. nadnerczaka, urologicznej mikrochi-rurgii, gruczolaka stercza, kamicy, raka miedniczki nerkowej, chemioterapii w raku pęcherza, nowotworów jądra, badań doświadczalnych w raku pęcherza, raka ster­cza i kilku innych zagadnień. Obrady odbywały się równocześnie w 3, 4 lub pięciu salach, niemal wyłącznie w języku angielskim. Przez 2 dni odbywał sdę konkurs na najlepiej ujętą pracę kazuistyczną. Przez 3 dni wyświetlano naukowe filmy trójstopniowo selekcjonowane, tan. pokazując najwyżej ocenione trzykrotnie. Kil­kadziesiąt tematów przedstawiono w postaci plansz tzw. posters, których autorzy w określonych godzinach bronili i objaśniali swoje prace. Z Polski przybyli pro­fesorowie Krzeski, Wesołowski i Zieliński, docenci Borkowski, Jeromin i Kazoń oraz doktorzy Graniewski i Zwierzyński.

Zreferuję syntetycznie to, co mi zostało ze zjazdu i co wydaje mi się słuszne lub ważne dla praktyki, albo z innych względów interesujące.

1. Dzięki podglądaczowi przezcewkowa elektroresekcja (TUR) gruczolaka ster­cza stała się przedmiotem normalnego szkolenia urologicznego podczas, gdy przed tym uczono się jej wyłącznie na zasadzie autodydaktyki. Metodom tego szkolenia poświęca się wiele uwagi, próbując je ujmować w pewne reguły. Duże zasługi ma w tej dziedzinie prof. Mauermayer z Monachium, kierownik seminarium o TUR. Wskazania do zabiegu są takie same, jak do operacji otwartej, tylko przeciwwska­zania są bardziej ograniczone. Częstomocz i podmiotowe trudności mikcyjne nie stanowią wskazania. Jeżeli odległość szyi pęcherza od wzgórka nasiennego prze­kracza 5 cm, a waga gruczolaka ? 80 gramów, to wskazana jest operacja otwarta, to samo dotyczy współistnienia dużych uchyłków pęcherza. Małe uchyłki nie sta­nowią przeciwwskazania do TUR, nie stanowią go też współistniejące z małym gruczolakiem kamienie, a także guzy pęcherza, których usunięcie powinno poprze­dzać resekcję gruczolaka, celem zmniejszenia niebezpieczeństwa wszczepienia ko­mórek nowotworowych w lożę stercza. Ocena wielkości gruczolaka opiera się na badaniu per rectum, uretrocystografii, USG czujnikiem odbytniczym i uretrocy-stoslkopii. TUR zbyt dużych guzów musi trwać ponad godzinę, a więc ? (zbyt dłu­go, albo ? nie będzie doszczętna, a wtedy nie może konkurować z otwartą opera­cją. Około 70% przypadków nadaje się do TUR. W raku stercza TUR jest z re­guły paliatywna, w okresie I i II ? lepiej operować, w III ? TUR nie będzie ra­dykalna. Przeciwwskazaniem do TUR są zaburzenia krzepliwości, ciężka miażdży­ca mózgu i poważne uszkodzenia wątroby. W złym stanie ogólnym kriochirurgia ma trochę szersze możliwości, ale strefa zamrożenia jest zbyt cienka, aby można było dołączyć do niej TUR.

Kilka uwag technicznych: Pojawienie się kamyków sterczowych w polu widze­nia dowodzi, że resekcja dotarła do torebki chirurgicznej. Pętla oczyszcza się sama przy dalszym resekowaniu, co zależy od prawidłowo dobranych właściwości prądu. Optyka powinna umożliwiać patrzenie na wprost, a nie pod kątem (?straight for-ward", a nie ?deflected"), wtedy lepiej widać pęcherz. Resekowanie przy ruchach pętlą w obie strony t.zn. tam i z powrotem jest zbyt ryzykowne. Najlepiej zaczy­nać od środkowego płata, na godz. 6. Dla resekowania bocznych płatów obraca się cystoskop na godz. 9 i 3. Hemostazę wykonuje się pętlą, gałka powoduje zbyt roz­ległą martwicę. Naprzód uciska się okolicę krwawienia pętlą bez prądu, następnie stopniowo zmniejsza się ucisk, aby uwidocznić krwawiące naczynie, a potem się je przypala. Aby zapobiec podminowaniu trójkąta pęcherza, należy tkankę na dolnym jego brzegu ścinać dopiero na końcu zabiegu, Irygacja musi być dostateczna, aby nie trzeba było natychmiast koagulować drobnych naczyń, z których krwawienie ustaje nieraz wskutek kontynuowania resekcji. Niemniej nie należy zostawiać ich zbyt dużo bez hemostazy. Szczególnej ostrożności wymaga resekcja tkanki u-miejscowionej na prawo i na lewo od wzgórka nasiennego czyli dolnych końców płatów bocznych, które można lepiej uwidocznić, zmniejszając na chwilę dopływ płynu. Aby stwierdzić całość zwieracza i jego skurcze, trzeba obejrzeć światło cew­ki na jego poziomie podczas dopływania płynu, przy cofaniu i 'wprowadzaniu cy­stoskopu. Można też spowodować skurcz zwieracza, drażniąc ?o odpowiednim prą-dam elektrycznym podłączonym do pętli. Wejście do pęcherza , powinno przy końcu zabiegu wyglądać jak łuk romański. W razie uszkodzenia zwieracza wejście do pęcherza jest ziejące.

Dla nauczania ? lepsze jest znieczulenie ogólne, aby chory nie słyszał pouczeń. Nauczanie zaczyna się od resekcji płata środkowego. Jeżeli jest bardzo duży, można wydłużyć cięcia, ciągnąc cystoskop razem z pętlą.

Zwężenie cewki po TUR zdarza się przeciętnie w kilku do 10% przypadków. Podejrzenie zwężenia nasuwa ? prócz pogarszającego się Strumienia moczu ? zachowany wytrysk nasienia. Nie stwierdzono wpływu czasu trwania zabiegu oraz utrzymywania cewnika ma stałe. Zwężenia szyi są częstsze, jeśli gruczolak był mały, a resekcja szyi ? głęboka. Stosowanie cystoskopu nr 24 (a nie 27) oraz mea-totamia zmniejszają częstość zawężeń. Izolacja pokrowca teflonem chroni cewkę od termicznych uszkodzeń, ale wtedy prąd może dostać się na ręce lub brwi .resekcjo-niisity. Jeśli osłona jest metalowa, to płyn poślizgowy nie powinien być izolatorem, gdyż grozi wtedy uszkodzenie cewki z następowym zwężeniem. Jeśli osłona jest teflonowa ? płyn ten powinien być izolatorem, aby nie było oparzeń przy ze­wnętrznym ujściu cewki. Szczególne niebezpieczeństwo stanowią uszkodzenia (dziu­ry) w teflonowej osłonie. Lepsze od teflonowych są osłony ceramiczne. Korzystne są filtry przy elektrodzie czynnej i biernej ograniczające nadmierny woltaż prądu, który stosowany jest szczególnie wtedy, jeśli do irygacji używana jest czysta woda.

Aby uniknąć nadmiernej utraty krwi z wystąpieniem objawów niedotlenienia mózgu lub serca, należy podczas zabiegu metodą fotometryczną określać zawartość hemoglobiny w płynie irygacyjnym, pobierając próbkę z każdych 10 litrów. Jeżeli otwarto dużą zatokę żylną i nie udaje się hemostaza, należy wprowadzić duży balon do loży i zabieg przerwać.

Przedziurawienia, zwłaszcza śródotrzewnowe, zdarzają się (najczęściej na gra­nicy szyi i loży; nawet w wysoce wyspecjalizowanej klinice było ich 26 na 2800 TUR. Nie wszyscy zamykają te perforacje operacyjne. Niektórzy ? wprowadziw­szy cewnik bańkowy, najlepiej typu Tiemanna, z umieszczeniem bańki w loży, drenują przez 3 dni jamę otrzewnej przez nakłucie (jak dla dializy), inni ? 'naj­pierw wprowadzają dren do otrzewnej, potem zastępują go cystoskopem i pod kont­rolą cystoskopu wprowadzają dren do pęcherza przez miejsce perforacji.

Zespół elektroresekcyjny objawia się wzrostem ciśnienia krwi, niepokojem, dusz­nością, sinicą, bólem dławicowym, drgawkami i śpiączką, a prowadzi do wstrząsu z bezmoczem. Aby mu zapobiec, należy do irygacji używać płynu izotonicznego, ważyć chorego podczas zabiegu (co wymaga odpowiedniej konstrukcji stołu zabie­gowego), określać oporność elektryczną klatki piersiowej, aby nie dać się zasko­czyć obrzękiem płuc, unikać wzrostu ciśnienia w loży stercza ? drogą obniżenia ciśnienia płynu irygacyjnego do 60 cm słupa wody, ewentualnie stosować perforo­waną osłonę resektoskopu Iglesiasa lub wytwarzać na okres TUR cienką przetokę nadłonową, pęcherza sposobem Madsena.

Wśród powikłań TUR zdarza się priapizm, który może zmusić do wytworze­nia ureterostomii kroczowej.

Uwagi techniczne dotyczące resekcji guzów pęcherza: Stosuje się żółtą pętlę. Dno guza należy skoagulować gałką. Skuteczna, ale niebezpieczna jest pętla skie­rowana wprzód. Guzy ściany tylnej należy ścinać ruchami na boki (w prawo i w lewo), to samo dotyczy resekowania głębokiego nacieku. Szukając małych guzów, trzeba oglądać pęcherz przy różnym napełnieniu. Guzy górnej ściany wymagają uciskania powłok, a nie pionowego stawiania elektroresektoskopu.

Celem 'zmniejszenia krwawienia po biopsji kleszczykami, zanurza się je przed użyciem w formalinie.

TUR guzów dolno-bocznej ściany wymaga blokady nerwu zasłonowego dla uniknięcia nagłych skurczów przywodzicieli uda, choć są i inne rozwiązania tego zagadnienia np. znieczulenie ogólne ze zwiotczeniem albo unikanie prądów o nis­kiej częstotliwości.

2. W diagnostyce nadnerczaka nastąpiła zasadnicza zmiana. Dzięki ultrasono- grafii (USG) i komputerowej tomografii (CT) można w większości przypadków za­ niechać, renowazografii, która wbrew niedawnym poglądom uważana jest obecnie za metodę nadmiernie agresywną. USG pozwala na odróżnienie torbieli od guza, nakłucie torbieli i cytologiczne badanie płynu poucza lepiej o ewtl. współistnieniu nowotworu z torbielą, aniżeli (angiografia. CT odróżnia nie tylko torbiel od guza, lecz także naczyniako-mięśiniako-tłuszczaka od jasnokomórkowego raka, gdyż tkan­ ka tłuszczowa zachowuje się w skali szarości, jak powietrze. CT wykaże też na­ ciek pazanerkowy, przerzuty w węzłach oraz czop nowotworowy w żyle nerkowej i czczej dolnej, w tym ostatnim przypadku niezbędna jest jednak kawografia. Wie­ lu urologów w najbogatszych nawet państwach nie ma dostępu do CT, nie będą się więc mogli obejść bez renowazografii (zwłaszcza, że nie można liczyć na śród- operacyjmą ocenę nerki, gdyż ze względu na radykalizm operacji zabrania się na­ cinania okołonerkowej powięzi Geroty. Spośród 4 elementów radykalnej nefrek­ tomii: 1) drogi pozapowięziowej, 2) wczesnego przecinania naczyń szypuły i to naj­ pierw tętnicy, 3) Osuwania czopów nowotoworowych z żyły nerkowej i głównej oraz 4) usuwania węzłów chłonnych wzdłuż głównych naczyń brzusznych ? za­ kwestionowano ostatnio wartość tego ostatniego. Stwierdzono, że usuwanie węz- . łów nie zwiększa odsetka 5-letnich przeżyć, które, jeśli są zajęte, nie przekracza 6?10%. Zwolennicy limfadenektomii podkreślają jednak sprzeczność między zale­ceniem pozostawienia węzłów z ogólnymi zasadami onkologii, zwłaszcza że nieraz usuwanie ich przedłuża zabieg w niewielkim tylko stopniu. Thoracophrenolaparo-tomia jest obecnie rzadziej stosowana {najwyżej w kilkunastu % przypadków), wie­lu natomiast zwolenników ma dostęp brzuszny z cięcia poprzecznego lub środko­wego. Zmniejszył się entuzjazm dla definitywnej embolizacji w nieoperacyjnych gu­zach nerki, a także dla embolizacji przedoperacyjnej. Nie potwierdziły się nadzie­je na jej korzystny wpływ immunologiczny na przerzuty, który miał polegać na zwiększeniu odporności skutkiem antygenowego działania niedokrwionej tkanki no­wotworowej. Konieczne w tym wypadku wydłużenie czasowego odstępu nefrektomii od embolizacji napotyka na przeszkody spowodowane jej następstwami tzn. bólami i gorączką. Nierzadkie są też poważniejsze powikłania. Okluzja przedoperacyjna tęt­nicy nerkowej jest nadal stosowana w dużych guzach, szczególnie prawej nerki, z zakrzepicą żylną. Operuje się najczęściej następnego dnia. Śmiertelność operacyjna w zakrzepicy nowotworowej wynosi ok. l0°/o, a średnie przeżycie ok. 2 lat.

Trudno określić granicę operacyjności nadnerczaka. W jednej z nagrodzonych prac kazuistycznych opisano radykalne wycięcie guza nerki ciężaru 7 kg u 68-1. mężczyzny z wyjęciem czopa nowotworowego z żyły głównej dolnej. Kontrolna kawografia wykonana z powodu zastoju żylnego w kończynach dolnych wykazała, że pozostawiono w przedsionku prawym część czopa, który zmniejszał światło żyły głównej dolnej. Kardiochirurg usunął czop operując na otwartym sercu. Cho­ry żyje 11/2 roku bez przerzutów, przybrał 7 kg na wadze.

Przeprowadzono wiele prób poprawienia odsetka 5-letnich przeżyć drogą przed­operacyjnej radioterapii oraz pooperacyjnej chemio-, hormono- oraz immunoterapii. Praktycznie biorąc, wyniki tych prób są negatywne. Wiele prac doświadczalnych posługuje się modelem guza otrzymanego u gołej myszy drogą wszczepienia jej komórek nadnerczaka. Liczne badania dotyczą obecności receptorów dla poszcze­gólnych hormonów w tkance nadnerczaka.

3.W diagnostyce guzów dróg moczowych, często rozpoznawanych dopiero śródoperacyjnie, wzrosła waga niesłusznie u nas zaniedbanych cytologicznych ba­ dań osadu moczu, popłuczyn miedniczki lub pęcherza oraz biopsja szczoteczkowej z moczowodu, miedniczki lub kielichów. Urograficzny ubytek wypełnienia mied­ niczki różnicuje się za pomocą USG: bezcieniowy kamień powoduje stożkowaty cień zaporowy poza kamieniem, skrzep krwi daje pole skąpych ech, a guz ? pole wolne od ech. Istnieje już też przezcewkowa pieloskopia. Pomocna może być CT.

Pielografii i pneumopielografii nie przypisuje się tak rozstrzygającej roli, jak daw­ niej. W razie krwiomoczu i afunkcji urograficzne] zaczyna się od USG, która na­ suwa podejrzenie wodonercza lub guza, w tym drugim wypadku wskazana jest CT. Czasem angiografia da znamienny obraz, zasadniczo jednak jest zbędna.

4.USG dysponuje co kilka miesięcy ulepszanymi aparatami. W urologii za­ czyna się wysuwać na drugi plan po urografii, jako metoda przesiewu do dalszych badań. Wymaga bardzo wielkiej wprawy. Szczególnie w afunkcji urograficznej zwłaszcza obustronnej, stała się niezastąpiona. Stała się też podstawą dla przez skórnych zabiegów nerkowych opartych na nakłuciu miedniczki, w których wy­parła fluoroskopię niebezpieczna dla rąk operatora. Śródodbytnicze czujniki USG w baloniku wypełnionym wodą pozwalają na ocenę stercza, a więc: wielkości i kształtu gruczolaka, rozpoznanie zapalenia stercza, a zwłaszcza ropni oraz ognisk raka stercza wraz z rakowym naciekiem okołosterczowym. Pozwalają też na ocenę pęcherzyków nasiennych. Taki sam czujnik wprowadzony przez cystoskop do pę­cherza ? pozwala na rozpoznanie śródściennego nacieku nowotworowego, cenne dla celowanej radioterapii, ale nie sposób go w USG odróżnić od zbliznowacenia po elektrochirurgicznym usunięciu guza. USG jądra może ułatwić rozpoznanie no­wotworu. Zawiodły natomiast teoretycznie uzasadnione nadzieje na wykorzystanie zjawiska Dopplera dla oceny stopnia niedokrwienia jądra w następstwie skrętu jego szypuły.

Na zjawisku Dopplera w zastosowaniu do USG opiera się metoda ustalenia wolnych od naczyń stref w odsłoniętej nerce, aby przez nie poprowadzić promie­niste nefrotomie w przypadku kamienia odlewowego. Specjalne czujniki pozwalają na ocenę umiejscowienia kamieni o średnicy przekraczającej 2 mm. Kombinując te 2 zastosowania USG można usuwać kamienie odlewowe bez zaciskania szypuły i bez chłodzenia nerki. Informację tę wielu słuchaczy przyjęło z niedowierzaniem.

5. W dziedzinie urodynamiki przejawia się, po okresie jej znacznej rozbudowy, tendencja do upraszczania. Dysfunkcję pęcherza proponuje się określać za pomocą oceny 3 parametrów: 1) wypieracza, który może być prawidłowy, hyperaktywny lub hipoaktywny, 2) cewki, która może być prawidłowa, hyperaktywna lub niewydol­ na, 3) wrażliwości czuciowej pęcherza, która może być prawidłowa, nadmierna lub niedostateczna. Szeroko stosuje się pojęcie dysnergii tzn. braku wzajemnego do­ stosowania się wypieracza i aparatu zwieraczowego. Spośród 4 parametrów uro­ dynamiki dolnych dróg moczowych, a mianowicie: 1) cystomanometrii wraz z po­ miarem ciśnienia śródbrzusznego w odbytnicy, 2) profilu ciśnieniowego cewki mo­ czowej, 3) urofluometrii, ewtl. modyfikacji określającej ciśnienie strumienia moczu i 4) elektromiografii zwieracza pęcherza ? proponuje się ograniczyć do określania tylko dwóch np. 1 i 3 lufo 3 i 4, które miałyby wystarczyć dla ustalenia planu u- sprawniania pęcherza neurogennego. Z drugiej strony spotyka się też pogłębianie dotychczasowych badań, rejestrują np. telemetrycznie (zdalnie) cystotmanometrię oraz strumień moczu w ciągu 3 dni lub samą cystamanometrię przez całą noc. Flektromiografia zwieracza pęcherza okadzała się w 30% przypadków nieidentyczną z EMG zwieracza odbytu. Zamiast wbijać elektrody w otoczenie cewki błoniastej, wy­ starczy położyć na krocze 2 elektrody powierzchniowe na godz. 10 i 14 powyżej odbytu.

W nagrodzonym 5-członowym cyklu prac n.t. urodynamiki moczowodu przed­stawiono za pomocą wideo-rekordingu z urografii normalne i niedostateczne otwie­ranie się połączenia miedniczkowo-moczowodowego, perystaltykę i antyperistaltykę w moczowodzie olbrzymim i rozmaite stopnie odpływu wstecznego z pęcherza. Za­rejestrowano w różnych punktach moczowodu szybkość przesuwania się ?kęsa" moczu i długość ?kęsa" w poszczególnych odcinkach. Szybkość ta jest na ogół stała, ale długość ,ykęsa" zwiększa się w razie spadku ciśnienia wewnątrz-moczo-wodowego, co daje możliwość oceny tego ciśnienia. Natomiast bezpośredni jego pomiar za pomocą czujników umieszczonych w świetle moczowodu stanowi metodę agresywną, zmienia warunki odpływu moczu poniżej czujnika, a mastępowo ? tak­że powyżej niego. Tymi sposobami określano m. in. wpływ wzmożonej diurezy na perystaltykę moczowodu, przeprowadzono różnicowanie zwężeń moczowodu ana­tomicznych i czynnościowych oraz wywołanych uciskiem od zewnątrz, określano wpływ kamieni na perystaltykę moczowodu oraz częstotliwość skurczów w po­szczególnych odcinkach moczowodu, przy czym okazało się, że długotrwałe rozsze­rzenie miedniczki i moczowodu może doprowadzić do upośledzenia perystaltyki skie­rowanej ku dołowi z utrudnieniem odpływu moczu i do kolejnego rozszerzenia górnych dróg moczowych oraz do zaniku normalnego ?gradientu" częstotliwości, która w miarę zbliżania się do pęcherza powinna być coraz mniejsza t. zn. skur­cze moczowodu powinny być coraz rzadsze, im bliżej pęcherza.

W każdym większym oddziale urologicznym powinien jeden przynajmniej z lekarzy być dobrze obeznany z ultrasonografia, a inny ? z urodynamiką.

6. Dalszy postęp zaznaczył się w diagnostyce i leczeniu guzów jądra. Określa­ nie podstawowych 2 znaczników, alfafetoproteiny (AFP) i beta-gonadotropiny kos- mówkowej (betaHCG) w coraz większej liczbie rozmaitych guzów w różnych sta­ diach zaawansowania potwierdziło ich dużą, jednakże nie bezwzględną wartość. Górną granicę AFP określa się rozmaicie, od 15?40 ng/ml krwi, a okres połowicz­ nego rozpadu (po usunięciu tkanki nowotworowej) ? na 5 dni, ale choroby wątroby mogą zniekształcać te wyniki. Górną granicą normy beta HCG stanowi u męż-ozyzn 1 ng/ml krwi, ale obecność hormonu luteinizująeego może spowodować błęd­nie wysoką ocenę poziomu beta HCG; okres półtrwamia wynosi dobę. W guzach nienasieniakowych poziom jednego lub obu tych znaczników jest podwyższony w 80%. Ale 30% czystych nasieniaków zachowuje się tak samo, szczególnie w odnie­sieniu do beta HCG; nie zawsze można wtedy wykryć w nich elementy trofobla-styczine, które by to usprawiedliwiały. Z drugiej strony ? nawet mimo obecności nienasieniakowych przerzutów poziom obu znaczników może być nie podwyższony. Przedłużenie czasu pół trwania świadczy z reguły o nieradykalnej operacji. Jed­nakże w razie chemioterapii nawet częściowa poprawa może spowodować spadek znaczników poniżej górnej granicy normy. Limfografia daje wyniki odnośnie węz­łów przyaortalnych w 75% prawidłowe, odnośnie biodrowych ? nawet w 85%, CT natomiast tylko dla węzłów powyżej 1,0?1,5 cm średnicy, przy czym małe są możliwości wykrycia niedrożności (?stop") dróg chłonnych. Celem ustalenia zasad postępowania określa się okres (zaawansowania: A ? obecność tkanki nowotworo­wej tylko w mosznie, B ? przerzuty węzłowe poniżej przepony, w tym 4 podgru­py: B1 ? średnica pmzerzutow węzłowych ? do 2 om, B2 ? 2 do 5 om, B3 ? 5 do 10 cm, B4 ? ponad 10 cm, C ? przerzuty ponad przeponą, w tym 4 grupy: C1? C3: rozmaitej wielkości przerzuty węzłowe i płucne, C4 ? przerzuty poza węzłami i płucami.

Jeżeli lymphadenectomia nie wykazała pozaotrzewnowych przerzutów, a znacz­niki nie były podwyższone (stadium A), to należy je oznaczać raz w miesiącu ? i nie stosować leków tak długo, jak długo znaczniki nie ulegną podwyższeniu. Lymphadenectomia jest w nienasieniakach z reguły skuteczna w okresie B1 i B2, natomiast radioterapia ? tylko w okresie B1. Nienasieniaki w okresie B3 i B4 wy­magają też limfadenektomii, ale ? po wstępnej chemioterapii (,induction chemio-therapy"), ewentualnie ? jako ,second look" (tzn. gdy pierwsza próba LE okazała się nieskuteczna). To samo dotyczy stadium C ? nawet częściowa poprawa po wstępnej chemioterapii usprawiedliwia próbę limfadenektomii pozaotrzewnowe]. Nasieniaki w okresie C leczy się tak, jak nienasieniaki, tzn. chemioterapią, a po­tem ewentualnie próbą operacji. Chemioterapia jest najbardziej skuteczna w na-sianiakach i rakach zarodkowych. Radioterapia schodzi obecnie na ostatni plan, po chirurgii i chemioterapii, wyjąwszy nasieniaki w okresie A i B. Jeżeli w węz­łach zaotrzewnowych nie stwierdzono przerzutów, to 5-letnie przeżycie dochodzi do 90%, bez jakiegokolwiek dalszego leczenia. Wśród czynników sprzyjających prze­rzutom w pozostałych 10% wymienia się: 1) miejscowe zaawansowanie guza jądra poza okres T1, 2) wydłużony odstęp czasu między hemikastracją, a limfadenekto­mią, 3) dostęp mosznowy zamiast pachwinowego i 4) biopsję lub inne zabiegi miejscowe, poprzedzające hemikastrację. Ostatnie 2 czynniki przyczyniają się do. przerzutów w węzłach biodrowych i pachwinowych. Operacje zwiadowcze (,,se-cond look") w razie podejrzenia wznowy przerzutów w węzłach zaotrzewnowych można poprzedzić biopsją aspiracyjną drogą nakłucia brzusznego sterowanego za pomocą USG.

7. Mikrochirurgia znalazła w urologii nieliczne na razie zastosowania. Zwę­żenia rozgałęzień tętnicy nerkowej, dysplastyczne lub miażdżycowe oraz tętniaczki rozgałęzień I lub II° wymagają użycia mikroskopu i precyzyjnych operacji na wy­jętej i chłodzonej nerce. Po resekcji zmiany chorobowej odtwarza się ciągłość na­czyń za pomocą przeszczepów z tętnicy podbrzusznej pobranej z rozgałęzieniami lub z żyły odpiszczelowej wewnętrznej. Zabieg zmierza do wyleczenia nadciśnie­nia nerkowego i poprawy sprawności nerka, co nabiera szczególnej wagi w nerce jedynej. W ciągu 5 lat wykonano w kilku ośrodkach francuskich 27 takich ope­racji, uzyskując sukces w 19, w 4 wycięto wtórnie nerkę, w 3 ? zaniechano jej reimplantacji, a w 1 nastąpił zgon.

Interesująca jest statystyka z największego zachodnio-europejskiego ośrodka andrologicznego w Hamburgu. W ciągu 15 lat przebadano 30.000 mężczyzn z upo­śledzeniem płodności, 1000 z nich miało wydalniczą azoospermią, 500 'operowano, w tym zaplanowano 453 epididymo-vasostomii, którą u 127 chorych nie była wyko­nalna. Spośród 326 skontrolowanych chorych stwierdzono w 47% drożność dróg nasiennych. Jednakże płodność mimo odzyskanej drożności zdarzała się rzadko, plemniki były często zniekształcone i mało ruchliwe. Wyniki były tym lepsze, im miejsce wszczepienia nasieniowodu było dalsze od głowy najądrza (t. zn. mieś­ciło się w jego trzonie). Plemniki, które z głowy najądrza przechodzą wprost do nasieniowodu są niepełnowartościowe.

Niemoc płciową z przyczyn naczyniowych można w ok. 40% wyleczyć za po­mocą zespolenia pod mikroskopem tętnicy nabrzusznej a ciałem jamistym prącia (materiał obejmuje 58 operacji).

Mikrochirurgią można umożliwić przeszczepienie jądra brzusznego do moszny. Podejrzewam, że dochodzimy tu do granic sensownych zabiegów. Laparoskopią wy­szukuje się jądro brzuszne, po czym przystępuje się do zabiegu. Jeśli jądro leży w okolicy lędźwiowej lub biodrowej, to nie można liczyć ? po przecięciu tętnicy jądrowej ? na ukrwienie przez bocznice z tętnicy nasieniowodowej. Trzeba prze­ciąć często obecne wiązadło przytrzymujące jądro do przepony i zespolić pod mi­kroskopem tętnicę jądrową z tętnicą nabrzuszną. Nawet u takiego mistrza, jak nie doszło do spermatogenezy, nawet nie wszystkie te jądra wytwarzały testo­steron. Czyż nie lepsza atrapa ze sztucznego tworzywa? Gil-Vernet zabieg trwa z 1/2 godziny. A wynik? Spośród 4 przypadków w żadnym

Awanturnicza wydaje się tylna nephrolithotomia płatowa z przecięciem tylnej gałązki tętnicy nerkowej i jej następowym zeszyciem. Technika: przecina się między podwiązkami tylną gałązkę tętnicy nerkowej. Na tylnej powierzchni nerki wyko­nuj się cięcia wzdłuż górnej i dolnej krawędzi, które schodzą się przy wnęce. Cały miąższ tylnej połowy nerki stanowi płat uszypułowany na krawędzi bocznej. Od­chyla się go w bok i odsłania w ten sposób miedniczkę i wszystkie kielichy. Po wyjęciu kamieni odlewowych zeszywa się obie nefrotomie, a na końcu za pomocą techniki mikrochirurgicznej ? tylną gałązkę tętnicy nerkowej.

Mikrochirurgia znajduje też zastosowanie w urologii niemowląt np, w pla­styce wodonercza.

Niektóre operacje spodziectwa wykonywane są pod lupą. W tej ostatniej dzie­dzinie zaznacza się powszechna tendencja do jednoczasowych operacji spodziectwa w zakresie trzonu prącia, przy czym wykorzystuje się wewnętrzną blaszkę naplet­ka dla plastyki cewki przedniej i perforuje żołądź lub rozcina ją aż do szczytu.

8. Kilka nowości z dziedziny farmakoterapii: W atonii pęcherza po usunięciu gruczolaka stercza, jeśli zaleganie przekraczało pierwotnie 3/4 l., uzyskiwano szyb­ ką poprawę mikcji, jeśli w 3, 4 i 5 dniu po operacji wstrzykiwano domięśniowo długo działający inhibitor cholinesterazy, bromek distigiminy (ubretid).

W braku wytrysku nasienia po pozaotrzewnowe] limfadenektomii może po­móc imipramina w dużych dawkach, czasem już po pierwszych zastrzykach.

Wstrzykiwania pasty teflonowej pod śluzówkę szyi pęcherza ma godz. 3, 6, 9 pod kontrolą wziernika dało wyleczenie w 30 przyp. nietrzymania moczu na 40 leczonych, a w 6 dalszych poprawę.

W neurogennej dysfunkcji pęcherza stosuje ' się w jego nadmiernej pobudli­wości jako mocne spasmolyticum et analgeticum ? palerol R oraz oksyfenonium, w jego hipotonii ? urecholinę i ubretid, dla zmniejszenia oporów cewkowych ? fentolaminę, a dla przeciwdziałania dyssynergii między nadmiernymi oporami pod-pęoherzowymi 1 zbyt słabym .wypieraczem podaje się przez dłuższy okres fenoksy-benzamimę.

W miejscowej chemioterapii raka pęcherza, a w szczególności Tis adriamycy­na jest najbardziej skuteczna. Wlewa się co 2 lub 4 tygodnie po 40 lub 80 mg przez 'Okres co najmniej 2 lat, ale i dłużej. Stanowi to skuteczną alternatywę dla wycięcia pęcherza w Tis, a przedłużenie leczenia ponad 2 lata zapobiega wznowom. Krótsze serie np. 1X w tyg., 6 tyg., po 50 mg ,są znacznie mniej skuteczne. Do chemioprofilaktyki po TUR stosuje się adriaimycynę, mitomycynę, epodyl, VM26, thio-tepa, radziecki dibunol i kwasową pochodną witaminy A; miernik skutecz­ności stanowi długość interwału wolnego od wznowy, odsetek wznów i odsetek przypadków, w których wznowa wykazuje wyższy stopień zaawansowania niż pier­wotny guz. Skuteczność jest niewątpliwa, nawet jednorazowej instylacji epodylu. Ale wyniki są jeszcze dalekie od ideału, skoro po roku stwierdza się mimo tego leczenia w 22?39% wznowę. Liczby te są miarodajne, gdyż pochodzą z tysięcy przypadków. Na zjeździe wygłoszono na ten temat niemal 20 referatów, w tym 2 zbiorowe z EORCT. Świadczy to o tym, że TUR w traku pęcherza jest metodą bar­dzo niedoskonałą, skoro tak znaczną liczbę wznów uważa się za sukces chemio-profilaktyki. Ileż musi ona wynosić bez niej? Ogólna chemioterapia w raku pęche­rza z przerzutami, za pomocą metoitreksatu, cisplatinum, adriamycyny, rnitomycyny, fluorouracylu ? całkowicie zawodzi. Miejscową chemioterapię powinniśmy ? mimo trudności organizacyjnych ? stosować na szerszą skalę. Na zjeździe klinika prof. Krzeskiego przedstawiła wyniki miejscowego leczenia adriblastyną oraz ogólnego doustnym glukaronem.

9. Od 2 lat na każdym większym zjeździe w Europie Zachodniej monachijska grupa prof. Schmiedta i doktora Chaussy występuje z kolejnymi doniesieniami o rozbijaniu kamieni nerkowych drogą przezskórną, bezkontaktową za pomocą po­ zaustrojowych fal uderzeniowych. Fale wytwarza iskiernik umiejscowiony pod wodą w ognisku paraboloidowego naczynia. Odbite od jego ścian fale, zbierają się w zwierciadlanym odbiciu ogniska, w którym powinien znaleźć się kamień mied-niczkowy, przeznaczony do skruszenia, który naprowadza się na to miejsce drogą odpowiedniego manewrowania chorym znajdującym się w kąpieli. Manewrowanie odbywa się za pomocą 2 aparatów Rtg rzucających z 2 stron obraz kamienia na 2 ekrany tak, że ich promienie krzyżują się w kamieniu, pod kątem 90°C. Na obu ekranach cień kamienia musi się znaleźć w środku krzyża umieszczonego na ekra­nie. Od lutego 1980 r. leczono ponad 180 chorych. Mieli przeważnie kamienie na­wrotowe. W 91% po 3 miesiącach chorzy byli wolni od karmieni. Tylko dwóch trzeba było jednak w końcu operować, tylko jeden miał po walcu wznowę. Izoto­powe badania nie wykazały po roku upośledzenia sprawności nerek. Aparat jest już w sprzedaży.

Czynny udział Polaków w Zjeździe wyrażał się w 5 referatach z Kliniki prof. Krzeskiego i w 2 przypadkach z Oddziału doc. Kazonia. Byłem jednym z 3 modera­torów panelu n. t. guzów jądra. W ostatnim dniu zjazdu zostałem wybrany na członka 5-osobowego zarządu ETU.

Pominąłem wiele zagadnień np. całą niemal andrologię, operacje zwężeń cew­ki i spodziectwa, etiopatogenezę gruczolaka stercza. Ale jak streścić na kilku stronach 6-dniowe obrady prowadzone ma 5 salach? Pozostaje ni tylko zaapelować do urologów polskich, aby uczestniczyli w zjazdach ETU, za 2 lata w Kopenhadze i za 4 lata w Budapeszcie. Wobec zupełnego niemal braku zagranicznych czaso­pism zjazdy stają się dla nas cennym źródłem informacji o postępach w naszej specjalności.