Rozdwojenie moczowodu ze ślepo zakończonym odgałęzieniem
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/2.

Wśród wad wrodzonych, których występowanie stwierdza się staty­stycznie u l0,0°/o noworodków, 30,0% tych anomalii przypada na układ narządów moczowych (10). Najczęstszą wadą tego układu jest rozdwoje­nie górnego odcinka dróg moczowych. Występuje ono u 0,7°/o populacji ludzkiej (4). Rozdwojenie moczowodu współistnieje najczęściej z po­dwójnym układem kielichowo-miedniczkowym. Są jednak opisywane dość rzadkie obserwacje ślepo kończącego się odgałęzienia moczowodu (1, 2, 4, 6, 7, 8). Culp w 1947 r. w obszernym studium nad, uchyłkami moczowodu, zebrał 39 przypadków rozdwojenia moczowodu (3). Wśród nich u 14 stwierdził rozdwojenie moczowodu ze ślepo zakończonym od­gałęzieniem. Autor ten określił, że o ślepo zakończonym moczowodzie ? w odróżnieniu od uchyłku moczowodu ? mówimy wówczas, gdy: istnieje ślepo zakończone odgałęzienie moczowodu, budowa histologiczna ślepo zakończonego odgałęzienia jest taka sama, jak normalnego moczowodu, długość ślepo zakończonego odgałęzienia jest co najmniej dwa razy większa, niż jego średnica, odgałęzienie tworzy z moczowodem kąt ostry w kształcie litery Y.

Moczowód dzieląc się tworzy najczęściej odgałęzienie w kształcie lite­ry Y i kończy się w pęcherzu moczowym pojedynczym ujściem. Opisy­wano rozdwojenie moczowodu w kształcie odwróconej litery Y (1, 5).

Przyczyny rozdwojenia moczowodu należy szukać w życiu płodowym (4). W okresie organogenezy przewód Wolffa tworzy kolano, z którego następnie wyrasta pączek moczowodowy. Jeżeli pączek ten ulegnie po­działowi, a jedno z jego ramion z niewiadomych przyczyn nie połączy się z tkanką nerki właściwej, to powstanie wówczas ślepo zakończone odgałęzienie moczowodu. Podział pączka moczowodowego następuje naj­częściej w początkowym okresie powstawania układu narządów moczo­wych i w związku z tym rozdwojenie występuje przeważnie w 1/3 dol­nej części moczowodu.

Objawy kliniczne. Rozdwojenie moczowodu ze ślepo zakończonym odgałęzieniem może nie powodować żadnych dolegliwości. ' Najczęściej jednak występują bliżej nieokreślone bóle brzucha i nawracające żakażenie dróg moczowych. Czasami występują bóle o typie napadu bólo­wego nerki lub krwiomocz. Powodem dolegliwości bólowych jest stan zapalny w ślepo zakończonym odgałęzieniu moczowodu lub zaburzenia perystaltyki, spowodowane odpływem moczowodowo-moczowodowym (9). Zastój moczu w atonicznym odgałęzieniu może prowadzić do powstania w tym miejscu kamienia.

Rozpoznanie opiera się na urografii, którą w razie konieczności można uzupełnić ureteropielografią i cystografia mikcyjną. Ujście moczowodu rozdwojonego ze ślepo zakończonym odgałęzieniem może leżeć ektopicz-nie i wówczas u dziewcząt badanie ginekologiczne może ustalić położe­nie ujścia moczowodowego w obrębie ściany pochwy lub szyjki macicy.

W razie stwierdzenia rozdwojenia moczowodu, którego jedno z ra­mion dąży w kierunku górnego bieguna nerki, badanie naczyniowe może wyjaśnić, czy moczowód ten łączy się z aplastycznym górnym segmentem nerki, czy jest zakończony ślepo.

Leczenie. Zwalczanie zakażenia dróg moczowych i podawanie środ­ków o działaniu przeciwzapalnym jest pierwszym etapem leczenia. Jeśli po długotrwałej i prawidłowo prowadzonej terapii nie ustępują dolegli­wości subiektywne, bądź dochodzi do wielokrotnych nawrotów zakażenia dróg moczowych, to wówczas wskazane jest leczenie operacyjne. Należy przy tym pamiętać, że często współistnieją inne anomalie wrodzone, któ­re zmieniają warunki anatomiczne i nakazują szczególną ostrożność w czasie operacji.

Usunięcie ślepo zakończonego odgałęzienia moczowodu prowadzi z re­guły do wyleczenia. W przypadku niskiego rozgałęzienia moczowodu i współistnienia odpływu pęcherzowo-moczowodowego możliwe jest od­cięcie ramienia moczowodu, które łączy się z nerką, tuż nad rozwidle­niem i wszczepienie go do pęcherza moczowego. Ślepo zakończone odga­łęzienie moczowodu wraz z krótkim odcinkiem moczowodu i ujściem do którego był odpływ ? usuwa się. Jeśli rozgałęzienie jest oddalone od pęcherza moczowego, to należy je wyciąć wraz ze ślepo zakończonym odgałęzieniem i zespolić moczowód koniec do końca lub odciąć i usunąć ślepo zakończone odgałęzienie, a powstały w moczowodzie otwór zeszyć poprzecznie. Przy planowaniu operacji odtwórczej należy zawsze pamię­tać o możliwości istnienia elementów dysplastycznych, mało wartościo­wych dla chirurgii rekonstrukcyjnej, utrudniających stronę techniczną operacji.

Przedstawiamy obserwowanych przez nas trzech chorych ze ślepo zakończonym odgałęzieniem moczowodu.

1. Chora D. B., lat 29 (nr hist. chor. 653/78) przebyła przed trzema laty operację usunięcia kamienia z dolnego lewego moczowodu. Nie stwierdzono wówczas ano­malii (rozwojowej dróg moczowych ani na urogramach, ani podczas operacji. Z po­wodu utrzymujących się dolegliwości bólowych w podbrzuszu po lewej stronie i (nawracających zakażeń moczu powtórzono urografię, która wykazała ślepo za­kończone odgałęzienie lewego moczowodu na wysokości naczyń biodrowych. Urete­ropielografia potwierdzała rozpoznanie (ryc. 1).

W czasie operacji stwierdzono ślepo zakończone odgałęzienie we wspólnej otoczce z moczowodem prawidłowym. Wypreparowano je, odcięto i zeszyto po- przeoznie na cewniku moczowodowym otwór powstały w moczowodzie. Cewnik pozostawi ono przez 14 dni. Wycięte odgałęzienie miało budowę histologiczną pra­ widłowego moczowodu. Urogramy w 3 miesiące po operacji prawidłowe fryc. 2). Od 4 lat chora bez dolegliwości, w kolejnych badaniach nie stwierdza się ropo- mioczu, posiewy moczu jałowe.

2. Chora M. K., lat 45 (nr hist. chor. 1248/78) miała wielokrotnie stwierdzany ropomocz. Ponieważ poza częstomoczem nie miała innych dolegliwości, nie leczyła się. Urografia wykazała ślepo zakończone odgałęzienie lewego moczowodu (ryc. 3). Po leczeniu przeciwbakteryjnym ropomocz ustąpił. Powtarzane ód 3 lat posiewy moczu pozostają jałowe, chora nie zgłasza dolegliwości.

3. Chory T. J., lat 51 (nr hist. chor. 1564/79) miał wykonywaną trzykrotnie koagulację brodawczaków pęcherza, podczas której stwierdzono prawidłowe ujścia obu moczowodów. Urografia wykazała istnienie ślepo zakończonego odgałęzienia lewego moczowodu (ryc. 4). Przez ostatnie trzy lata chory jest bez dolegliwości, nie ma nawrotu brodawczaków. Badania ogólne moczu są w normie, a posiewy moczu jałowe.

OMÓWIENIE

Dolegliwości, jakie występowały u naszych chorych potwierdzają fakt, że ślepo zakończone odgałęzienie moczowodu może dawać różnorodne objawy kliniczne. Było to powodem odmiennego postępowania u każdego z tych chorych.

Nawracające zakażenie dróg moczowych i dolegliwości bólowe oraz przebyta operacja z powodu kamicy moczowodowej były wskazaniem do leczenia operacyjnego tylko u jednej chorej. Zalecane przez niektórych autorów (8) leczenie chirurgiczne, jako postępowanie z wyboru, wydaje się być nieuzasadnione. Jeżeli leczenie zachowawcze daje dobry wynik odległy, co miało miejsce u drugiej naszej chorej, to postępowanie takie można uznać za wystarczające.

Przypadkowe stwierdzenie ślepo zakończonego odgałęzienia moczo­wodu, które nie wywołuje żadnych dolegliwości i nie powoduje zmian w moczu, nie powinno być wskazaniem do jakiegokolwiek leczenia.

1. Britt D. B., Borden Th. A., Woodhead D. M.: Iinverted Y-uretaral dup.lieaitian with a blind-endinig branch. J. Urol., 1972, 108, 387.
2. Castro E., Carrero A., Sanchez E., Ellendt ?.; Ureter cieg,o craneal. Arch. Esipan. Urol., 1076, 28, 1.
3. Culp O. S.: Ureteral divertiouliuim classification of the literaturę and report of an authentic case. J. Urol., 1947, 58, 300.
4. Delph W. I., Patrick C. E., Schloss-berg I.: Ureteral iduplication with obstruction. J. Nat. Med. Assoc., 1976, 68, 125.
5. Engel W. J.: Atoerrant luretears endinig blindily. Report of the cases, one of which simulated an aouite surgical abdornen. J. Urol., 1939, 42, 674.
6. Helsdingen P. J.: A case of bifid ureter with Iblind-ending segment as the oause icrf chronić pain in ithe flamk. Arch. Chir. Neerl., 1975, 2i8, 277.
7. Kamińska D., Marciński A.: Przypadek ślepo zakończonego odgałęaienia moczowodu ,u 6-letoiej dziewozynki. Pol. Przeg. Rad. Med. Nufel., 1967, 31, 579.
8. Klimowicz W., Miśkiewicz J., Grzegrzólka M.: Ślepo izaikońcaone rozdwojenie mooaofwodu. Pol. Tyg. Lak., 1969, 24, 5, 178.
9. Leneghan D.: Bifid ureters in children: ian anatomical and clinical study. J. Urol., 1962, 87, 808.
10. Rattner W. H., Rattner D. W., Vaidya R. K.: BMnd-endiing iureter, report of a case and reviaw of the literaturę. Buli. Sinai Hosp. of Detroit. 1975, 2S, 159.