Zwężenie moczowodu po operacji połączenia miedniczkowo-moczowodowego jako odczyn alergiczny na cewnik
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/2.

Odczyny alergiczne na tworzywa stosowane do produkcji cewników zdarzają się bardzo rzadko. David M. Davis podał trzy obserwacje od­czynów alergicznych na cewnik z poliwinylu (2). Po operacjach uretero­tomia intubata doprowadziły one do wycięcia nerki z powodu całkowi­tego zarośnięcia moczowodu. Spowodowało to, że wielu urologów za­częło stosować cewniki z kauczuku. Obserwowaliśmy chorą z podobnym do opisanego powikłaniem, co doprowadziło również do wycięcia nerki. Dopiero wówczas chora podała, że od dzieciństwa miewała odczyny aler­giczne po zetknięciu się z przedmiotami gumowymi. Zmiany kontaktowe w obrębie śluzówki są bardzo rzadkie (4), co dodatkowo skłoniło nas do przedstawienia własnej obserwacji.

OPIS PRZYPADKU

Chora P. K., lat 49 (nr hist. chor. 28/80) miewała od wielu lat pobolewania w prawej okolicy lędźwiowej. Urografia wykazała- przeszkodę podmiedniczkową po prawej stronie (ryc 1). Podczas operacji (10. 1. 1980) stwierdzono wysokie odejście prawego moczowodu i zwężenie połączenia miedniczkowo-mozowodowego. Moczo­wód w górnym odcinku był prawidłowej szerokości o ścianach miękkich i elastycz­nych. Wykonano operację sposobem Hynes-Andersona, używając szwów katguto­wych 4.?0. Pozostawiono w przetoce nerkowej cewnik Cummingis-Malecota. Po wyjęciu cewnika z przetoki nerkowej w 14 dobie po operacji utrzymywał się stały wyciek moczu z rany pooperacyjnej przez 10 dni. Próby wprowadzenia cewnika do prawego moczowodu od strony pęcherza nie powiodły się, a po podaniu środka cieniującego stwierdzono zwężenie moczowodu tuż powyżej pęcherza (ryc. 2). Pie­lografia zstępująca prawostronna wykazała niedrożność moczowodu, tuż poniżej ze­spolenia z miedniczką (ryc. 3). Chorą reoperowano 5. 2. 1980 r. Stwierdzono, że prawy moczowód jest na całej długości pogrubiały, o twardych ścianach, przypo­minający moczowód gruźliczy.

Ze względu na zniszczenie całego moczowodu i znaczne uszkodzenie nerki wy­ dęto ją wraz z moczowodem. Na przekroju preparatu stwierdzono, że połączenie miedniczkowo-moczowodowe jest szerokie, a światło (moczowodu tuż poniżej zespo­ lenia prawidłowe i zwęża się stopniowo, aby całkowicie zaniknąć w odcinku środ­ kowym i dolnym. W miarę posuwania się ku dołowi ściana stawała się grubsza i twardsza. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Badanie histopatologiczne wykazało obfity, nieswoisty naciek zapalny ściany mo­czowodu z powierzchniowymi owrzodzeniami śluzówki, co stało w jaskrawym kont-traście z badaniem histopatologicznym usuniętego dwa tygodnie wcześniej fragmen­tu moczowodu, który był prawidłowy (ryc. 4).

OMÓWIENIE W rozpoznaniu różnicowym braliśmy pod uwagę odczyn zapalny, jaki może wystąpić w moczowodzie po wprowadzeniu zbyt grubego cewnika (5). Opisywano zwężenie moczowodu po operacji ureterotomia intubata w miejscu, w którym koniec moczowodowy cewnika drażnił ścianę mo­czowodu (1, 3). Jednak rozległość i rodzaj zmian sugerowały że ich przyczyną jest nie tylko mechaniczne drażnienie ściany moczowodu. Do­datkowe dane uzyskane od chorej po operacjach pozwoliły ustalić, że miewała odczyny uczuleniowe skóry po kontaktach z przedmiotami gu­mowymi. Miewała również zapalenia sromu i pochwy po stosunkach z użyciem prezerwatywy. Odczyny alergiczne ustępowały po przerwaniu kontaktu z gumą.

W Klinice Dermatologicznej AM w Warszawie przeprowadzono testy alergiczne na składniki gumy. Stwierdzono dodatni odczyn na mercapto-benzothiasole mix. (Hollister-Stier), mercaptobenzothiasole 2,0°/o dibenzo-thiasole disulfide 2,00/o, sól cynkową mercaptobenzothiazolu, o-tolyldiguanidine 2,0%, dibutylphtalate 2,0%) i triethanolamine 2,0%. Na ponad 20 innych składników gumy i 27 amin aromatycznych odczyny skórne były ujemne. Informacja uzyskana od producenta cewników wykluczała obecność w nim 2-mercaptobenzothiazolu. Istnieją więc następujące mo­żliwości wytłumaczenia przyczyn odczynu alergicznego: substancja, z której wyprodukowano cewnik zawierała składniki, które nie były przez nas testowane, cewnik mógł, wbrew wiedzy producenta, zawierać 2-mercapto- benzothiazol. Fakty takie kilkakrotnie opisywano (4), zmiany mogły być spowodowane (sugestia producenta) pozosta­ łościami siarki niezwiązanej. Gdyby tak było wystąpiłby odczyn zapalny, a nie typowa reakcja alergiczna.

1. Boyarski S., Daąue O.:- Ureteral regeineraitiom in dogs: Expeiriimeinital study bearing ion ibhe Dav,is initubated uireteriottomy. J. Urol., ili955, 73, 53.
2. Davis D. M.: The urasuitability of polyvinyl plastic for ureteral splinting. J. Urol., 1965, 74, 747.
3. Mc Donald J. H., Calmas J. A.: Expexiimental ureteral stóctuire: ureteral iregrowth following ureteirottomy wiitłi and without initubation. J. Urol., 1960, 84, 52.
4. Roed-Petersen J., Hjorth N., Jordan W. P., Bourlas M.: Post soirtas nutober fingiertall denmatitis. Comtaot Denmatiitis, 1977, 3, 143.
5. Weawer R. G.: The effect of large caliber aplimt on ureteral healing. Surg. Gynec. Obst., 1956, 103, 590.