Sprawozdanie z kongresu Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego RFN w Hamburgu 20?23. 10. 1982 r.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/2.

Kongres miał miejsce w Hamburgu w Centrum Kongresowym w dniach od 20. 10. do 23. 10. 1982 r.

Zjazd organizował prezydent Niemieckiego Towarzystwa Urologicz­nego prof. Klosterhalfen. Program Kongresu składał się z bogatego pro­gramu naukowego, wykładów oraz "filmów, a także z programu towa­rzyskiego. Na trzech dużych salach zorganizowano wystawę 74 niemiec­kich firm farmaceutycznych oraz zakładów produkujących sprzęt i na­rzędzia lekarskie. Uzupełniały te wystawy stoiska z aktualnie wydanymi czasopismami i książkami z zakresu urologii.

W pierwszym dniu Kongresu, tj. 20. 10. odbyło się seminarium na temat: ?Kliniczna andrologia na codzień". Omawiano zagadnienia wa­zektomii z punktu widzenia prawnego, psychosomatycznego oraz urolo­gicznego. Przedstawiono wyniki operacyjnego przywrócenia drożności nasieniowodów.

Głównymi tematami zjazdu były przerzuty nowotworowe nowotwo­rów narządów układu moczowopłciowego z wyłączeniem raka stercza oraz przeszczepienie nerek u dzieci.

W zakresie rozpoznania guza pierwotnego i przerzutów omówiono różne metody rozpoznawcze. Badaniem limfograficznym uzyskano traf­ność rozpoznania w rakach nerki i jąder w 70,0%, natomiast w raku prącia w około 57,0% wykonanych badań. Porównywano wyniki danych limfograficznych z danymi śródoperacyjnymi. Badanie ultradźwiękami, możliwe do kilkakrotnego powtarzania bez szkody dla chorego, ma zna­cznie większą wartość rozpoznawczą w wykrywaniu przerzutów poza-otrzewnowych i w wątrobie. Jeden z referatów omawiał problem rozpo­znania nowotworów nerki za pomocą ultradźwięków, nie rozpoznanych badaniem urograficznym i arteriografią nerkową. Omawiano także możli­wość błędnych interpretacji badaniem tomokomputerowym i stwierdzo­no, że nie należą one do rzadkości, przy czym przeważają wyniki fałszy­wie negatywne. Jednak przy nowotworach pęcherza moczowego częstsze są wyniki fałszywie pozytywne. Krytycznie omówiono wyniki badań scyntygraficznych kości i wątroby u chorych z rakiem pęcherza i jądra. Referent na materiale przeszło 700 chorych doszedł do wniosku, że ruty­nowe stosowanie tych badań przy przyjęciu do kliniki jest nieopłacalne z punktu widzenia onkologiczno-rozpoznawczego. Badanie to powinno być wykonane tylko u wybranych chorych. Z nowszych badań spraw­dzono przydatność jądrowego tomokomputera (nuclear magnetic reso-nance imaging) w rozpoznaniu nowotworów nerek i wyniki porównano z tomokomputerem, ultradźwiękami i angiografią. Jądrowy tomokompu-ter nie wysyła żadnych promieni jonizujących, przez co nie obciąża chorego promieniami. Zasada działania polega na pobudzaniu protonów wo­dorowych wody do emisji sygnałów. Możliwość zróżnicowania tkanek w nowotworze nerek jak również łatwość obrazów w przekroju osiowym, czołowym, strzałkowym bez przemieszczenia chorego sprawia, że bada­nie jądrowym tomokomputerem jest rewelacją.

Oceniano także wyniki badań laboratoryjnych przeprowadzonych u chorych z nowotworami złośliwymi pochodzenia urologicznego. Jeden z referatów omawiał wyniki sródoperacyjnego badania węzłów chłon­nych za pomocą pomiaru DNS cytofotometrem impulsowym. Czas trwa­nia badania 20 minut. W porównaniu z definitywnym badaniem histo­logicznym na 77 badań wykrywalność wynosi 83,0%. Czułość wykrywa­nia zmian na 40 węzłach bez przerzutów wynosi 100,0%.

Produkty rozpadu fibrynogenu w surowicy krwi mogą być wskaźni­kiem obecności przerzutów odległych lub miejscowych. Oznaczano je u chorych z operacyjnie usuniętym nowotworem nerki, pęcherza, jądra z towarzyszącymi przerzutami odległymi, u chorych z nowotworami bez przerzutów i przebadano grupę kontrolną chorych nie nowotworowych. Okazało się, że najwyższe wartości rzędu 18,2 fig/ml stwierdzono u cho­rych z przerzutami odległymi. Najniższe u chorych grupy kontrolnej i po radykalnym wycięciu nerki z powodu guza.

Badano obecność receptorów sterydowych w 100 preparatach wycię­tych nerek z powodu nowotworu złośliwego. Sprawdzono na niedużej liczbie chorych efekt działania substancji antyestrogennej (clinovir 600 mg/d, nolwadex 20 mg/d). Autorzy uważają, że podawane w piśmienni­ctwie 20,0% remisji przerzutów raka nerki po leczeniu antyestrogennym są znacznie zawyżone.

W surowicy chorych z rakiem nerki wykrywano przeciwciała prze­ciw antygenowej strukturze guza. Określając miano można śledzić prze­bieg choroby. Badano miano przeciwciał w surowicy chorych po wycię­tym raku nerki i u tych chorych, u których był niski wskaźnik. Klinicz­nie nie stwierdzano rozprzestrzenienia się choroby nowotworowej. Wy-dajei się, że badanie to jest przydatne do badań kontrolnych.

W kilku referatach podkreślano wartość swoistej immunoterapii w przerzutowym raku nerki. Materiał pobierano z guza pierwotnego i z przerzutów. Po opracowaniu mechanicznym i chemicznym uzyskaną za­wiesinę komórek inaktywowano i wstrzykiwano śródskórnie, według wzoru szachownicy, ze stale wzrastającą liczbą komórek. Uważa się, że przy znacznej oporności przerzutów właściwym leczeniem jest swoista aktywna immunoterapia. Badania te są podane w formie doniesień, a ich wyniki zachęcają do leczenia opornych przerzutów.

Pewne pozytywne znaczenie w kontroli leczenia raka pęcherza ma określenie znaczników: CEA (carcino embryonic antigen) oraz TPA (tis­sue polipeptid antigen), których zwiększone wartości wskazują na obec­ność przerzutów. Negatywnie odniesiono się do wyników AFP (alfa-feto-protein) i beta-HCG (beta-human choriongonadotropin) u chorych w ba­daniach kontrolnych z nienasieniakowymi guzami jąder. Omawiający to zagadnienie autorzy, uzyskiwali w 60,0% negatywne wyniki AFP i beta-HCG u chorych leczonych chemicznie. Wykonana następnie limfa­denektomia pozaotrzewnowa wykazała u prawie połowy chorych obec­ność żywych komórek nowotworowych w węzłach chłonnych.

Leczenie chirurgiczne guzów pierwotnych i przerzutów polegało na wycięciu guza i zmienionych węzłów chłonnych. Także w zakres leczenia chirurgicznego wchodziło radykalne usuwanie przerzutów odległych płuc, kości, nerki przeciwnej, przerzutów tak wczesnych jak i późnych. Oma­wiano także zagadnienie embolizacji przed operacyjnym usunięciem raka nerki.

Problem, czy wycinać raka nerki w obecności przerzutów, nawet nie operacyjnych, był tematem kilku referatów. Na ogół w czasie rozpozna­nia raka nerki występują już u 30,0% chorych przerzuty odległe. Wszy­scy autorzy byli zgodni, że należy nerkę usuwać (guz pierwotny), a wtór­nie przerzuty, względnie jak przedstawiali niektórzy autorzy jednoczaso­wo Około 70,0% chorych z przerzutami ginie po roku. Omawiano zacho­wanie się przerzutów po wycięciu nerki. Dotychczas opisano w piśmien­nictwie światowym 67 udokumentowanych przypadków samoistnej re­misji przerzutów po wycięciu nerki. W jednym z referatów, obejmują­cym badania 532 chorych z rakiem nerki i przerzutami, wysunięto wnio­sek, że przerzuty po usunięciu guza pierwotnego na ogół nie ulegają remisji. Najlepsze szanse przeżycia są u chorych z przerzutami do układu kostnego, co zdarza się w przypadku raka nerki u 75,0% chorych i regio­nalnych węzłów chłonnych. Najczęściej wvstępują przerzuty pojedyncze, a rzadziej mnogie w kilku narządach. Miejscem predylekcyjnym prze­rzutów kostnych jest kręgosłup, odcinek proksymalny kości ramienio­wej, udo w pobliżu stawu biodrowego, kości miednicy, łopatka.

Ubytki po chirurgicznym wycięciu przerzutów kostnych zastępowa­no totalną endoprotezą stawu biodrowego, protezą główki kości ramie­niowej względnie wypełniano ubytki kombinacją cementu kostnego i me­talu. Leczenie takie dotyczyło przerzutów raka nerki. Pojedyncze prze­rzuty kostne traktowano jako pierwotny guz kości o niskim stopniu złośliwości. Operacyjne usunięcie takiego guza, uzupełnione dodatkowym leczeniem gestagenami i miejscowo energią promienistą, uważane jest za właściwe. Natomiast dodatkowa cytostaza nie jest wskazana.

Jeden z autorów zajął się problemem wskazań do operacji stabilizu­jących w przypadkach patologicznych złamań kości. Dotyczy to kości kręgosłupa i kończyn. Korzyścią takiego leczenia jest złagodzenie bólu przez stabilizację, poprawa jakości życia przez szybką mobilizację, przy­wrócenie zdolności użytkowej dotkniętej złamaniem kończyny. Jeden z referatów poświęcony był przypadkom raka nerki z pojedynczym prze­rzutem do drugiej nerki. Omówiono dwa przypadki i na tej podstawie autor rozważa trzy możliwości leczenia chirurgicznego: radykalne wy­cięcie obu nerek (dializa i przeszczepienie), wycięcie guzów z oszczędza­niem miąższu, wycięcie jednej nerki, a po drugiej stronie wykonanie częściowej resekcji. Kilka referatów omawiało zagadnienie embolizacji tętnicy nerkowej w przypadku nowotworu.

Po embolizacji guza i wycięciu nerki uzyskano pełną remisję prze­rzutów u 14,0% chorych i u 10,0% częściową remisję. Wallace po embo­lizacji raka nerki z przerzutami stwierdził u znacznej liczby chorych remisję przerzutu w płucach. Polemizując z nim Ovelgónne na podsta­wie 25 przypadków embolizowanych, u trzech z nich stwierdził regresję przerzutów w płucach. Jednak badania angiograficzne, tomokomputero-we, scyntygraficzne wykazały, że embolizacja ma charakter paliatywny, gdyż nie uzyskuje się całkowitej dewitalizacjd. komórek na obwodzie guza nerki. Wysuwa sugestię, że odczyny towarzyszące embolizacji (go­rączka, leukocytoza, podwyższone OB) i remisja przerzutów z płuc wska­zują na fenomen immunologiczny, odpowiedzialny za ustąpienie przerzutów. Z Polski Darewicz przedstawił 45 przypadków raka nerki z em­bolizacją. U 2 chorych nastąpiła remisja przerzutów płucnych, a u 5 stwierdził nowe przerzuty. Towarzyszące niekiedy embolizacji powikła­nia w postaci rekanalizacji, wypłukania względnie dyslokacji materiału użytego do embolizacji oraz jak wykazano, obecność żywych komórek nowotworowych na obwodzie guza były przyczyną wprowadzenia przez Cramera z Miinster jako materiału embolizacyjnego 80,0% etanolu w ilości 10 ml. Badania przeprowadzono u 19 chorych. W preparatach wy­ciętej nerki stwierdzono całkowitą dewitalizację komórek guza zwłaszcza na obwodzie, a objawy immunologiczne były podobne. Podobnie embo-lizował etanolem Hoevels z Heidelbergu. Embolizację wykonał u 30 cho­rych. Wyniki były podobne i nie obserwował objawów ubocznych, spe­cyficznych dla etanolu. Techniką embolizacji wprowadzano cewnik z ba­lonikiem do tętnicy nerkowej. Po zablokowaniu balonem wstrzyknięto w celach analgezji 60 mg xylokainy w 20 ml roztworu, a następnie 10 ml 80,0% etanolu początkowo szybko następnie wolno aż do 5 minut. Po 10 minutach usuwano blokadę i wykonywano angiografię kontrolną.

Rummelhardt z Wiednia przedstawił problem późnych przerzutów po wycięciu raka nerki. Dane opiera na 240 operowanych chorych. Bezpo­średnio po operacji zginęło 25 chorych (10,4%), a później z powodu raka 140 (62,0%), 58 z powodu innych przyczyn (24,0%), a u 8 chorych nie stwierdzono przyczyny zgonu (3,3%). Czas obserwacji wynosi 11 lat. Autor zwraca uwagę na wysoką śmiertelność operacyjną.

W trzech referatach omawiano problem powikłań urologicznych w przypadkach przerzutów nowotworowych z innych narządów. Krańco­wym powikłaniem jest obustronne wodonercze powstałe wskutek znie­sienia drożności moczowodów. Powstały bezmocz wydalniczy zmusza le­karza do podjęcia decyzji co do dalszych losów chorego. Wytworzenie przetoki nerkowej (przez nakłucie) czy przyzwolenie na śmierć w mocz­nicy, narażenie chorego na dalsze cierpienia z powodu choroby podsta­wowej czy też poddać go niepewnemu w skutkach leczeniu cystostatyka-mi, wyprowadzić chorego z mocznicy aby zniszczyć chemioterapią. We­dług autorów, rozstrzygnięcie dalszych losów chorego powinno dać kon­sylium międzydyscyplinarne w oparciu o rokowanie w każdym indywi­dualnym przypadku. Z punktu widzenia ludzkiego i zawodowej etyki lekarskiej decyzja co do śmierci nie będzie się zgadzała z normami praw­nymi.

Leczenie przerzutów kostnych energią promienistą było przedmiotem dwu referatów. Najczęściej występują przerzuty kostne 64,0%, do płuc 47,0%, wątroby 14,0% i do tkanki mózgowej 9,0%. W osteolitycznych przerzutach raka nerki do kręgosłupa uzyskano złagodzenie bólów u 80,0% chorych. Poza tym pobudzenie rekalcyfikacji powoduje stabili­zację kręgosłupa, zwłaszcza w powoli narastających objawach poprzecz­nego uszkodzenia rdzenia. Leczenie rtg uzupełnione gestagenami jest le­czeniem możliwym do przyjęcia. Poza tym leczenie energią promienistą daje realne szanse dla osiągnięcia dobrego efektu paliatywnego, ale nie ma wpływu na rokowanie. Kilka referatów poświęcono leczeniu cysto-statykami przerzutów nowotworów urologicznych. W raku nerki z prze­rzutami najbardziej skutecznym cystostatykiem jest vinblastyna (vinbla-styna 7,5 mg/kg mc/tydzień przez 12 tygodni). Uzyskano 25,0% dobrej odpowiedzi po stosowaniu tego cytostatyku. O ile wykryto obecność re­ceptorów estrogennych podaje się antyestrogeny ? tamoksyfen 4X10 mg/d. W kilku przypadkach obserwowano remisję przerzutów w płu­cach i kręgosłupie. W przerzutowym raku pęcherza moczowego uzyskano remisję u około 60,0% chorych. Najlepszy efekt leczenia uzyskano po leczeniu tzw. PAF ? Platyna, adriamycyna i 5-fluorouracyl (Platyna 20 mg/m2 l-2-3-4-5-dzień, adriamycyna 50 mg/m2 1 dzień, 5-FU 300 mg/m2 1-2-3-4-5 dzień). Powtarza się to leczenie co 3 tygodnie. Po 2 cy­klach leczenia remisja u 50,0% (Debruyene ?Holandia). Czas remisji wynosił od 6 do 9 miesięcy. Natomiast chemioterapia guzów nienasie-niakowych jąder nie zawsze skutecznie niszczy komórki nowotworowe. Wtórnie wykonana limfadenektomia wykazała u prawie połowy chorych obecność żywych komórek nowotworowych w węzłach chłonnych.

Z innych ciekawszych doniesień Marberger z Wiednia przedstawił efekt skutecznej, przezskórnej elektroterapii w bólach z powodu prze­rzutów. Stosował prąd galwaniczny w krótkich impulsach i uzyskał u 40,0% chorych zaniesienie bólu.

Maksymović z Rotterdamu, Riibben z Aachen, Kiihn z Bonn przed­stawili łącznie 23 przypadki nowotworów nasieniakowych i nienasienia-kowych pochodzenia pozajądrowego. Dotychczas opisano 91 przypadków pozajądrowych guzów nienasieniakowych. Podkreślono trudności rozpo­znawcze, gdyż guzy są położone na ogół pozaotrzewnowo, a pochodzenie przerzutów płucnych czy śródpiersia jest trudne do ustalenia.

Drugim tematem omawianym na kongresie było przeszczepienie nerek u dzieci. W Europie od 1971 r. dzieci do lat 15 z przewlekłą niedomogą nerek leczone dializą względnie przeszczepami nerek ujęto w pediatrycz­ny rejestr Europejskiego Towarzystwa Dializy i Transplantacji (EDTA). Liczba dzieci z czynnym transplantatem wzrosła w Europie od 61 (1971) do 895 (1980). W ostatnich latach wzrasta liczba dzieci poniżej 5 lat, którym przeszczepiono nerki. Średni czas oczekiwania na przeszczep wy­nosi 1,9 lat. Liczba żyjących dzieci po 6 latach od przeszczepu nerki pobranej ze zmarłych osób dochodzi 72,0%, natomiast sprawną czynność nerki stwierdzono u 45,O°/o dzieci leczonych przeszczepami.

Jako przyczyny przewlekłej niewydolności nerek wymienia się u dzieci: glomerulopatie 47,0%, wrodzone nefropatie 32,0% i uropatie 17,5%. Prawidłową czynność przeszczepu po 5 latach stwierdzono u 50,0% leczonych dzieci. Ośrodek w Monachium ogłosił wyniki 18 prze­szczepień u 15 dzieci. Przeszczepione nerki pobierano ze zmarłych osób. W okresie dwuletniej obserwacji przeżyło 55,0% dzieci. Zachowanie się przeszczepu badano sonograficznie. Melch z Heidelbergu zwracał uwagę na podawanie dzieciom, którym przeszczepiono nerkę, witaminę D, gdyż obserwowano osteopatie i zaburzenia wzrostu kośćca wskutek nerkowej utraty witaminy D. Wykazano także dodatni wpływ przeszczepienia ner­ki na somatyczny rozwój dziecka. Przeszczepienie nerki wpływa korzyst­nie na ustąpienie nabytej hemosyderozy, natomiast występuje ryzyko niedoboru żelaza. Z powikłań podano przykłady pęknięcia przeszczepio­nej nerki w pierwszych 4 tygodniach po operacji, krwiaki okołonerkowe, zwężenie moczowodu, uchyłek pęcherza, zakrzepicę kończyn, przetoki chłonki i nadciśnienie nerkowo-naczyniowe w wyniku zwężenia w miej­scu zespolenia tętnicy.

Łącznie wygłoszono 148 referatów i wyświetlono 18 filmów nauko­wycW ogólnej ocenie należy podkreślić również dobrą organizację Kon­gresu, wysoki poziom ciekawych referatów zwłaszcza w odniesieniu do leczenia przerzutów nowotworowych raka nerki, pęcherza i jąder oraz bogaty program filmów naukowych.h.