Działalność ?urologiczna" Ludwika Rydygiera w okresie krakowskim (1887?1897)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/3.

Mija obecnie 95 lat od chwili objęcia Katedry Chirurgii Uniwersy­tetu Jagiellońskiego przez prof. Ludwika Rydygiera po odejściu prof. Mikulicza do Królewca (1). Rydygier opublikował w czasie pobytu w Krakowie zaledwie kilka prac z zakresu chorób układu narządów mo­czowych, ale świadczących o wnikliwym śledzeniu bieżących zagadnień tego działu medycyny i próbie własnych, oryginalnych rozwiązań ich chirurgicznego leczenia. Najlepszym tego przykładem był zapropono­wany przez niego nowy sposób cięcia podbrzusznego w operacjach pę­cherza z wykorzystaniem plastycznej właściwości otrzewnej (2). Rydy­gier jako pierwszy w świecie, otworzył pęcherz drogą przezotrzewno­wą, czyniąc z tego zasadę postępowania chirurgicznego u wybranych chorych. Była to, jak na owe czasy bardzo światła myśl zwłaszcza, że otwarcie otrzewnej uważano za błąd chirurgiczny. Rydygier umiał jed­nak przedstawić poważne fakty na poparcie swego stanowiska. Zastoso­wał analogię do operacji na jelicie grubym, twierdząc że treść jelita jest bardziej niebezpieczna niż mocz, a przecież chory, u którego puści szew jelita, nie zawsze umiera. Poza tym Rydygier nim wykonał tę operację u ludzi, przeprowadził wiele doświadczeń na psach, wykazu­jąc duże właściwości zlepne otrzewnej.

. Pierwszym chorym operowanym tym sposobem był trzynastoletni chłopiec z dużym kamieniem pęcherzowym. Operację przeprowadzano 5 grudnia 1887 roku z dobrym skutkiem. Rydygier podzielił operację na 5 aktów. Akt pierwszy był przygotowaniem chorego do zabiegu tak, jak przygotowywano wówczas chorego do każdej laparotomii. Następnie wprowadzał jak najgrubszy cewnik Nelatona, przepłukując pęcherz cie­płym roztworem kwasu borowego lub salicylowego. Część płynu pozo­stawiał w pęcherzu, średnio go wypełniając. Cewnika nie wyjmował, pozostawiając go po zabiegu. Otwarcie jamy brzusznej było drugim ak­tem operacji. Cięcie poprowadził w linii białej ponad spojeniem łono­wym w zwykły sposób z zastrzeżeniem, że nie powinno przebiegać po­niżej załamka otrzewnej. W trzecim akcie wydobywał pęcherz i przy­mocowywał go tak, żeby po jego otwarciu nic nie spłynęło do jamy otrzewnej. W tym celu zakładał szew na ścianę pęcherza w miejscu, gdzie miało kończyć się cięcie i dopiero po lekkim uniesieniu go w górę otwierał pęcherz na długości 4 cm. Kamień, przy próbie usunięcia go z pęcherza, rozkruszył się, a Rydygier nie mając w swoim instrumen­tarium odpowiedniego narzędzia do wyjęcia drobnych złogów, użył do tego celu zwyczajnej łyżeczki od kawy. Następnie przepłukał pęcherz roztworem kwasu salicylowego, wlewając płyn przez cewnik od strony cewki. Płyn wylewając się przez nacięty pęcherz wypłukiwał resztki złogów i piasku. Szczelne obłożenie pęcherza zabezpieczało jamę otrzew­nej przed dostaniem się czegokolwiek do jej wnętrza. Rydygier pier­wotnie zamierzał zszywać ścianę pęcherza z brzegami rany powłok brzu­sznych celem lepszego zabezpieczenia otrzewnej, ale ze względu na prze­dłużenie się operacja, a także na konieczność np. poszerzenia cięcia ścia­ny pęcherza odstąpił od tego zamysłu przyznając jednocześnie, że zabez­pieczenie byłoby pewniejsze. Rydygier potraktował zszycie pęcherza ja­ko czwarty akt operacji, bardzo istotny dla przebiegu leczenia. Poświęcił wiele uwagi technice zakładania szwu, cytując kilku autorów i prezen­tując . ich sposoby szycia pęcherza. W końcowej konkluzji stwierdził, że na ocenę jaki sposób zakładania szwu zasługuje na pierwszeństwo mo­że wpływać tylko to, jaki pewniej zamyka ranę, a nie jaki ewentual­nie na mniejszej lub większej przestrzeni może puścić. Na koniec uwa­żał, że szew kuśnierski, mający swój początek i koniec przymocowany poza początkiem i końcem rany, tym silniej i mocniej zaciągnie ranę im bardziej rozciągną się ściany pęcherza. Odnośnie samego zakładania szwu Rydygier trzymał się zasady Maksimowa, żeby nie chwytać w pierwszy rząd szwów błony śluzowej, gdyż szew sterczący do światła pęcherza mógł być ośrodkiem tworzenia się kamieni. Wreszcie zwracał uwagę na to, żeby przy szwie drugiego rzędu pochwycić błonę mięśnio­wą, gdyż uchwycenie samej błony surowiczej nie wystarcza dla utrzy­mania szczelności pęcherza. Zamknięcie powłok brzusznych w zwy sposób, bez pozostawienia sączka, stanowiło piąty i końcowy etap ope­racji. Opis operacji uzupełnił wskazówkami dotyczącymi następowego leczenia. Zwracał szczególną uwagę na dobre ustawienie cewnika i jego drożność. Radził pozostawić cewnik na 8?12 dni po operacji, a następ­nie jeszcze przez kilka dni cewnikowanie chorego co 2 godziny, chcąc się ustrzec przed przypadkowym wzrostem ciśnienia w pęcherzu, spo­wodowanym utrudnieniem odpływu (np. skrzep, strzęp tkanki martwi­czej) i rozejściem się szwów pęcherza.

Pisząc o nowotworach złośliwych pęcherza stwierdza, że dotychczas brak było doszczętności ich wycięcia, co nie eliminowało nawrotów Przytoczył Czernego i Antala, którzy wycięli odcinki ściany pęcherza, po uprzednim oddzieleniu otrzewnej od warstwy mięśniowej, i po wy­cięciu zeszyli ranę w pęcherzu (2). Podobnie postępował Sonnenburg z tym, że wycięcie ścian pęcherza było znacznie rozleglejsze. Rydygier wskazał, że otworzenie jamy otrzewnej i wycięcie nowotworu z całą jego podstawą, a więc i otrzewną, zabezpieczyłoby pewniej od nawro­tów. Zastrzegał się, że jego sposobu można użyć tylko przy guzach zaj-mujących małą, ściśle ograniczoną przestrzeń.

Rydygier uważał, że jego praca powinna jednak wywrzeć największy wpływ na leczenie ran wewnątrzotrzewnowych pęcherza. U chorego z raną pęcherza w części pokrytej otrzewną należy zawsze jak najśpie-szniej otworzyć jamę brzuszną i złączyć szwem brzegi rany wewnątrzotrzewnowej. Właściwe rozstrzygnięcia i potwierdzenie tych spostrze­żeń będzie możliwe po nabyciu większego doświadczenia na odpowied­nik) dobranych chorych gdyż, jak się zastrzega, jego materiał kliniczny chorób pęcherza jest zbyt skromny.

Opracowanie tej metody i jej wdrożenie o kilka lat wcześniej, niż to uczynił Charles Mayo, który w 1908 roku doniósł o 5 chorych na raka pęcherza moczowego operowanych ,w podobny sposób, przynosi zaszczyt Rydygierowi i krakowskiej szkole chirurgicznej (3).

Problemem, któremu Rydygier poświęcił wiele czasu, były przetoki moczowe, zwłaszcza pęcherzowo-pochwowe. Zajmował się tym zagadnie­niem będąc jeszcze w Chełmnie (artykuły z 1887 i 1880 roku). W krót­kim artykule z 1887 roku podał wyniki operacji 21 chorych z przetoką moczową, a także omówił trudniejsze przypadki i sposób ich operowa­nia (4). O powstawanie przetok w głównej mierze obwiniał przedłuża­jące się porody, a sporadycznie tylko użycie narzędzi położniczych. Zwrócił uwagę na zależność między zapłodnieniem, a istniejącą prze­toką moczową. Przychylał się do zdania Winckla w sporze ze Schroede-rem, że istotniejszą przeszkodą jest przetoka, niż równocześnie z nią występujące choroby macicy i innych narządów rodnych. W operowa­niu przetok dawał pierwszeństwo metodzie Gustawa Siimona ze względu na jej prostotę i skuteczność, bowiem operowane przez niego przetoki kończyły się wyleczeniem. Z konkurencyjnej w owym czasie metody Bozemana za najkorzystniejsze uważał postępowanie przygotowawcze. Przyznawał, że stosowanie jego sposobu ? powolne rozszerzanie blizn w pochwie, rozluźnienie brzegów przetoki i jej otoczenia daje bardzo dobre efekty w późniejszym leczeniu. W naturze Rydygiera leżało, by nie wzorować się całkowicie na innych, a jeżeli talk, to wybierać to co jest najistotniejsze, przede wszystkim jednak szukać własnych rozwią­zań, zwłaszcza do określonego stanu chorobowego. Dał temu wyraz rów­nież w tym artykule, przytaczając przykład przetoki pęcherzowo-maci-czino-poehwowej leczonej własną, oryginalną metodą, polegającą głów­nie na utworzeniu płata z tylnej ściany pochwy i wszyciu go w otwór przetoki.

Dowodem jego pomysłowości i jednocześnie troski o dobro chorego był zaprezentowany sposób postępowania u chorych z urazowym ubyt­kiem moczowodu (5). Rydygier radził wszczepić oba końce uszkodzone­go, moczowodu w powłoki brzuszne tworząc dwie przetoki. W następ­nym etapie, odległym w czasie wytwarzał rurkę z płata skórnego po­między przetokami i zespalał ją z otworami tych przetok, tworząc most moczowodowy na powierzchni ściany brzusznej. Ocenę tego sposobu postępowania pozostawił Rydygier lekarzom, czytelnikom swego arty­kułu. Sam Rydygier przeprowadził tą i podobne operacje jedynie na zwierzętach, ponieważ nie miał w owym czasie odpowiednio dobranych chorych. Propozycję takiego postępowania podyktowała alternatywa usu­nięcia nerki, jak to uczynił w 1869 roku Simson, chcąc wyleczyć prze­tokę moczowodowo-skórną. Od tego czasu, jak stwierdził Rydygier, le­czenie ubytków w moczowodach nie postąpiło ani o krok. Chirurgią moczowodów zajął się Rydygier jeszcze raz, podejmując ten temat na XV Zjeździe Chirurgów Polskich w 1908 roku (6).

Rydygier znalazł równie oryginalne rozwiązanie problemu zapobie­gania przedostawaniu się treści kałowej do światła pęcherza przy istnie­niu przetoki pęcherzowo-pochwowo-odbytniczej. Opisał chorą, u której usunął z powodu raka cewkę moczową i szyjkę pęcherza. W celu unik­nięcia stałego wyciekania moczu przez pochwę, wytwarzano wówczas przetokę pochwowo-odbytniczą z następowym zamknięciem pochwy. Rydygier postąpił podobnie, z tym że zmodyfikował uznaną już metodę przez wytworzenie trójkątnego płatka, który zapobiegał przedostawa­niu się treści kałowej do dróg moczowych (7).

Rydygier bardzo żywo śledził wszystkie nowości techniczne w dzie­dzinie medycyny, zwłaszcza jeżeli wnosiły one przez swoje rozwiąza­nia istotny element w postępowaniu leczniczym. Tak też bardzo pozy­tywnie odniósł się do wynalezionego przez Nitzego cystoskopu, przez który można było cewnikować moczowody. Na VII Zjeździe Chirurgów Polskich w 1895 roku mówił, że stanowi to rzeczywisty postęp w roz­poznawaniu i leczeniu chorób dróg moczowych. W opublikowanym póź­niej artykule o wprowadzaniu cewnika do moczowodów sposobem Nit­zego pisał, jak istot tną sprawą dla chirurga jest znajomość miejsca, w którym wzdłuż moczowodu rozwija sdę zmiana chorobowa (8). Omówił w nim różne sposoby wprowadzania cewników do moczowodów, naj­częściej przez ich operacyjne odsłonięcie, a także inne żmudne próby rozpoznawania chorób dróg moczowych. Jednocześnie wskazał na ich wielką niedokładność, znikomą miarodajność i niemożność szerszego za­stosowania. Na tym tle, cewnikowanie moczowodów przez cystoskop było osiągnięciem dużej miary.

Należy w końcu wspomnieć o opracowanej przez Rydygiera meto­dzie operowania wynicowania pęcherza moczowego, przedstawionej na VI Zjeździe Lekarzy i Przyrodników Polskich w 1891 roku, której to metody nigdzie nie ogłosił drukiem. Przytoczono ją w pracach jego asy­stentów (9). Istotą podanego przez niego sposobu operowania b naruszanie pasa kostnego miednicy w celu zbliżenia oddalonych kości łonowych i brzegów powłok brzusznych, a zmobilizowanie mieś stych brzucha wraz z miejscem ich przyczepu na kości łonowej dla po­krycia ubytku powłok. W tym samym roku Schlange przedstawił po­dobny sposób operowania na Zjeździe Chirurgów Niemieckich w Ber­linie (1891 r.).

Rydygier nie pisał o swojej metodzie operowania zapewne dlatego, że nie doprowadziła ona do pożądanych wyników, tzn. zrośnięcia się przesuniętych części kości łonowej i utworzenia zamkniętego pierście­nia miednicznego, ani możności utrzymania moczu w pęcherzu. O jed­nym takim chorym, operowanym pierwotnie sposobem Trendelenburga a następnie metodą Rydygiera, pisze Rutkowski, który w siedem lat po ostatniej operacji wykonał u tego sarniego chorego plastykę pęche­rza z zastosowaniem wstawki z jelita cienkiego (10).

Z przedstawionych przykładów można się zorientować jak wielki musiał mieć Rydygier wpływ na lekarzy zajmujących się chorobami układu narządów moczowych, choćby przez wagę poruszanych proble­mów i swój autorytet wielkiego chirurga. Że tak było istotnie świadczy zainteresowanie się tą kiełkującą dopiero dziedziną medycyny wielu jego uczniów, którzy z wielkim powodzeniem kontynuowali jego dzieło, stanowiąc podwaliny tworzącej się urologii w Polsce. Z okresu krakow­skiego należy wymienić choćby takie nazwiska jak Kader, Herman, czy Kryński, którzy wnieśli wielki wkład w rozwój tej gałęzi chirurgii.

1. Nauki Medyczne w sześćsetlecie Uniwersytetu Jagiellońskiego. Drukarnia Narodowa w Krakowie, 1964, II, 241.
2. Rydgier L.: Nowy sposób cięcia pod-hrzusznego (sectio alta) oraz kilka uwag o wyzyskiwaniu plastycznej właściwości otrzewny w operacjach na pęcherzu w ogóle. Drukarnia Uniwersytetu Jagielloń­skiego w Krakowie, 1888.
3. Sokół S.: W setną rocznicą urodzin Rydygiera. Pol. Przeg. Chir., 1950, XXII, 769.
4. Rydygier L.: Przyczynek do operowania trud­niejszych przetok pęcherzowo-pochwowych. Przeg. Lek., 1887, XXVI, 1, 9, 5, 73.
5. Rydygier L.: Pomysł dorabiania moczowodu (ureteroplastica). Przeg. Lek., 1891, XXX, 47, 589
6. Rydygier L.: Chirurgia moczowodów. Lwów. Tyg. Lek., 1909, IV, 22, 225.
7. Rydygier L.: Wytworzenie przetoki pochwowo-odbytniczej z za­stawką. Przeg. Lek., 1893, XXXII, 46, 589.
8. Rydygier L.: Wprowadzenie cew­ników do moczowodów sposobem Nitzego. Przeg. Lek., 1895, XXXIV, 37, 533
9. Kryński L.: O leczeniu wynicowania pęcherza moczowego (ectopia vesicae). Dru­karnia Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, 1895.
10. Rutkowski M.: Pla­styka pęcherza. Drukarnia Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, 1889.