Operacja plastyczna łechtaczki w obojnactwie
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/3.

W każdym przypadku obojnactwa prawdziwego, rzekomego żeńskiego i rzekomego męskiego, w którym podjęto decyzję o wyborze płci żeń­skiej należy wykonać zabiegi wytwórcze, aby przywrócić zmaskulizo-wanemu sromowi żeńskiemu wygląd jak najbardziej zbliżony do pra­widłowego. Składa się na nie odtworzenie przedsionka pochwy lub wy­tworzenie pochwy (co nie będzie tematem tego doniesienia) oraz opera­cja plastyczna przerośniętej łechtaczki.

Zmniejszenie wyrostka falilicznego (przerośniętej łechtaczki) jest ko­nieczne gdyż nie zmniejsza się on w sposób zadawalający pod wpły­wem leczenia hormonalnego (1, 9).

Polecana początkowo przez Younga (1934) operacja plastyczna łech­taczki zakończyła się niepowodzeniem, dlatego był on później zwolen­nikiem amputacji łechtaczki (cyt. wg 3). Takie postępowanie stosowano w następnych latach (2). W latach sześćdziesiątych nastąpił nawrót do operacji plastycznych celem zachowania ciał jamistych i stworzenia wa­runków do zapewnienia prawidłowych przeżyć seksualnych.

Operacje polegały na schowaniu obnażonych ciał jamistych w kanał podskórny wydrążony w kierunku przedsionka pochwy (4), względnie ku górze i ku tyłowi co uzyskiwano przez założenie szwów marszczą­cych na osłonki ciał jamistych, po ich częściowym uwolnieniu (7, 10).

Po tak przeprowadzanych zabiegach część chorych skarżyła się na ?bolesne wzwody" (3, 5), jak również zachodziła niejednokrotnie konie­czność powtórzenia zabiegu w skutek częściowego przemieszczania się skrytych pod skórą ciał jamistych (3). Moment marszczenia ciał jami­stych bywa czasami trudny technicznie do wykonania (6).

Ostatnio coraz częściej wykonuje się zabieg polegający na częścio­wym wycięciu ciał jamistych w ich środkowej części oraz na zespole­niu pozostawionej na grzbietowym pęczku naczyniowo ? nerwowym żołędzi z odnogami ciał jamistych (5, 6, 8).

Dla zilustrowania metody przedstawiamy szczegółowy opis operacji oraz opis jednej operowanej chorej.

Cięcie podłużne prowadzi się na grzbietowej powierzchni wyrostka fallicznego od rowka żołędzi do nasady (ryc. la). Wypreparowanie ciał jamistych od żołędzi, aż do odnóg ciał jamistych. Wypreparowuje się i przesuwa na bok grzbietowy pęczek naczyniowo ? nerwowy biegnący powierzchownie (ryc. lb). Następuje wycięcie ciał jamistych w części, w której są one złączone. Proksymalnie pozostają odnogi ciał jamistych; a dystalnie żołądź, łącząca się z pęczkiem naczyniowo ? nerwowym (ryc. lc). Żołędzie zszywa się z odnogami ciał jamistych (ryc. 1d) i po­przeczne cięcie skórne (ryc. le).

Podczas operacji ujście cewki moczowej, które znajduje się zawsze między żołędzią, a przedsionkiem pochwy (spodziectwo kroczowe) po­zostaje nienaruszone.

OPIS PRZYPADKU

Chora M. K., lat 23 (nr, hist. chor. 801/82) skierowano do Kliniki Urologicznej Instytutu Chirurgii A. M. w Warszawie z Kliniki Endokrynologii Instytutu Położ­nictwa i Ginekologii A. M. w Warszawie celem feminizacji zmaskulizowanego sro­mu męskiego.

Płeć metrykalnie żeńska, kariotyp 46 X Y. Po urodzeniu stwierdzo­no przerosłą łechtaczkę, rozdwojoną mosznę, jedna z gonad w kanale pachwinowym, druga w jednej z części rozdwojonej moszny. W dru­gim roku życia usunięto gonady, które. miały charakter szczątkowych jąder oraz wykonano laparotomię, stwierdzając obecność macicy oraz brak jajników. Ustalono rozpoznanie jako zespół szczątkowych jąder.

Dziecko wyglądało w wieku 11 lat jak typowy chłopiec. Aby za­pobiec rozwojowi biotypu eunuchoidalnego od 12 roku życia wdrożono leczenie hormonalne substytucyjne. Bezpośrednio po tym pojawiły sdę miesiączki.

Stan przy przyjęciu do Kliniki: wargi sromowe większe o wyglądzie rozdwojonej moszny. Prącie o długości 6 cm, przyrośnięte żołędzią i dol­ną powierzchnią do podstawy. Ujście zewnętrzne cewki kilka centy­metrów poniżej na górnej krawędzi wejścia do pochwy, które jest wąskie, z trudem przepuszcza opuszkę paka. Waginografia wykazała pra­widłową pochwę (ryc. 2).

U chorej wykonano operację plastyczną przedsionka pochwy oraz operację plastyczną przerosłej łechtaczki według powyżej opisanej me­tody. W 4 miesiącu po zabiegu wynik jest dobry. Żołądź przybrała wy­gląd łechtaczki skrytej między wargami mniejszymi, wejście do pochwy jest szerokie (ryc. 3). Chora podaje, że jest całkowicie zadowolona z wy­niku czynnościowego.

OMÓWIENIE

Istota wszystkich stosowanych ostatnio zabiegów plastycznych łech­taczki polega na częściowym wycięciu ciał jamistych. Unaczynienie żo­łędzi zapewnia pozostawiony grzbietowy pęczek naczyniowo ? nerwo­wy oraz pozostawione- w ciągłości ze skórą krocza wędzidełka.

Unaczynienie pozostawionej żołędzi jest gorsze i powoduje z czasem częściowe jej zmniejszenie, co zdaniem niektórych autorów jest korzy­stne, gdyż zwalnia od resekcji klinowej obu krawędzi bocznych żołędzi podczas zabiegu celem uzyskania lepszego efektu kosmetycznego (6).

W przedstawionych metodach istotne różnice dotyczą cięcia skórnego. Najczęściej resekuje się część skóry z powierzchni grzbietowej (5, 6) wyrostka fallicznego, niektórzy używają jej nadmiaru do wytworzenia warg sromowych mniejszych (11). Ważne jest zachowanie wędzidełka wraz z otaczającą go śluzówką, którędy przebiega dodatkowo Unaczy­nienie. Podrażnienie tej okolicy wywołuje największą ilość bodźców pobudzających popęd płciowy. Dlatego też wydaje się ryzykowny, pro­ponowany przez niektórych, dostęp do ciał jamistych od strony brzusz­nej łechtaczki (8). Zastosowane przez nas cięcie na grzbietowej po­wierzchni łechtaczki oszczędza okolicę wędzidełka, daje dobry wgląd w pole operacyjne i zadawalający efekt kosmetyczny.

1. Engelman E. R., Polito G., Perley J., Bruffy I., Martin D. C: Traumatic amputation of the penis. J. Urol., 1974, 112, 774.
2. Jones H. Jr., Jones G. E. S.: The gynecological aispects of adrenal hyperpdasiia and allied disorders. Amer. J. Obst. Gynec, 1954, 68, 1330.
3. Kumar H., Kiefer J. H., Rosenthal I. E., Clark S. S.: Clitoroplasty: experdence during a 19 ? year period. J. Urol., 1974, 111, 81.
4. Lattimer J. K.: Reilocation and recessiom of the enlarged clitaris with pre-servati'On of the glans: an alt?rnative to amiputation. J. Urol., 1961, 86, 113.
5. Mininberg D. T.: Phalloplasty dn congenital adrenal łiyperplasia. J. Urol., 1982, 128, 355
6. Mollard P., Juskiewieński S., Sarkissian J.: Clitoroiplasty in inteirsex: a new teohniqua. Brit. J. Urol., 1981, 53, 371.
7. Pellerin D.: La reimplanitation du clitoris. Refection plastigue du pseudo ? hermaphrodisme feminin. Memoi.res de l'Academie de Chirurgie., 1965, 91, 965.
8. Rajfer J., Erlich R. M., Goodwin W. E.: Reduction clitoroplasty via ventral approach. J. Urol., 1982, 128, 341.
9. Spence H. M., Allen T. D.: Genitail reconstruction in the female with the adre-nogenital syndrome. Brat. J. Urol., 1973, 45, 126.
10. Szymkiewicz Cz., Toma-szewska H.: Zabiegi wytwóncize sramu żeńskiego u dzieci obojnaczych. Pol. Chir., 1967, 39, 30.