Pomimo wypierania tradycyjnej adenomektomii przez elektroresekcję przezcewkową otwarta adenomektomia będzie w Polsce jeszcze długo najczęstszą formą leczenia operacyjnego gruczolaka stercza (11, 12). Lepsza znajomość czynników, które wywierają wpływ na śmiertelność po Operacjach gruczolaka stercza stała się możliwa dzięki licznym pracom, jakie ukazały się ostatnio na temat omawianego zagadnienia (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 16, 17).
MATERIAŁ
W ciągu 20 lat (1. 1. 1962 ? 31. 12. 1981 r.) operowano z powodu gruczolaka stercza 1375 chorych. Liczba ta nie obejmuje chorych, u których wykonano elektroresekcję przezcewkową i rozerwanie spoidła przedniego stercza.
Adenomektomie wykonywano na drodze nadłonowej, przezpęcherzowej. W latach 1962?1979 nie wykonywano zaopatrzenia chirurgicznego loży u 90,0% operowanych chorych, stosując tylko ucisk loży, balonem cewnika Foleya, wprowadzonym do pęcherza przez cewkę. U pozostałych 10,0% chorych z powodu utrzymującego się krwawienia zeszyto lożę pojedynczymi szwami katgutowymi. Niezależnie od sposobu zaopatrzenia loży stosowano zawsze nadłomowe odprowadzenie moczu rurką plastikową i przezcewkowe cewnikiem Foleya oraz stosowano stałe płukanie pęcherza (11, 12).
Na nasz oddział przyjmuje się kolejarzy z terenu prawie całej Polski. Znaczną ich liczbę stanowią chorzy z zatrzymaniem moczu z powodu gruczolaka stercza. Są to z reguły chorzy problemowi, których przygotowanie do operacji jest długotrwałe i trudne. Należy sądzić, że czynniki te rzutują na powikłania pooperacyjne i ogólną śmiertelność pooperacyjną.
Liczba adenomektomii w poszczególnych latach pracy była różna i wahała się od 36 do 111, średnio około 69 rocznie. Śmiertelność w poszczególnych latach wykazywała znaczne różnice. Brak zgonów w latach 1968, 1978 oraz 1980 i najwyższa śmiertelność w 1963 r., wynosząca 11,1% wskazuje, że tak znaczne wahania śmiertelności trudno jest uzasadnić czynnikami obiektywnymi.
Pomimo wysokiej śmiertelności w początkowym okresie pracy przeciętna śmiertelność w latach 1962?1981, wynosząca 2,5%, była niższa niż u innych autorów, dysponujących materiałem zbliżonym liczbowo do naszego (5, 10, 14). Przyczyny zgonów przedstawiono poniżej. Zatory tętnicy płucnej stanowiły w naszym materiale 37,1% (13 chorych) ogólnej ilości zgonów i były najczęstszą ich przyczyną.
Zgony na skutek powikłań w układzie krążenia (niewydolność i zawał serca) stanowiły 17,1% (4 chorych) ogólnej śmiertelności.
Trzecią przyczyną zgonów (14,4°/o ? 5 chorych) były powikłania w układzie pokarmowym. Trzech chorych z tej grupy zmarło z powodu krwawienia, którego powodem były żylaki przełyku w przebiegu marskości wątroby, wrzód dwunastnicy i liczne owrzodzenia żołądka i jelit u trzeciego chorego. Czwarty chory z tej grupy zmarł wskutek perforacji wrzodu żołądka, a piąty z powodu niedrożności w przebiegu raka esicy. Należy nadmienić, że większość chorób, które były przyczyną zgonów, nie rozpoznaliśmy przedoperacyjnie.
Czwartą co do częstości przyczyną zgonów (8,6% ? 3 chorych) była posocznica moczowa.
Rzadszymi przyczynami zgonów (po 5,7%) były: masywny krwiomocz fibrynolityczny, masywne krwawienie z loży, obustronne zapalenie płuc oraz zakrzepica mózgu (po 2 chorych).
OMÓWIENIE
Z analizy naszego materiału wynika, że istotnym czynnikiem, który wpłynął na stosunkowo niską śmiertelność w oddziale było opanowanie przez lekarzy jednej metody operacyjnej nadłonowej, przezpęcherzowej, która pozwoliła na operowanie prawie wszystkich postaci gruczolaka stercza. Natomiast inne czynniki wydają się mniej istotne (12).
Należy jednak podkreślić, że śmiertelność po adenomektomiach sposobem Millina, a szczególnie po resekcjach przezcewkowych gruczolaka stercza, jest mniejsza niż po operacjach nadłonowych, przezpęcherzo-wych (8, 12, 15, 17), co uzasadnia celowość stosowania przez urologów wymienionych trzech rodzajów adenomektomii (6, 8, 12, 14).
Najgroźniejszym i najczęstszym powikłaniem po otwartych adenomektomiaeh według większości doniesień (2, 5, 10, 11, 12) i spostrzeżeń własnych jest zator tętnicy płucnej. Z danych niektórych autorów wynika, że o ciągłym spadku śmiertelności po adenomektomiach decyduje zmniejszanie się innych powikłań, doprowadzających do zgonów, podczas gdy liczba powikłań w postaci zatorów tętnicy płucnej w stosunku do śmiertelności nie ulega zmianie (8, 10, 11, 12, 14). Podkreśla się, że tylko zaprzestanie wykonywania tradycyjnych adenomektomii na korzyść usuwania gruczolaka stercza na drodze przezcewkowej może stanowić jedyny skuteczny sposób walki z tym powikłaniem. W materiale Szkodnego (17), obejmującym 2150 przezcewkowych resekcji gruczolaka stercza nigdy nie stwierdzono zatoru tętnicy płucnej. Inni także podkreślają, że powikłanie to niemal nigdy nie występuje po elektroresekcji przezcewkowej (6, 10, 14).
Wydaje się jednak pewne, że po elektroresekcji przezcewkowej gruczolaka stercza nie można się spodziewać zupełnego zniknięcia zatorów tętnicy -płucnej lecz ich zmniejszania się. Świadczą o tym dane Lehmana i wsp., z których wynika, że po 232 elektroresekcjach przezewkowych wystąpił 1 zgon z powodu zatoru tętnicy płucnej, podczas gdy po 121 tradycyjnych adenomektomiach obserwowano to powikłanie u dwóch chorych (8). Podkreśla się, że tylko wczesne uruchomienie chorych po operacji gruczolaka stercza jest jedynym z najskuteczniejszych sposobów zapobiegania zatorom tętnicy płucnej.
Powikłania w układzie krążenia, będące dawniej najczęstszą przyczyną zgonów po adenomektomiach wydają się obecnie coraz rzadsze ale w dalszym ciągu stanowią poważny problem i są częstą przyczyną zgonów (1, 2, 5, 8, 12, 15).
Na zwiększającą się liczbę powikłań po adenomektomiach z przewodu pokarmowego zwraca uwagę coraz częściej wielu autorów (3, 7, 11, 12, 15). Najczęściej występują krwotoki, które doprowadzają z reguły do zgonów (7, 12).
Dane z piśmiennictwa wykazują, że 5,6%?7,9°/o chorych, przyjętych do operacji gruczolaka stercza przebyło chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy (3, 7). Wśród naszych chorych około 6,0% przebyło chorobę wrzodową. Opierając się na doświadczeniu gastrologów, że badanie radiologiczne może nie ujawnić płaskich nisz wrzodowych i bardzo wczesnych okresów nowotworów żołądka (18) przyjęliśmy od 1979 r. zasadę, iż u każdego chorego z przebytą chorobą wrzodową, nawet bez dolegliwości i z prawidłowym, aktualnym badaniem rentgenowskim wykonuje się przed adenomektomią fiberogastroskopię. Dzięki temu zdyskwalifikowano od adenomektomii 2 chorych, którzy mieli czynne nisze wrzodowe, przebiegające bezobjawowo i nierozpoznane badaniem radiologicznym.
Pomimo wprowadzenia wielu nowych antybiotyków i nowoczesnego postępowania aseptycznego i antyseptycznego poważny udział w zgonach po adenomektomiach ma posocznica moczowa, która przebiega często z niewydolnością nerek i nierzadko z krwotokami z owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego (3, 7, 12).
Inne powikłania są rzadko przyczyną zgonów. Niektóre z nich zasługują na szczególną uwagę. Masywny krwiomocz spowodowany zaburzeniami krzepnięcia krwi poprzedza często znaczne krwawienie z loży w następstwie niedostatecznej hemostazy chirurgicznej. Gromadzące się skrzepy krwi 1 tamponada pęcherza mogą doprowadzić po pewnym czasie do zaburzeń w krzepnięciu krwi, które mogą być przyczyną masywnego krwiomoczu. Natomiast pierwotny krwiomocz z powodu zaburzeń krzepnięcia krwi występuje bardzo rzadko i spostrzegaliśmy go po adenomektomii tylko w 1963 r. u jednego chorego, który wyzdrowiał.
Należy sądzić, że przy krwawieniach wczesnych z loży z powodu niedostatecznej hemostazy chirurgicznej najlepsze wyniki daje szybka re-operacja polegająca na usunięciu skrzepów i dokonaniu hemostazy. Re-operafcje, wykonywane zbyt późno nie zapobiegają niedokrwieniu innych narządów i. są obciążone większą śmiertelnością niż reoperacje wczesne (9, 11, 12).
Powikłania w układzie oddechowym w postaci najczęściej występujących zapaleń i zawałów płuc, wymieniane dawniej jako jedna z częstszych przyczyn zgonów stają się obecnie coraz rzadsze (12).
Ostatnim powikłaniem, które doprowadziło do dwóch zgonów była zakrzepica mózgu. Powikłanie to obserwowaliśmy u 7 chorych z zaawansowanym otępieniem starczym. Chorych tych, zdyskwalifikowanych od operacji w innych ośrodkach urologicznych, operowaliśmy pod presją rodziny. Wśród 5 chorych, którzy przeżyli operację, 4 oddawało mocz samoistnie, natomiast 1 chory musiał żyć dalej z cewnikiem pozostawionym na stałe, mimo że nie stwierdzono u niego przeszkody podpęcherzowąj. Wydaje się nam, że mimo zwiększonej śmiertelności wśród chorych dementywnych nie należy ich dyskwalifikować od adenomektomii, jak to się często czyni.