Śródoperacyjne badanie rentgenowskie w leczeniu operacyjnym kamicy nerkowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/4.

Jednym z podstawowych warunków powodzenia w leczeniu opera­cyjnym kamicy dróg moczowych jest usunięcie wszystkich złogów (2, 4, 6, 7, 11). Wykonanie tego zadania sprawia często operatorowi duże trudności, szczególnie wówczas, gdy ma do czynienia z kamicą odle­wową lub mnogimi kamieniami nerkowymi. Śródoperacyjnie zlokalizo­wanie drobnego złogu za pomocą instrumentu wprowadzonego przez miedniczkę nerkową jest często niemożliwe (3). Nie zawsze istnieją wa­runki do wykonania ?coaglum pyelolithotomy" (9). Szczególne trudności napotyka odnalezienie kamieni znajdujących się w kielichach drugo-rzędowych lub w kielichach odsznurowanych (3). Poszukiwania złogu przez nakłuwanie igłą miąższu często nie przynoszą rezultatów (2, 3). Liczba pozostawionych złogów po operacjach kamicy nerkowej, szcze­gólnie odlewowej, jest duża. Marshall i wsp. na 50 operacji kamieni od­lewowych, mimo wykonywania cięcia sekcyjnego nerki, pozostawili zło­gi u 13 chorych (5). Williams (13) na 370 wykonanych zachowawczych operacji kamicy nerkowej pozostawił złogi u 18,0% operowanych cho­rych. Chociaż nieliczni autorzy (8) podają, że większość pozostawionych złogów odchodzi po operacja samoistnie albo nie daje dolegliwości, to jednak zdaniem większości (1, 2, 4, 6, 7, 11) należy dążyć do całkowitego oczyszczenia nerki ze złogów w czasie pierwszej operacji, która stwa­rza po temu najlepsze warunki (1, 6). U większości chorych pozostawio­ny kamień zmusza do ponownej operacji (1; 6, 7, 13). W materiale Williamsa (13) 27,0% pozostawionych kamieni zostało wydalonych, a 47,0% wymagało ponownej operacji. Urografia i celowane zdjęcia rent­genowskie nerki w kilku projekcjach, wykonywane przed zabiegiem ope­racyjnym nie wystarczają do dokładnego zlokalizowania złogów pod­czas operacji (2, 3). Sposobem godnym polecenia, znacznie ułatwiającym odnalezienie i usunięcie wszystkich złogów podczas operacji kamicy ner­kowej jest śródoperacyjna kontrola rentgenowska nerki (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 13). Sposób ten jest znany od wielu lat, jednak w licznych ośrodkach urologicznych nie doceniają go i zbyt rzadko stosują (1). Do wykonania śródoperacyjnego zdjęcia rentgenowskiego należy nerkę cał­kowicie uruchomić i wyłonić. Najlepsze zdjęcia uzyskuje się przykłada­jąc kliszę w jałowej kasecie bezpośrednio do nerki i wykonując zdjęcia z bliskiej odległości (1, 2, 4). Wickham i wsp. (12) umieszczają wyłonio­ną nerkę w siatce nicianej, która zawieszona na statywie unosi ją do góry. Oczka siatki są zaopatrzone w srebrne klipsy, które ułatwiają lo­kalizację kamienia. Hanley i wsp. (4) wyłaniają nerkę na paskach gazy. Siatka druciana przywiązana nicią do bocznej powierzchni nerki po­zwala dokładnie umiejscowić kamień widoczny na kliszy rentgenows­kiej. Grasset (cyt. wg 6) zaleca nie wyłaniać nerki. Uruchomioną nerkę obraca on o 90° w osi długiej, podkłada kliszę w jałowej kasecie bez­pośrednio pod nerkę i wykonuje zdjęcia z bliskiej odległości wewnątrz rany operacyjnej.

W Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgii AM w Warszawie od wielu lat wykonujemy śródoperacyjnie zdjęcia rentgenowskie podczas operacji mnogich i odlewowych kamieni nerkowych. Zdjęcia wykonuje się przenośnym stomatologicznym aparatem rentgenowskim. Nerkę wy­łania się na taśmach gazowych założonych pod oba jej bieguny. Dla lepszej orientacji o położeniu kamienia wkłuwa się podtorebkowo dwie igły w osi długiej nerki i dwie w osi poprzecznej. Do przedniej po­wierzchni nerki przykłada się kliszę w jałowej kasecie i wykonuje zdję-cia z bliskiej odległości. Uważamy, że igły wkłute podtorebkowo stano­wią punkty orientacyjne na kliszy, które nie ulegają przesunięciu pod­czas manipulacji. Do zdjęć używa się klisz w jałowej kasecie firmy ?Kodak" RP-Royal X OMAT ?kidney surgey film". W latach 1972?1981 wykonaliśmy 310 śródoperacyjnych kontroli rentgenowskich nerki pod­czas usuwania mnogich i odlewowych kamieni. Okresowe trudności w uzyskiwaniu klisz były powodem, że nie u każdego chorego z tym ty­pem kamicy wykonywano śródoperacyjną kontrolę rentgenowską. Wy­niki operacji mnogich i odlewowych kamieni nerkowych z zastosowa­niem śródoperacyjnej kontroli rentgenowskiej porównaliśmy z wynika­mi 310 operacji tego typu kamicy bez śródoperacyjnej kontroli rentge­nowskiej, wykonanymi w tym samym okresie czasu. Uzyskane dane przedstawiono w tabeli I.

Świadome pozostawienie kamieni było spowodowane bądź złym sta­nem ogólnym chorego, który zmuszał do szybkiego zakończenia operacji, bądź dalsze poszukiwania złogów mogły spowodować znaczne uszkodze­nia miąższu nerkowego. Część pozostawionych złogów (6,7%) nie uwi­doczniła się na śródoperacyjnych zdjęciach rentgenowskich nerki. Stwierdzono je dopiero w kilka dni po zabiegu na zdjęciach przeglądowych dróg moczowych.

Dla zobrazowania przedstawionego powyżej zagadnienia przedstawia­my dwie historie chorób:

Przypadek I. Chory O. M., lat 37 (hist. choroby nr 789/80) przyjęty do Kliniki z powodu nawrotowych mnogich kamieni prawej nerki (ryc. 1). Zakażenie dróg moczowych pałeczką odmieńca. Kamienie usunięto przez nacięcie miedniczki i miąższu nerkowego. Sródoperacyjna kontrola rent­genowska nerki wykazała, że pozostawiono trzy drobne złogi (ryc. 2). Usunięto je przez dodatkowe nacięcia miąższu nerkowego. Drugie śród-operacyjne zdjęcie nerki nie wykazało złogów. W przebiegu poopera­cyjnym zlikwidowano zakażenie dróg moczowych. Kontrolne badania po dwu latach nie wykazały nawrotów kamicy. Posiew moczu ? jało­wy. Na ryc. 3 przedstawiono usunięte złogi.

Przypadek II. Chory Ł. J., lat 45 (hist. choroby nr 1484/81). Nawro­towa kamica nerki prawej. Zakażenie dróg moczowych pałeczką ropy błękitnej. Wycięto zniszczony dolny biegun prawej nerki i przez nacię­cie miąższu nerkowego usunięto dwa kamienie z nerki widoczne na przedoperacyjnym zdjęciu przeglądowym dróg moczowych (ryc. 4). Prze­bieg pooperacyjny powikłany wystąpieniem przetoki moczowej w ranie. Wykonane zdjęcie przeglądowe dróg moczowych wykazało, że pozostał kamień o średnicy około 1 cm (ryc. 5). Po leczeniu zachowawczym (cewnikowanie miedniczki nerkowej) przetoka zagoiła się. Nie udało się zlikwidować zakażenia dróg moczowych. Być może przedoperacyjne zdjęcia celowane w kilku płaszczyznach operowanej nerki pozwoliłyby ustalić liczbę kamieni, ale śródoperacyjna kontrola rentgenowska ner­ki z pewnością zapobiegłaby pozostawieniu tak dużego złogu.

Wielu autorów (2, 3, 5, 6) uważa, że wykonanie śródoperacyjnej kontroli rentgenowskiej nerki przed zeszyciem powłok powinno być regułą w każdej operacji mnogich i odlewowych kamieni nerkowych. Beck (1) oraz Singh i wsp. (8) przestrzegają przed bezgranicznym zau­faniem do śródoperacyjnej kontroli rentgenowskiej nerek, bowiem oko­ło 10,0% kamieni nie uwidacznia się na kliszy ze względu na stan uwapnienia lub swoją wielkość. Złogi o średnicy niniejszej niż 2 mm nie zawsze są widoczne na śródoperacyjnych zdjęciach rentgenowskich nerek. Mimo tych zastrzeżeń, podczas skomplikowanych operacji ka­micy nerkowej powinno się zawsze wykonywać śródoperacyjną kontrolę rentgenowską nerki.

1. Beck A. D.: Interaoperative radiography in conservative surgery for renal calculi. J. Urol., 1973, 110, 5, 494.
2. Boyce W. H.: Radiology in diagnosis and surgery of renal calculi. Radiol. Clin. N. Amer., 1965, 89, 3.
3. Jeromin L., Stąpor K., Janiak Z.: Siatka metalowa do śródoperacyjnych zdjęć rentgenowskich jako pomoc przy odszukiwaniu drobnych kamieni w kielichach nerki. Urol. Pol., 1980, 3, 2, 107.
4. Hanley H. G., Joekes A. M., Wickham J. E. A.: Renal hypo-tenmiia dn complicated nephrolithotomy. J. Urol., 1968, 99, 517
5. Marshall V. F., Lavengood R. W. Jr., Kelly D.: Complete longitidinale nephrolithotomy and the Shorr regiment to the menagement of staghorn calculus. Ann. Surg., 1965, 162, 366
6. Milewski J. B.: Etiologia, leczenie i zapobieganie kamicy koralowatej nerek. Praca doktorska, 1977, 26.
7. Singh M., Chapman R., Tressider G. Ci, Blandy J.: The fate of the unoperated staghorn calculus. Brit. J. Urol., 1978, 45, 581.
8. Singh M., Marshall V., Blandy .J.: The residual renal stone, Brit. J. Urol., 1975, 47, 125.
9. Smith J. B., Roberts J. B. M., Dunn M.: Coagulum pyelolitho-tomy. Brit. J. Urol., 1878, 50, 298
10. Smith M. J. V., Boyce W.: Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy. J. Urol., 1968, 99, 5, 921.
11. Stephenson T. P., Bauer S., Hargreave T. B., Turner-Warwick R.: The techniąue and results of pyelocalycostomy for staghorn calculi. Brit. J. Urol., 1975, 47, 751.
12. Wickham J. E. A., Coe N., Ward J. P.: 100 cases of nephro-lithotamy under hypotermia. Eur. Urol., 1975, 1, 71.
13. Williams R. E.: Long--teirm survey of 53S patients with upper urinary tract stone. Brit. J. Ural., 1963, 35, 416.