Roponercze spowodowane nawrotowym nerwiakiem zwojowym
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/4.

autorzy

Lech Cerkownik, Telesfor Saracyn, Tadeusz Cieslik, Ryszard Cieslik: Oddział Chirurgiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Łomży
Ordynator: dr hab. med. R. Cieślik

streszczenie

Przedstawiono chorą operowaną przed dwoma laty z powodu ner-wiaka zwojowego 'przestrzeni zaotrzewnowej. Po kilku miesiącach pojawił się ponownie guz wyczuwalny przez powłoki, a następnie dolegliwości sugerujące obecność lewostronnego roponercza potwierdzonego radiologicznie. Nerwiak naciekający aortę brzuszną i jej rozwidlenie oraz nerkę wraz z moczowodem usunięto w całości.

Nerwiak zwojowy, który powstaje z lędźwiowego odcinka pnia współczulnego należy do tzw. właściwych guzów przestrzeni zaotrzewnowej (2, 3). Nie daje on swoistych objawów i zwykle zależą one od wielkości i położenia nerwiaka. Rozpoznanie można ustalić na podstawie po-. średnich objawów takich jak przemieszczenie narządów oraz przy pomocy odmy zaotrzewnowej, wybiórczej angiografii i urografii. Niektórzy uważają, iż zwężenie moczowodu widoczne w obrazach radiologicznych jest pewnym objawem guza zaotrzewnowego (6).

Nerwiaki zwojowe obserwuje się również i w innych odcinkach pnia współczulnego. Dotychczas w piśmiennictwie polskim opisano jednego chorego, u którego guz wywodzący się z szyjnych zwojów współczulnych pozorował wole zamostkowe (4). Największą zaś liczbę, aż kilkadziesiąt nerwiaków, spostrzegano w obrębie śródpiersia (5).

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono opisu nawrotowego nerwiaka zwojowego, który całkowicie zamknął moczowód i spowodował roponercze.

OPIS PRZYPADKU

Chora E. M. (nr hist. chor. 1453/82), lat 17, przeniesiona do tutejszego oddziału ze szpitala terenowego dnia 4. 11. 1982 r. z powodu znacznego osłabienia, okresowo podwyższonej temperatury i wyczuwalnego guza w lewym śródbrzuszu w rzucie starej blizny pooperacyjnej.

W 1980 roku była operowana w Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Białymstoku z powodu guza jamy brzusznej. Wówczas wykonane badanie histopatologiczne brzmiało: ganglioneuroma. Przez dwa lata nie odczuwała dolegliwości.

Badania pracowniane nie wykazały odchyleń od normy. Urografia (ryc. 1) wykazała prawidłowe wydzielanie kontrastu po stronie prawej i objawy zastoju w układzie kielichowo-miedniczikowym lewym, które sugerowały obecność przeszkody w moczowodzie.

Wobec wyczuwalnego badaniem dotykiem guza w jamie brzusznej i wyniku radiograficznym badania układu moczowego, chorą zakwalifikowano do operacji.

W dniu 11. 11. 1982 r. w znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem powłok, cięciem przyprostnym lewym otwarto jamę brzuszną. Spostrzegano guz wielkości głowy małego dziecka położony Zaotrzewnowo, którego górna granica sięgała dolnego bieguna lewej nerki, a dolna rozwidlenia aorty i tętnicy biodrowej wspólnej. Otrzewna ścienna, która pokrywała guz, była zrośnięta z kłębem jelit złożonym z esicy, jej krezki i pętli jelita cienkiego. Nacięto otrzewną bocznej ściany brzucha w odległości około 3 cm od zewnętrznego brzegu guza. Cięcie przebiegało od tętnicy biodrowej zewnętrznej do wysokości górnego bieguna nerki lewej. Po odsłonięciu przestrzeni zaotrzewnowej znaleziono powiększoną i zmienioną zapalnie nerkę z rozdętym układem kielichowo-miedniczko-wym, który zawierał ropę. Moczowód był powiększony do grubości kciuka, a jego ściany nacieczone zapalnie. Kilka centymetrów poniżej miedniczki wnikał w twardy lity guz, który naciekał ścianę aorty i tętnicy biodrowej wspólnej oraz boczną powierzchnię kręgów lędźwiowych. Z górnego i dolnego bieguna guza wychodziły prawidłowej grubości włókna nerwowe pnia współczulnego. Nerkę wraz z moczowodem oraz guzem usunięto w całości, częściowo przy użyciu noża elektrycznego. Łożyska nie peritonizowano. Przebieg pooperacyjny był gładki. Chorą wypisano w 15 dniu po operacji do domu w stanie ogólnym dobrym. Wykonany wlew kontrastowy jelita grubego wykazał prawidłowy pasaż środka cieniującego w obrębie całej okrężnicy, a zwłaszcza esicy i zstępnicy (ryc. 2).

Wynik badania histologicznego (nr preparatów 33737?33748):

1.nerka ? pyelonephritis chronica partim in cirrhosim renis vertans.

2.guz ? ganglioneuroma.

Chora powróciła do pracy zawodowej:

OMÓWIENIE

Dotychczas opisano już bardzo duży nerwiak przestrzeni zaotrzewnowej wielkości głowy dorosłego człowieka (1). U naszej chorej guz był znacznie niniejszy, a pogorszenie się stanu ogólnego i narastanie dość burzliwych objawów, było związane głównie z zamknięciem moczowodu i roponerczem. Tak szybkie pojawienie się wyczuwalnego przez powłoki guza po pierwszej operacji przemawia raczej za niedoszczęt-nym wycięciem nerwiaka zwojowego. Jakkolwiek nie należy odrzucać również możliwości nawrotu obserwowanego przez innych (3, 6).

Trudności techniczne związane z naciekiem aorty sprawiły iż podczas operacji bramo pod uwagę możliwość jej wycięcia wraz z tętnicą biodrową i zastąpienie ubytku protezą z tworzywa sztucznego. Jednak ostrożne preparowanie pozwoliło oddzielić guz od ściany dużych naczyń bez uszkodzenia ich mięśniówki. Sądzimy, że do pełnej kontroli i uwidocznienia pola operacyjnego przyczynił się dostęp brzuszny, a pozostawienie łożysk bez peritonizacji nie wywołało żadnych ujemnych następstw czego dowodzi prawidłowy wynik wlewu kontrastowego jelita grubego.

Przedstawiony przypadek wskazuje na możliwość szybkiego nawrotu nerwiaka zwojowego i wywołanie roponercza w następstwie zamknięcia światła moczowodu.

Badanie histopatologiczne wykonał lek. K. Gugała w Zakładzie Patomorfologii AM w Białymstoku (Kierownik: prof. dr med. H. Fr. Nowak).

piśmiennictwo