PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

LECZENIE OPERACYJNE OBUSTRONNYCH ODPŁYWÓW PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWYCH U DZIECI METODĄ FAURE'A (DONIESIENIE WSTĘPNE)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/3.

autorzy

Adam Szkodny, Andrzej Prajsner, Mirosław Salamon
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej AM w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. med. A. Szkodny

streszczenie

Przedstawiono wyniki leczenia operacyjnego obustronnych odpły­wów pęcherzowo-moczowodowych metodą Faure'a. Operowano 10 dzieci w wieku od 5 do 12 lat. Kontrolne badania radiograficzne wykazały u wszystkich operowanych ustąpienie odpływu wstecznego oraz spraw­ny odpływ moczu z nerek do pęcherza.

Wrodzony niedorozwój powierzchownych warstw trójkąta pęcherza lub zaburzenia w jego unerwieniu są przyczyną pierwotnej niedomy­kałności ujść moczowodowo-pęcherzowych. Słabe napięcie mięśni trój­kąta (szczególnie warstwy powierzchownej) doprowadza do przemiesz­czenia ujść moczowodów w kierunku obwodowym z równoczesnym skró­ceniem podśluzówkowego odcinka (2, 6, 7, 9, 13, 14). To samo dotyczy ujść przemieszczonych lub dodatkowych w moczowodach podwójnych, które mogą być przyczyną odpływu pęcherzowo-moczowodowego (2, 7, 9, 14). Odpływy, zarówno jedno- lub obustronne, są powodem nawrotowego zakażenia dróg moczowych (2, 9, 11, 15).

Utrzymujący się odpływ pęcherzowo-moczowodowy, mimo okresowego ustępowania zakażenia dróg moczowych, zmiany zastoinowe w górnych drogach moczowych i bliznowate miąższu nerkowego są wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Wspólną cechą operacji przeciwodpływowych jest wytworzenie od-powiednej długości podśluzówkowego odcinka moczowodu. Do tego celu służą różne metody np. Politano-Laedbettera, Glenn-Andersona, Cohena, Gregoira itd. (3, 4, 8, 9, 10). Metoda Cohena, opublikowana po raz pierwszy w roku 1975, jest operacją obecnie najczęściej stosowaną, zwłaszcza w odpływach obustronnych (3, 8).

Do pęcherza dochodzi się cięciem Pfannenstiela. Po nacięciu błony śluzowej wokół ujścia moczowodu wyizolowuje się go na długości 4?5 cm. Od strony ujścia w kierunku dośrodkowym wytwarza się tunel podśluzówkowy długości 2?3 cm, przez który przeprowadza się moczo­wód. Koniec moczowodu zespala się ze ścianą pęcherza pozbawioną błony śluzowej w miejscu zakładanych szwów. Tych samych czynności doko­nuje się na drugim moczowodzie, przeprowadzając go w oddzielnym kanale podśluzówkowym (3). W roku 1982 Faure zaproponował prze­prowadzenie obydwu moczowodów we wspólnym kanale podśluzówko­wym (5).

W pracy przedstawiamy wstępne doniesienie o tej operacji wykony­wanej w naszej Klinice od 1984 r. ? /

MATERIAŁ I METODYKA

Od 1984-06-30 do 1984-12-30 operowano w Klinice Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach metodą Faure'a 10 dzieci z pierwot­nym, obustronnym odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Wśród 10 dzieci było 9 dziewczynek i 1 chłopiec, średnia wieku operowanych dzieci wynosiła 8,5 lat: najmłodsze miało 5, a najstarsze 12 lat. Odpływ pęche­rzowo-moczowodowy rozpoznano za pomocą cystografii mikcyjnej wy­konywanej metodą grawitacyjną przy użyciu roztworu 20,0% Uropoliny. Stopień odpływu oceniano według 5-cio stopniowej skali ustalonej przez Międzynarodowy Komitet do Badań nad Odpływami Pęcherzowo-Mo-czowodowymi (6).

U ośmiorga dzieci stwierdzono obustronny odpływ tego samego stop­nia, w tym II0 u 5, a III0 u 3 dzieci. U jednego dziecka stwierdzono odpływ II° do prawego moczowodu, a III0 do lewego. Drugie dziecko w obrazie cystoskopowym miało tylko odpływ prawostronny przy> sze­rokim ujściu lewym. Na urogramach nie stwierdzono wyraźnych zmian zastoinowych w górnych drogach moczowych ani bliznowatych zmian w nerkach. Dodatkową wadę dróg moczowych rozpoznano u 5 dzieci, w tym u 3 moczowód podwójny (ureter duplex), u 1 moczowód rozdwo­jony (ureter bifidus) i u piątego dziecka niedokonany zwrot nerki lewej. Przed operacją u 1 dziecka stwierdzono ropomocz. U pozostałych dzieci mocz bez zmian. Wszystkie dzieci przeszły wielokrotne, nawrotowe, ostre zapalenie dróg moczowych.

Operację wykonywano w znieczuleniu ogólnym. Wydłużenia podślu­zówkowych odcinków moczowodów dokonywano metodą Faure'a. Prze­bieg operacji był następujący: nacinano okrężnie śluzówkę pęcherza wo­kół ujść moczowodów, które Wypreparowano na długości około 5 cm.

W celu stworzenia dokładniejszych warunków do wytworzenia kanału podśluzówkowego w obrębie trójkąta pęcherza, wstrzykiwano pod błonę śluzową 1?2 ml roztworu soli fizjologicznej. W ten sposób błona ślu­zowa oddziela się od mięśniówki. Kanał podśluzówkowy wytwarzamy takiej szerokości, ażeby można było swobodnie przeciągnąć oba moczo­wody obok siebie. Otwory w błonie mięśniowej pęcherza, powstałe po wypreparowaniu zwężamy zakładając szwy poprzeczne w ten sposób, że na otwór w miejscu prawego moczowodu w górnym jego biegunie, a po stronie drugiej odwrotnie.

Następnie rozcięte końce moczowodów wszywamy w miejsce uprzed­nio założonych szwów poprzecznych. Takie postępowanie sprawia, że wciągnięte moczowody do wspólnego kanału nie nachodzą na siebie.

Sposób wszycia moczowodów przedstawiono na ryc. 1.

W moczowodach nie pozostawiono cewników moczowodowych. Pę­cherz moczowy zamykano szczelnie dwupiętrowym, katgutowym szwem ciągłym. W przestrzeni Retziusa pozostawiono na kilka dni cienki dren. Cewnik Foleya utrzymywano w pęcherzu od 3 do 12 dni (średnio 7,3). Dzieci wypisywano do domu między 8, a 14 dniem po operacji (średnio 9,4 dni). Badania kontrolne wykonywano w 6 miesięcy po operacji: (badanie ogólne moczu, posiew moczu, urografia i Cystografia mikcyjna).' Badania kliniczne uzupełniano wywiadem.

WYNIKI

W przebiegu pooperacyjnym u 1 dziecka stwierdzono przejściowe krwawienie z miejsca zespolenia. U 4 dzieci temperatura przekroczyła 38,0°C i trwała nie dłużej niż 6 dni. U wszystkich operowanych rany zagoiły się przez rychłozrost.

Badaniami kontrolnymi objęto 10 dzieci. U wszystkich dzieci Cysto­grafia mikcyjna potwierdziła ustąpienie odpływu pęcherzowo-moczowo­dowego, a urogramy wykazały prawidłową funkcję nerek i sprawny od­pływ moczu z górnych dróg moczowych do pęcherza moczowego. Wyko­nane posiewy moczu były jałowe, a drobnowidowe badania moczu nie wykazywało zmian w osadzie. U żadnego dziecka retrospektywnie w póź­nym okresie pooperacyjnym nie stwierdzono nawrotu zapalenia układu moczowego.

Opis przypadku: Dziewczynka 7-letnia, S. M., (Nr hist. chor. 1647/84), przyjęta do Kliniki Urologii z powodu nawrotowych, ostrych zakażeń dróg moczo­wych od 4 roku życia.

Na urogramach stwierdzono podwójny moczowód prawej nerki, przy prawidło­wej czynności obu nerek i sprawnym odpływie moczu z nerki do pęcherza mo­czowego (ryc. 2). Cystografia mikcyjna ujawniła obustronny, wsteczny odpływ pę­cherzowo-moczowodowy (po stronie prawej do dolnego segmentu nerki ? ryc. 3).

Operację przeciwodpływową wykonano 1984-06-07 sposobem Faure'a. Podwójny moczowód po stronie prawej wszczepiano sposobem własnym (12). Przez pierwsze 6 dni dziewczynka gorączkowała do 38,5°C bez dolegliwości.

Cewnik usunięto w 8 dobie od operacji, a po 10 dniach opuściła szpital. Do czasu ustąpienia zmian w moczu i bakteriomoczu dziecko otrzymywało leki prze­ciwzapalne. Cystografia mikcyjna, wykonana w 6 miesięcy po operacji, nie wy­kazała wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego (ryc. 4), a urografia po­twierdziła prawidłową funkcję nerek i brak zastoju w górnych drogach moczo­wych (ryc. 5).

OMÓWIENIE

Operacja metodą Faure'a jest prosta i skuteczna. Technikę operacji łatwo opanować. Stosując ją unika się wielu powikłań grożących przy zabiegach innymi metodami, takich jak: krwawienie dopęcherzowe i oko-łopęcherzowe, zwężenie dystalnego odcinka moczowodu lub zagięcia moczowodu. Metoda jest bardzo użyteczna u dzieci z małym, wąskim trójkątem pęcherza. W metodzie Glenn-Andersona. szczególnie istotna jest odległość między niedomykalnym ujściem, a dolnym wierzchołkiem (1, 4). W metodzie Cohena wytworzenie dwóch oddzielnych kanałów pod­śluzówkowych tuż obok siebie, zwłaszcza przy kruchej błonie śluzowej występującej głównie u dzieci, może być trudne, a czasami niemożli­we (5). Unika się tych trudności przeprowadzając obydwa moczowody we wspólnym kanale.

Niektórzy autorzy uważają, że umiejscowienie obu moczowodów w jednym tunelu podśluzówkowym prowadzi nieuchronnie do ich zroś­nięcia ze sobą, co może utrudniać ponowne ich przeszczepienie, gdyby taka konieczność zaistniała (9). Przeszczepienia takiego moczowodu można dokonać, izolując pozaotrzewnowo obwodowy odcinek moczowodu i po­nownie wszczepiając go w nowy kanał podśluzówkowy.

Nie obserwowaliśmy trwałych zwężeń moczowodu, co potwierdziły kontrolne urogramy.

Uzyskane przez nas wyniki leczenia operacyjnego obustronnego od­pływu pęcherzowo-moczowodowego metodą Faure'a są zachęcające.

piśmiennictwo

  1. 1. Borówka A.: Wyniki leczenia 'Operacyjnego odpływu pęcherzowo-moczowo­
  2. dowych u dzieci metodą Glenna ? Andersona. Urol. Pol., 1981, 34, 2, 117. ? 2. Bo­
  3. rówka A.: Pierwotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy u dzieci. Urol. Pol., 1985,
  4. 38, 2, 93. ? 3, Cohen S. J.: Ureterocystoneostomie. Eine neue Antarefluxtechnik.
  5. Aktuelle Urologie, 1975, 6, 1. ? 4. Glenn J. F., Anderson E. E.: Technical consi-
  6. derationis in distal tunnel ureteral reimplantation. J. Urol., 1978, 119, 194. ??
  7. 5. Faure G., Salah S. B., d'Escoffier P. L., Revol M.: Bilateral Cohen's antireflux
  8. procedure with a single submucosal tunnel. Eur. Urol., 1982, 8, 193. ? 6. Inter­
  9. national Reflux Study Committee: Medical vensus surgical treatment of primary
  10. vesicoureteral reflux. Prospective international reflux study in children. J. Urol.,
  11. 1981, 125, 277. ? 7. Juskiewenski S., Vaysse P., Moscovivi J., de Graeve P.,
  12. Guitard J.: Ureteroveisical junction. Anat. Clin., 1984, 5, 254. ? 8. Krzeski T.,
  13. Borówka A.: Wyniki operacyjnego leczenia odpływu moczowodowo-pęcherzowego
  14. u dzieci metodą Cohena. Prob. Chir., Dziec, 1981, 8, 107. ? 9. Krzeski T.: Od­
  15. pływ pęcherzowo-moczowodowy w książce: Urologia Dziecięca, pod Redakcją
  16. T. Krzeskiego, PZWL, Warszawa 1985. ? 10. Politano V. A., Leadbetter W. F.: An
  17. openative techniąue lor the correction of vesicoureteral reflux. J. Urol., 1958,
  18. 79, 932.
  19. 11. Smellie J. M., Edwards D., Hunter N., Normand J. C, Prescod N.: Vesico-
  20. ureteric reflux and renal scarring. Kidney Int., 1975, Suppl. 8, 65. ? 12. Szkodny A.,
  21. Jeleń Z.: Operacyjne leczenie odpływu wstecznego u chorych z podwójnym moczo­
  22. wodem. Urol. Pol., 1983, 36, 4, 315. ? 13. Szymkiewicz C: Budowa i czynność
  23. połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 227. ? 14. Ta­
  24. nagho E. A., Pugh R. C. B.: The anatomy and function of the ureterovesical
  25. junction. Brit. J. Urol., 1963, 35, 151. ? 15. Wyszyńska T.: Zakażenia układu mo­
  26. czowego u dzieci. PZWL, Warszawa 1979.