Wrodzony niedorozwój powierzchownych warstw trójkąta pęcherza lub zaburzenia w jego unerwieniu są przyczyną pierwotnej niedomykałności ujść moczowodowo-pęcherzowych. Słabe napięcie mięśni trójkąta (szczególnie warstwy powierzchownej) doprowadza do przemieszczenia ujść moczowodów w kierunku obwodowym z równoczesnym skróceniem podśluzówkowego odcinka (2, 6, 7, 9, 13, 14). To samo dotyczy ujść przemieszczonych lub dodatkowych w moczowodach podwójnych, które mogą być przyczyną odpływu pęcherzowo-moczowodowego (2, 7, 9, 14). Odpływy, zarówno jedno- lub obustronne, są powodem nawrotowego zakażenia dróg moczowych (2, 9, 11, 15).
Utrzymujący się odpływ pęcherzowo-moczowodowy, mimo okresowego ustępowania zakażenia dróg moczowych, zmiany zastoinowe w górnych drogach moczowych i bliznowate miąższu nerkowego są wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Wspólną cechą operacji przeciwodpływowych jest wytworzenie od-powiednej długości podśluzówkowego odcinka moczowodu. Do tego celu służą różne metody np. Politano-Laedbettera, Glenn-Andersona, Cohena, Gregoira itd. (3, 4, 8, 9, 10). Metoda Cohena, opublikowana po raz pierwszy w roku 1975, jest operacją obecnie najczęściej stosowaną, zwłaszcza w odpływach obustronnych (3, 8).
Do pęcherza dochodzi się cięciem Pfannenstiela. Po nacięciu błony śluzowej wokół ujścia moczowodu wyizolowuje się go na długości 4?5 cm. Od strony ujścia w kierunku dośrodkowym wytwarza się tunel podśluzówkowy długości 2?3 cm, przez który przeprowadza się moczowód. Koniec moczowodu zespala się ze ścianą pęcherza pozbawioną błony śluzowej w miejscu zakładanych szwów. Tych samych czynności dokonuje się na drugim moczowodzie, przeprowadzając go w oddzielnym kanale podśluzówkowym (3). W roku 1982 Faure zaproponował przeprowadzenie obydwu moczowodów we wspólnym kanale podśluzówkowym (5).
W pracy przedstawiamy wstępne doniesienie o tej operacji wykonywanej w naszej Klinice od 1984 r.
? /
MATERIAŁ I METODYKA
Od 1984-06-30 do 1984-12-30 operowano w Klinice Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach metodą Faure'a 10 dzieci z pierwotnym, obustronnym odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Wśród 10 dzieci było 9 dziewczynek i 1 chłopiec, średnia wieku operowanych dzieci wynosiła 8,5 lat: najmłodsze miało 5, a najstarsze 12 lat. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy rozpoznano za pomocą cystografii mikcyjnej wykonywanej metodą grawitacyjną przy użyciu roztworu 20,0% Uropoliny. Stopień odpływu oceniano według 5-cio stopniowej skali ustalonej przez Międzynarodowy Komitet do Badań nad Odpływami Pęcherzowo-Mo-czowodowymi (6).
U ośmiorga dzieci stwierdzono obustronny odpływ tego samego stopnia, w tym II0 u 5, a III0 u 3 dzieci. U jednego dziecka stwierdzono odpływ II° do prawego moczowodu, a III0 do lewego. Drugie dziecko w obrazie cystoskopowym miało tylko odpływ prawostronny przy> szerokim ujściu lewym. Na urogramach nie stwierdzono wyraźnych zmian zastoinowych w górnych drogach moczowych ani bliznowatych zmian w nerkach. Dodatkową wadę dróg moczowych rozpoznano u 5 dzieci, w tym u 3 moczowód podwójny (ureter duplex), u 1 moczowód rozdwojony (ureter bifidus) i u piątego dziecka niedokonany zwrot nerki lewej. Przed operacją u 1 dziecka stwierdzono ropomocz. U pozostałych dzieci mocz bez zmian. Wszystkie dzieci przeszły wielokrotne, nawrotowe, ostre zapalenie dróg moczowych.
Operację wykonywano w znieczuleniu ogólnym. Wydłużenia podśluzówkowych odcinków moczowodów dokonywano metodą Faure'a. Przebieg operacji był następujący: nacinano okrężnie śluzówkę pęcherza wokół ujść moczowodów, które Wypreparowano na długości około 5 cm.
W celu stworzenia dokładniejszych warunków do wytworzenia kanału podśluzówkowego w obrębie trójkąta pęcherza, wstrzykiwano pod błonę śluzową 1?2 ml roztworu soli fizjologicznej. W ten sposób błona śluzowa oddziela się od mięśniówki. Kanał podśluzówkowy wytwarzamy takiej szerokości, ażeby można było swobodnie przeciągnąć oba moczowody obok siebie. Otwory w błonie mięśniowej pęcherza, powstałe po wypreparowaniu zwężamy zakładając szwy poprzeczne w ten sposób, że na otwór w miejscu prawego moczowodu w górnym jego biegunie, a po stronie drugiej odwrotnie.
Następnie rozcięte końce moczowodów wszywamy w miejsce uprzednio założonych szwów poprzecznych. Takie postępowanie sprawia, że wciągnięte moczowody do wspólnego kanału nie nachodzą na siebie.
Sposób wszycia moczowodów przedstawiono na ryc. 1.
W moczowodach nie pozostawiono cewników moczowodowych. Pęcherz moczowy zamykano szczelnie dwupiętrowym, katgutowym szwem ciągłym. W przestrzeni Retziusa pozostawiono na kilka dni cienki dren. Cewnik Foleya utrzymywano w pęcherzu od 3 do 12 dni (średnio 7,3). Dzieci wypisywano do domu między 8, a 14 dniem po operacji (średnio 9,4 dni). Badania kontrolne wykonywano w 6 miesięcy po operacji: (badanie ogólne moczu, posiew moczu, urografia i Cystografia mikcyjna).' Badania kliniczne uzupełniano wywiadem.
WYNIKI
W przebiegu pooperacyjnym u 1 dziecka stwierdzono przejściowe krwawienie z miejsca zespolenia. U 4 dzieci temperatura przekroczyła 38,0°C i trwała nie dłużej niż 6 dni. U wszystkich operowanych rany zagoiły się przez rychłozrost.
Badaniami kontrolnymi objęto 10 dzieci. U wszystkich dzieci Cystografia mikcyjna potwierdziła ustąpienie odpływu pęcherzowo-moczowodowego, a urogramy wykazały prawidłową funkcję nerek i sprawny odpływ moczu z górnych dróg moczowych do pęcherza moczowego. Wykonane posiewy moczu były jałowe, a drobnowidowe badania moczu nie wykazywało zmian w osadzie. U żadnego dziecka retrospektywnie w późnym okresie pooperacyjnym nie stwierdzono nawrotu zapalenia układu moczowego.
Opis przypadku: Dziewczynka 7-letnia, S. M., (Nr hist. chor. 1647/84), przyjęta do Kliniki Urologii z powodu nawrotowych, ostrych zakażeń dróg moczowych od 4 roku życia.
Na urogramach stwierdzono podwójny moczowód prawej nerki, przy prawidłowej czynności obu nerek i sprawnym odpływie moczu z nerki do pęcherza moczowego (ryc. 2). Cystografia mikcyjna ujawniła obustronny, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy (po stronie prawej do dolnego segmentu nerki ? ryc. 3).
Operację przeciwodpływową wykonano 1984-06-07 sposobem Faure'a. Podwójny moczowód po stronie prawej wszczepiano sposobem własnym (12). Przez pierwsze 6 dni dziewczynka gorączkowała do 38,5°C bez dolegliwości.
Cewnik usunięto w 8 dobie od operacji, a po 10 dniach opuściła szpital. Do czasu ustąpienia zmian w moczu i bakteriomoczu dziecko otrzymywało leki przeciwzapalne. Cystografia mikcyjna, wykonana w 6 miesięcy po operacji, nie wykazała wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego (ryc. 4), a urografia potwierdziła prawidłową funkcję nerek i brak zastoju w górnych drogach moczowych (ryc. 5).
OMÓWIENIE
Operacja metodą Faure'a jest prosta i skuteczna. Technikę operacji łatwo opanować. Stosując ją unika się wielu powikłań grożących przy zabiegach innymi metodami, takich jak: krwawienie dopęcherzowe i oko-łopęcherzowe, zwężenie dystalnego odcinka moczowodu lub zagięcia moczowodu. Metoda jest bardzo użyteczna u dzieci z małym, wąskim trójkątem pęcherza. W metodzie Glenn-Andersona. szczególnie istotna jest odległość między niedomykalnym ujściem, a dolnym wierzchołkiem (1, 4). W metodzie Cohena wytworzenie dwóch oddzielnych kanałów podśluzówkowych tuż obok siebie, zwłaszcza przy kruchej błonie śluzowej występującej głównie u dzieci, może być trudne, a czasami niemożliwe (5). Unika się tych trudności przeprowadzając obydwa moczowody we wspólnym kanale.
Niektórzy autorzy uważają, że umiejscowienie obu moczowodów w jednym tunelu podśluzówkowym prowadzi nieuchronnie do ich zrośnięcia ze sobą, co może utrudniać ponowne ich przeszczepienie, gdyby taka konieczność zaistniała (9). Przeszczepienia takiego moczowodu można dokonać, izolując pozaotrzewnowo obwodowy odcinek moczowodu i ponownie wszczepiając go w nowy kanał podśluzówkowy.
Nie obserwowaliśmy trwałych zwężeń moczowodu, co potwierdziły kontrolne urogramy.
Uzyskane przez nas wyniki leczenia operacyjnego obustronnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego metodą Faure'a są zachęcające.