Przydatność przyżyciowego testu barwnego w różnicowaniu guzów pęcherza moczowego z przewlekłymi stanami zapalnymi
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/3.

Do klasycznych metod diagnostyki guzów pęcherza moczowego zali­czamy badanie dwuręczne, cystografię frakcjonowaną, cystoskopię z po­braniem wycinka do badania histopatologicznego oraz tomografię kom­puterową. Bardzo pomocna jest Ultrasonografia śródpęcherzowa. Badania te pozwalają na dokładne określenie stopnia zaawansowania zmian no­wotworowych w pęcherzu moczowym (8). Natomiast badaniem histo­patologicznym uzyskujemy określenie stopnia zróżnicowania i anaplazji komórkowej, co pozwala ustalić cechy złośliwości zmiany guzowatej (3, 8).

Złośliwość histologiczną charakteryzuje wzrost liczby, warstw komór­kowych, różna wielkość i kształt komórek, nieregularność jąder z nad­miarem chromatyny jądrowej oraz ich nadbarwliwość. Stosunek jądrowo plazmatyczny przesunięty jest na korzyść jądra. Dla oceny złośliwości histologicznej, zgodnie z zaleceniami WHO, przyjęto trójstopniowy po­dział oparty na ocenie anaplazji komórkowej. Guzy w stopniu G1 ce­chuje mała, G2 umiarkowana i G3 duża anaplazja komórkowa (8).

Od wielu lat stosuje się in vivo barwniki takie, jak błękit toluidy-nowy lub metylenowy w chorobach jamy ustnej, żołądka i narządów rodnych kobiecych w celu wyznaczenia granicy pól zajmowanych przez przedinwazyjne postacie raków lub uwidocznienie miejsc z atypią ko­mórkową nabłonka (4, 6). Richard pierwszy zwrócił uwagę w 1963 r. na zależność intensywności zabarwienia od stopnia zróżnicowania i ana­plazji komórkowej guza (5). Fukui w 1977 r. przedstawił technikę barwienia guzów pęcherza 0,2% roztworem błękitu metylenowego, a w 1983 r. określił przydatność testu barwnego w diagnostyce (1, 2).

Celem naszej pracy jest ocena skuteczności testu barwnego przy uży­ciu 0,2% roztworu błękitu metylenowego w określeniu stopnia złośli­wości histologicznej (G) guzów pęcherza moczowego i w różnicowaniu zmian nowotworowych z przewlekłymi stanami zapalnymi pęcherza mo­czowego.

MATERIAŁ I METODYKA

Test barwny zastosowano u 54 chorych, przyjętych do naszej Kliniki z powodu krwiomoczu z pęcherza moczowego. Endoskopowo określono guz lub zmianę, która sugerowała nowotwór pęcherza moczowego. U 37 chorych zmian występowała pod postacią egzofityczną, a u 17 endofi-tyczną (tab. I).

Przy zabarwianiu zmian guzowatych pęcherza posługiwano się tech­niką opisaną przez Fukuiego. Przez cewnik, który wprowadzano do pę­cherza po opróżnieniu go z moczu, podawano 50 ml 0,2°/o roztworu błękitu metylenowego. Po upływie 1 godziny opróżniano ponownie pę­cherz i kilkakrotnie przepłukiwano go wodą destylowaną, aż wypły­wający płyn był zupełnie czysty. Oceniano charakter guza, jego wielkość, umiejscowienie i rozległość oraz intensywność zabarwienia zmiany. Wycinki do badana histologicznego pobierano kleszczykami z poszcze­gólnych zabarwionych miejsc. Zmiany usuwano za pomocą elektrore­sekcji przezcewkowej. Badanie histopatologiczne wykonywano w II Ka­tedrze i Zakładzie Patomorfologii Śl AM (Kierownik: prof. dr hab. med. M. Luciak).

Przy ocenie wyodrębniono 4 stopnie intensywności zabarwienia: 1) guz nie zabarwił się (?), 2) zabarwienie punkcikowate, blado nie­bieskie (??), 3) rozlane, jasno błękitne (+), 4) rozlane, intensywnie niebieskie (++). Zmiany, które cechują się brakiem anaplazji komór­kowej, do których należy stan zapalny pęcherza i brodawczak lub z nieznaczną anaplazją guza Gl zdaniem Fukuiego nie ulegają zabar­wieniu (?) lub barwią się tylko fragmentarycznie (?). Natomiast zmiany o dużej anaplazji komórkowej, mało zróżnicowane zabarwiają się in­tensywnie (+ lub ++).

Wynik testu oceniano jako dodatni, gdy zmiana guzowata ulegała zabarwieniu w stopniu (+) ( + + ), natomiast jako ujemny, gdy nie wy-barwiła się (?) lub barwiła się tylko fragmentarycznie (?).

WYNIKI

Wyniki przedstawiliśmy w tabelach I i II. Jak wynika z tabeli I spośród 54 pobranych wycinków u 13 chorych (tj. 24,07%) otrzymano wynik histopatologiczny ?Inflammatio chronica", pomimo że obraz cystoskopowy sugerował zmianę nowotworową. U pozostałych 41 chorych stwierdzono u 8 brodawczaka (transitional cell papilloma), u 10 raka z nabłonka przejściowego w stopniu G1 (transitional cell carcinoma), u 11 w stopniu G2 i u 12 w stopniu G3.

Wszystkie brodawczaki i raki G1 oraz większość raków G2 występo­wały w formie egzofitycznej. Natomiast 75,0°/o brodawczaków w sta­dium G3 stanowiły guzy endofityczne. Należy zwrócić uwagę, że prze­wlekłe zmiany zapalne śluzówki pęcherza moczowego mogą przyjąć rów­nież formę egzofityczną, a nie tylko płasko ? wyniosłą, jak się po­wszechnie sądzi (co jest zgodne z niektórymi doniesieniami ? 3).

Intensywność zabarwienia przedstawiono w tabeli II. Wynika z niej, że test wypadł ujemnie w 100% dla brodawczaków pęcherza i w 69,0% dla przewlekłych zmian zapalnych śluzówki pęcherza. Natomiast wynik dodatni testu stwierdzono u 83,4% chorych z guzami złośliwymi, mało zróżnicowanymi i o dużej anaplazji komórkowej (G3), a u 62,9% z gu­zami G2. Błędne dodatnie wyniki stwierdzono u 30,0% chorych z prze­wlekłymi zmianami zapalnymi śluzówki pęcherza moczowego. Błędne ujemne wyniki (brak zabarwienia lub zabarwienie fragmentaryczne) otrzymano u 50,0% chorych z guzami złośliwymi o niewielkiej ana­plazji komórkowej (G1). Wraz ze wzrostem stopnia złośliwości histolo­gicznej zmniejszała się liczba ujemnych wyników testów (27,1% przy G2 i 16,6% przy G3). U żadnego chorego nie stwierdzono podrażnienia pęcherza moczowego po wprowadzeniu barwnika do jego światła.

DYSKUSJA

Fukui zwraca uwagę, że optymalnym stężeniem barwnika dla uwi­docznienia granicy guza jest roztwór 0,2%. Stwierdzono, że już stężenie 0,5% błękitu metylenowego zabarwia również prawidłową śluzówkę, prowadząc do wzrostu liczby błędnych wyników. Również ważny jest czas powstawania barwnika w pęcherzu z uwagi na kontakt zabarwio­nego guza z moczem napływającym z nerek, którym napełnia się pę­cherz. Zatem stałe rozcieńczenie barwnika wymaga dłuższego pozosta­wania roztworu w pęcherzu i określono go na 60 minut (1, 2). W testach barwnych, stosowanych w innych narządach czas oddziaływania barw­nika wahał się od kilku do 30 minut (4, 6, 7)

W brodawczakach i guzach wykazujących niski stopień anaplazji, komórki zewnętrznej warstwy guza ściśle przylegają do siebie, a wy­pustki cytoplazmatyczne skierowane w stronę błony podstawnej tworzą z nich rodzaj parasola, który pokrywa głębszą warstwę komórek. Zapo­biega to lub zmniejsza przenikanie barwnika w głąb guza (2, 5, 8). Prze­ciwnie, w guzach o dużej anaplazji, komórki zewnętrznej warstwy nie przylegają do siebie tak ściśle i to ułatwia penetrację barwnika do głęb­szych warstw guza.

Również jądra komórek anaplastycznych, zawierające dużą ilość chromatyny, zabarwiają się intensywniej (5, 8). Ponadto martwica na powierzchni guza, włóknik na nim i opadłe krwinki białe, są powodem, że większa jego powierzchnia ulega zabarwieniu. Tego typu zmiany znajdujemy często w guzach anaplastycznych. Fukui uzyskał ujemne wyniki testu (brak zabarwienia) w 86,0% guzów w stopniu G1t dodatnie w 96,0% guzów G3. Z pracy jego wynika, że 86,0% guzów w stopniu G1 nie wybarwiło się lub wybarwiło się słabo, lub fragmentarycznie. Na­tomiast w naszym materiale, guzy złośliwe o niskiej anaplazji wybar-wiły się w 50,0%. U chorych z guzami G2 i G3 wyniki nasze są zbli­żone do wyników Fukuiego i współpracowników (62,9% i 83,4% wy-barwionych w stopniu + lub + + wobec 74,0% i 96,0%).

Również u chorych z przewlekłymi zmianami zapalnymi pęcherza wyniki są podobne. Brak zabarwienia (test ujemny) uzyskaliśmy u 69,2% wobec 63,0% u Fukuiego i współpracowników. Zatem u około 30% badanych wyniki są błędne.

Ujemne wyniki testu, a więc brak zabarwienia w guzach złośliwych w stopniu G1, a zwłaszcza w G2 i G3 ograniczają skuteczność metody w odróżnianiu endofitycznych guzów nowotworowych od przewlekłych zmian zapalnych śluzówki pęcherza moczowego.

Stwierdzono również, że o intensywności zabarwienia guzów nie de­cyduje rozległość zmiany nowotworowej, a jedynie stopień anaplazji komórkowej (8). Zatem zabarwienie, zwłaszcza intensywne, w miejscach wykraczających poza obszary zasadniczej zmiany może pozwolić na roz­poznanie dodatkowych, nawet drobnych ognisk anaplazji komórkowej (1).

Technika testu barwnego jest prosta, nieinwazyjna, pozwalająca wy­kryć guzy płaskie lub drobne, słabo zróżnicowane. Pozwala również oszacować pobieżnie stopień anaplazji guza przez ocenę intensywności jego zabarwienia.

Ponieważ test barwny nie pozwala na dokładne odróżnienie prze­wlekłych zmian zapalnych śluzówki od zmian nowotworowych należy u każdego takiego chorego pobierać wycinki do badania histopatologicz­nego.

WNIOSKI

1. Wartość testu barwnego 0,2% roztworem błękitu metylenowego w diagnostyce różnicowej zmian guzowatych pęcherza moczowego jest ograniczona.

2. O intensywności zabarwienia decyduje stopień anaplazji komórkowej.

3. Brodawczaki nie wybarwiają się lub wybarwiają się słabo i fragmentarycznie.

1. 1. Fukui I., Ohwada F., Ushiyama T., Wakui M., Tohma T., Mitani G., Yo­kokawa M., Yamada T.: In vivo staining of the bladder cancer with, methylene blue. Jap. J. Clin. Urol., 1977, 31, 41. ? 2. Fukwi I., Yokąkawa M., Mitani G., Ohwada F., Wakui M., Washizuka M., Tohma T., Igarashi K., Yamada T.: In vice staining test with methylene blue for bladder cancer. J. Urol., 1983, 130, 249. -
2. 1.Kuzaka B., Niemierko M., Trojanowska-Szczerbo M., Zięba J., Walecki S., Piech­
3. na K.: Ziarniniak 'eozynochłonny pęcherza moczowego. Urol. Pol., 1984, 37, 143. ?
4. 2.Mazurek L. J.: Radiologia Urologiczna, PZWL, Warszawa, 1977. ? 5. Niebel H.H.,
5. Chomet B.: In vivo staining test for delineation of oval intraepithełial neoplastic
6. change: preliminary report. J. Amer. Dent. Ass., 1964, 68, 801. ? 6. Richart R. M.:
7. A clinical staining test for the in vivo delineation of dysplasia and carcinoma
8. in situ. Amer. J. Obst. Gynec, 1963, 86, 703. ? 7. Strong M. S., Vangham C. W.,
9. Incze Y. S.: Toluidine blue in the management of carcinoma of the oral cavity.
10. Arch. Otolar., 1968, 87, 527. ? 8, Tsuda Y.: A study in the diagnosis of gastric
11. lesions using the fibergastroscope. Combined with a new staining process. Gastro-
12. enterol. Endoscop., 1967, 9, 189. ? 9. Zieliński J.: Onkologia Urologiczna, PZWL,
13. Warszawa, 1981.