PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ODLEGŁE WYNIKI OPERACYJNEGO LECZENIA WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU U KOBIET SPOSOBEM MARSHALL-MARCHETTI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/3.

autorzy

Ryszard Miąsik, Adam Kwinta
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej im. Mikołaja Kopernika w Krakowie Kierownik: prof. zw. dr med. J. Leńko

streszczenie

Przedstawiono wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzy­mania moczu u kobiet sposobem Marshall-Marchetti. Przebadano 30 chorych operowanych tą metodą, przy czym u 8 chorych była to druga, operacja. Okres obserwacji wynosił od roku do 7 lat po operacji. Wynik dobry uzyskano u 25, doić dobry u 3, a niezadowalający u 2 cho­rych. Operacja sposobem Marshall-Marchetti jest skuteczną metodą leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Odległe wyniki operacji sposobem Marshall-Marchetti są gorsze u kobiet uprzednio operowanych z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu innymi me­todami. Wydaje się celowym rozważenie potrzeby wykonania podwie­szenia cewki moczowej sposobem Marschall-Marchetti w ostatnim eta­pie operacji całkowitego wycięcia macicy.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (wnm) występuje w związku z za­burzeniami czynności mechanizmów zwieraczowych cewki moczowej. Dlatego wzrost ciśnienia śródpęcherzowego podczas, nawet niewielkiego wysiłku fizycznego, kaszlu, kichania, śmiechu, szybkiego chodu powoduje bezwiedne wyciekanie moczu przez cewkę (2, 8, 13).

Uszkodzenie mięśni dna miednicy podczas porodu, przerost mięśni tkanką tłuszczową, zmiany inwolucyjne w mięśniach i tkance łącznej oraz zaburzenia neurohormonalne prowadzą do zmiany statyki narządu rodnego, cewki i pęcherza (6, 8, 9, 12). W wyniku tego dochodzi do zmiany wartości kąta pęcherzowo-cewkowego, zmniejszenia długości czynnościo­wej oraz zwiększenia średnicy cewki moczowej, przez co zmniejsza się jej oporność (3, 4, 13). Efektem jest wystąpienie wnm.

Bezwiedne wyciekanie moczu spotyka się często u kobiet. Od 5,0?25,0% kobiet szuka porady urologa z powodu wnm (5, 8, 11, 13). W materiale własnym wśród ankietowanych (1000 kobiet) wnm wystę­puje u 12,0% kobiet. . Znanych jest około 200 sposobów operacyjnego leczenia wnm, a od­ległe dobre wyniki leczenia wahają się w granicach 60,0?100,0% (5, 6, 8, 14). Świadczy to o tym, że brak jest uniwersalnej skutecznej metody leczenia pooperacyjnego wnm.

Stosując w diagnostyce próbę kaszlową, zależnie od nasilenia dole­gliwości, wyróżniono trzy stopnie określone jako +, ++, + + + (10).

Przy czym:

+ wyciekanie moczu występuje w pozycji stojącej podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego,

+ + wyciekanie moczu pojawia się kroplami w pozycji leżącej,

+ + + wyciekanie moczu występuje pełnym strumieniem w pozycji leżącej podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego.

Poddaliśmy analizie wyniki próby kaszlowej przed i po operacji.

Podczas badania kontrolnego uznaliśmy, za:

wynik dobry ? próba kaszlowa ujemna (?),

wynik dość dobry ? próba kaszlowa dodatnia (+),

wynik niezadowalający ? próba kaszlowa dodatnia (+ + +/++).

MATERIAŁ I WYNIKI

Do badań kontrolnych zgłosiło się 30 kobiet operowanych w Klinice w latach 1978?1984 z powodu wnm. Wiek chorych wahał się od 31 do 67 lat. Rodziło 29 badanych: 1 raz 3, 2 razy 10, 3 razy 10, 4 razy 4, 5 razy 2 chore, przy czym w trakcie 30 porodów nie nacinano krocza. Czas trwania wnm wynosił od 3 do 15 lat. U 4 chorych wykonano kilka lat wcześniej całkowite wycięcie macicy. Wszystkie chore operowano przez podwieszenie cewki moczowej sposobem Marshall-Marchetti (M-M). 22 chore operowano po raz pierwszy, a u 8 zastosowano tę metodą, ponieważ pierwsza operacja z powodu wnm (plastyka pochwy wykonana poza Kliniką) była nieskuteczna.

U wszystkich chorych wykonywaliśmy przed operacją i w trakcie badania kontrolnego m. in. próbę kaszlową. Jest to badanie nieobciąża-jące chorej, łatwe do wykonania w ambulatorium, ale i nie pozba­wione wad.

Operację sposobem M-M wykonywano w sposób następujący: w znie­czuleniu ogólnym cięciem Pfannenstiela odsłaniano przestrzeń załonową. Zakładano symetrycznie po 3 szwy na warstwę powięziową przedniej ściany pochwy w okolicy okołocewkowej, które następnie przyszywano przez okostną spojenia łonowego i więzadła Coopera. Przed operacją wprowadzano do pęcherza cewnik Foleya. Przestrzeń załonową dreno­wano 2 drenami, które usuwano w 3 i 5 dobie po operacji. Cewnik Fo­leya pozostawiano przez 8?9 dni, a po jego usunięciu uruchamiano chorą. U 3 chorych wystąpiło po usunięciu cewnika zatrzymanie moczu, wy­magające cewnikowania przez 3?7 dni. Nie stosowano rutynowo w ce­lach profilaktycznych antybiotyków, ponieważ nie wpływa to na częstość powikłań gorączkowych. Zalecano prowadzenie oszczędnego trybu życia i unikanie większych wysiłków fizycznych przez okres 12 tygodni po operacji.

Pełną kontrolę nad oddawaniem moczu ? wynik dobry ? stwier­dziliśmy u 83,0%, wynik dość dobry u 10,0% a niezadowalający u 7,0% operowanych.

U 1 chorej stwierdzono po operacji zapalenie kości łonowej, u 1 za­palenie płuc i u 1 zapalenie żył podudzia.

Poddaliśmy analizie stopień nietrzymania moczu przed i po operacji oraz wynik w zależności od sposobu leczenia. U chorych, u których wy­konano tylko operację sposobem M-M uzyskaliśmy wyników dobrych 91,0%, dość dobrych 4,5% i niezadowalających 4,5%. Natomiast u cho­rych, u których operację sposobem M-M wykonano po uprzedniej pla­styce pochwy stwierdziliśmy wyników dobrych 62,5%, dość dobrych 25,0% i niezadowalających 12,5% (tabela I).

U chorych z próbą kaszlową + + + przed operacją, które operowano tylko sposobem M-M dobre wyniki uzyskaliśmy u 72,0%, dość dobre i niezadowalające równo po 14,0%. Nie uzyskaliśmy wyników dobrych, po uprzednio wykonanej plastyce pochwy (tabela II).

Odległe wyniki operacyjnego leczenia wnm, z uwzględnieniem stop­nia nietrzymania moczu, przedstawiono w tabeli III.

Wyniki niezadowalające stwierdzono u dwóch chorych.

Chora P. M. lat 35, (Nr hist. chor. 726/80). Operowana z powodu wnm dwukrot­nie w 1980 roku ((plastyka pochwy poza Kliniką), a operacja sposobem M-M w Kli­nice. Ponowne wnm wystąpiło w 1982 roku po pięciu cesarskim.

Chora O. B. lat 44, (Nr hist. chor. 722/78). Leczona w Klinice z powodu dwóch pourazowych przetok pęcherzowo-pochiwowych (uraz komunikacyjny). Stwierdzono również wnm. Wykonano operację sposobem M-M, a następnie ze względu na niezadowalający wynik plastykę przedniej ściany pochwy.

Obie chore nie wyraziły zgody na ponowne leczenie operacyjne.

DYSKUSJA

Operacja sposobem M-M jest skuteczną metodą leczenia wnm u ko­biet. O wynikach leczenia operacyjnego decyduje prawidłowa diagno­styka przedoperacyjna, stopień zaawansowania choroby, czas jej trwania, metoda pierwszej operacji, nadwaga, przebieg porodu siłami natury, technika operacyjna i postępowanie pooperacyjne. Uzyskane wyniki ope­racyjnego leczenia wnm sposobem M-M nie różnią się od danych poda­wanych przez innych autorów (2, 4, 5, 7, 13, 14).

W kilka lat po całkowitym wycięciu macicy zachodzi u 10,0?13,0% chorych konieczność leczenia operacyjnego z powodu wnm. Wydaje się celowym rozważenie potrzeby wykonania podwieszenia cewki moczowej sposobem M-M w ostatnim etapie operacji całkowitego wycięcia macicy, gdy oprócz wskazań do histerektomi istnieje wnm (1, 2, 4).

Zwraca również uwagę fakt dużej liczby ponownie operowanych po uprzednim leczeniu wnm innymi metodami oraz zdecydowanie mniejszy odsetek powodzeń operacji sposobem M-M, jeżeli jest to kolejna ope­racja z powodu wnm (4, 5, 6, 13).

Utrzymywanie moczu zależy od stanu przepony miednicznej. Odkła­danie się tkanki tłuszczowej w mięśniach zmniejsza ich wartość czyn­nościową, dlatego osłabienie mięśni przepony przez tkankę tłuszczową może być jedną z głównych przyczyn wnm (6).

Większość autorów podkreśla w patomechanizmie powstawania wnm również przebycie porodów i urazów okołoporodowych. Stwierdziliśmy, że chore operowane w Klinice z powodu wnm odbyły 79 porodów przy czym u 38,0% leczonych nie nacinano krocza w trakcie porodu.

Wczesne leczenie nadwagi u kobiet i umiejętne prowadzenie porodu mogą mieć decydujące znaczenie w profilaktyce wnm. Wymaga to jed­nak dalszej obserwacji.

WNIOSKI

1.Operacja sposobem M-M jest skuteczną metodą leczenia wnm u kobiet.

2.Odległe wyniki operacji sposobem M-M są gorsze u kobiet uprzed­ nio operowanych z powodu wnm innymi metodami.

3.Wydaje się celowym rozważenie potrzeby wykonania podwieszenia cewki moczowej sposobem M-M w ostatnim etapie operacji całkowitego wycięcia macicy.

piśmiennictwo

  1. 1. Czekanowski R.: Urologia ginekologiczna, w: Czekanowski R.: Zarys gineko­
  2. logii zachowawczej, PZWL, Warszawa, 1985, 164. ? 2. Dzieszko W., Łotacki W., Si-
  3. powicz J., Latocha W.: Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu za pomocą poza-
  4. łonowego przytwierdzania cewki moczowej. Gin. Pol., 1967, 37, 769. ? 3. Emmett
  5. J. L., Witten D. M.: Gynecologic problems related to the urinary tract in: Saunders
  6. W. B.: Clinical urography, Philadelphia, London, Toronto, 1971, III, 1049. ? 4. How-
  7. kins J., Hudson Ch. N.: Operacje wykonywane w przypadkach niedostatecznej kon­
  8. troli nad oddawaniem moczu (wysiłkowego nietrzymania moczu), w: Howkins J.,
  9. Hudson Ch. N.: Ginekologia operacyjna, PZWL, Warszawa, 1985, 248. ? 5. Le­
  10. jawka W.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu
  11. u kobiet metodą Marschalla?Krantza?Marohettiego. Urol. Pol., 1982, 35, 27. ?
  12. 6. Leńko J., Dobrowolski Z.: Ocena odległych wyników leczenia wysiłkowego nie­
  13. trzymania moczu u kobiet. Przeg. Lek., 1981, 10, 727. ? 7. Marshall V. F., Mar­
  14. chetti A. A., Krantz E. E.: Corectio of stress incontinence. Surg. Gyn. Obst., 1949,
  15. 88, 509. ? 8. Mazurek L.: Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet z podaniem włas­
  16. nego sposobu leczenia operacyjnego. Urol. Pol., 1952, 4, 38. ? 9. Nordlina J., Mey-
  17. hoff H., Anderson J. T., Walter S.: Urinary incontinence in the female. The value
  18. of detrusor reflexactication procedures. Brit. J. Urol., 1979, 51, 110. ? 10. Sta-
  19. nek J.: Diagnostyka nietrzymania moczu u kobiet. Gin. Urol., 1982, 53, 441.
  20. 11. Stonek J.: Leczenie ?nietrzymania moczu" u kobiet. Gin. Pol., 1983, 54,
  21. 345. ? 12. Waller S., Wolf H., Kaaglund J. H.: Urinary icontinence in post meno-
  22. pausal women treated with estrogenes. A double blind 'clinical trial. Urol. Int.,
  23. 1978, 33, 144. ? 13. Witeska A., Daszkiewicz E., Romaszewski W.: Wyniki Opera­
  24. cyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu metodą Marschalla-Marchettiego.
  25. Urol. Pol., 1979, 32, 325. ? 14. Wesołowski S., Borkowski A.: Wysiłkowe nietrzyma­
  26. nie moczu u kobiet. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 823.