JEDNOCZASOWA OPERACJA OBUSTRONNEJ,OLBRZYMIEJ, ORTOTOPICZNEJ TORBIELI MOCZOWODU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/3.

Torbiele moczowodu występują u 1,0 do 2,0% wszystkich badanych Cystoskopowo chorych. Znajduje się je raz na 25 badanych dzieci z po­wodu ropomoczu, 3 do 4 razy częściej u dziewcząt (3). Obustronnie występują u 15,0% chorych (3). Aas (1) wykrył obustronne torbiele u 16 wśród 52 chorych, a Clark i Laedbetter u 5 wśród 39 (4).

Torbiele ortotopiczne spotyka się częściej u dorosłych. Hendren i Mitchell, badając 73 chorych, wykryli tak usytuowane torbiele u 9 z nich (5).

Uważa się, że torbiele powstają wskutek wrodzonego zwężenia ujścia moczowodu. Dotyczyć to ma szczególnie obustronnych i ektopicznych, natomiast etiologia ortotopicznej, jednostronnej torbieli jest dyskusyjna. Może ona powstać także w wyniku zwężenia ujścia wywołanego zapale­niem lub rodzącym się kamieniem (2).

Chorzy zgłaszają się najczęściej z powodu objawów wtórnych, takich jak zakażenie dróg moczowych lub współistniejąca kamica. Bywają także po stronie torbieli tępe bóle nerkowe lub nawet o charakterze ataku bólowego nerki.

Leczenie ma na celu likwidację zwężenia i zapobieżenie odpływowi wstecznemu. Małe torbiele nacina się nożem diatermicznym przezcewko­wo (7, 10), duże należy wyciąć i przeciwodpływowo przemieścić moczo­wód (2, 6, 7). Najczęściej stosuje się metodę Politano-Leadbettera (9).

Zdaniem Hutcha wyniki operacyjne torbieli moczowodu są niezado­walające, gdyż często w miejscu ? zwężenia występuje wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowo-nerkowy zwłaszcza wtedy, gdy torbiel i znacz­nie poszerzony dolny odcinek moczowodu tworzą szeroki rozwór w ścia­nie pęcherza, pozbawiając moczowód oparcia o mięśniówkę (6).

Dobrą podporę mięśniową dla podśluzówkowego odcinka moczowodu można odtworzyć na drodze zewnątrzpęcherzowej (5) lub wewnątrz-pęcherzowej (6).

Bedrna operuje torbiele obustronne dwuetapowo, najpierw po jednej, a później po drugiej stronie w obawie przed powikłaniami (2).

OPIS PRZYPADKU

Chora Ch. K, lat 25, nr hist. chor. 163/80 ii 325/81. Podaje, że od 8 lat leczy się z powodu ?zapalenia nerek". Ostatnio bólom w okolicach lędźwiowych towarzyszyła wysoka gorączka. Badanie moczu wykazało do 50 leukocytów w polu widzenia oraz liczne bakterie. W posiewie stwierdzano 106 E. coli. Poziom elektrolitów w surowicy krwi oraz rnocznika li kreatyniny w granicach normy. Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej nie stwierdza się obecności złogów w drogach moczowych. Uro­grafia wykazała sprawną czynność obu nerek. Miedniczki nerkowe nieco poszerzone. Moczowody poniżej poziomu kręgu L5 poszerzają się coraz bardziej ku dołowi, przechodząc szerokim rozworem przez ścianę pęcherza w kolisto rozdęty śródpę-cherzowy odcinek. Torbiele są tak duże, że wypełniają całą środkową część pę­cherza, stykając się ze sobą. Opisane zmiany są większe po prawej stronie (ryc. 1).

Pęcherz otwarto z dostępu nadłonowego (10.03.1980 r.). Torbiele odcięto. Od­dzielono śluzówkę pęcherza od śródściennych odcinków obu moczowodów. Podszyto mięśniówkę pęcherza zwężając szeroki rozwór w jego ścianie. Zwężono dolne odcinki moczowodów przez wycięcie części ściany. Końce ich zespolono ze śluzówką trój­kąta.. Moczowody pokryto śluzówką pęcherza. Nie wprowadzano do moczowodów cewników (ryc. 2). Drenaż pęcherza cewnikiem Pezzera przez cewkę, który usu­nięto w 10 dniu. Chora opuściła Klinikę w 15 dniu po operacji.

Do badań kontrolnych zgłosiła się dopiero po roku (11. 05.1981 r.) gdyż w mię­dzyczasie urodziła zdrowe dziecko. Czuje się dobrze, nie podaje żadnych dole­gliwości.

W moczu stwierdzono do 20 leukocytów w polu widzenia oraz liczne bakterie. Wynik posiewu analogiczny jak przy pierwszym badaniu. Urografia wykazała wy­raźne cofnięcie się poszerzenia miednicznych odcinków moczowodów oraz brak obrazu torbieli (ryc. 3).

Ostatnie badanie (przeprowadzono 19. 02. 1985 r. Stwierdzono 15 leukocytów w polu widzenia oraz pełną jałowość moczu. Cystogram mikcyjny wykazał odpływ do nieco poszerzonego, miednicznego odcinka prawego moczowodu (ryc. 4).

OMÓWIENIE

U przedstawionej chorej długotrwałe, wrodzone zwężenie obu ujść moczowodowych doprowadziło do powstania olbrzymich torbieli i dużego poszerzenia miednicznych odcinków moczowodów.

Poszerzone moczowody wytworzyły tak szerokie rozwory w ścianie pęcherza, że doprowadziło to do całkowitej likwidacji ich podśluzówko­wych kanałów. W tych warunkach samo odcięcie torbieli byłoby nie­wystarczające i dopiero zeszycie brzegów mięśniowych tych rozworów wytworzyło dobre podłoże dla śródściennych odcinków moczowodów, aby mogły się zmieścić w kanale wytworzonym z jednej strony przez zszytą mięśniówkę, a z drugiej przez naszytą śluzówkę pęcherza. W operacji tej zachowuje się łączność ujść z trójkątem pęcherza, utrzymując nie­zmieniony przebieg śródściennej części moczowodu.

Odtwarzając pierwotny przebieg kanału podśluzówkowego nie ma obawy o jego kątowe zagięcie.

Wprowadzenie do moczowodów cewników nie było konieczne, a dre­naż pęcherza przez cewkę okazał się wystarczający.

Uzyskano wyraźne cofnięcie się zastoju w moczowodach. Utrzymujący się wsteczny odpływ do nieco poszerzonego, krótkiego odcinka prawego moczowodu jest według przyjętych klasyfikacji odpływem pierwszego stopnia i nie wymaga korekty (8). Świadczy o tym także brak zakażenia moczu oraz dolegliwości.

Rzadkość występowania tak zaawansowanych obustronnych zmian u dorosłych oraz uzyskany wynik operacji skłoniły nas do przedstawienia tej obserwacji zwłaszcza, że była ona jedyna w naszej wieloletniej pracy.

1. 1. Aas T. N.: Ureterocele: A clinical study of 68 cases in 52 adults. Brit. J. Urol.. 1960, 32, 133. ? 2. Bedrna J.: Urologia dziecięca. PZWL, Warszawa, 1956, 5, 236. ? 3. Campbell M.: Ureterocele: A study of 94 instances in 80 infants and children. J. Surg, Gynaec. Obstet., 1951, 93, 705. ? 4. Clark C. W., Laedbetter G. W. Jr.: General treatment, mistreatment and complications of ureteroceles. J. Urol.. 1971, 106, 518. ? 5. Hendren W. M., Mitchell M. E.: Surgical correction of ureteroceles. J. Urol., 1979, 128, 590. ? 6. Hutch J. A., Chilsholm E. R.: Surgical repair of ureterocele. J. Urol., 1966, 96, 445. ? 7. Leńko J.: Hirurśka korekcija ureterokele. Urologija, Medicińska Knjiga, Beograd ? Zagreb, 1984, 17, 976. ? 8. Oihing H.: Vergleich von medikamentoser und chirurgischer Behaindlung der pri-maren yesicoureteroirenalein Reflux. (Die internationaile prospektive Reflux ? Studie bei Kindern). Urologe A., 1981, 20, 107. ? 9. Politano V. A., Laedbetter W. F.: An operative techniąue for corection of vesicoureteral reflux. J. Urol., 1958, 79, 932. ? 10. Zieliński J.: Avoidance of vesicoureteral meatotomy for ureterocele. J. Urol., 1962.88,386.