PRZYDATNOŚĆ KLINICZNA CEWNIKA ?S"
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/4.

Niedrożność moczowodu jest poważną zmianą chorobową, która pro­wadzi do uszkodzenia nerki, a przy zmianach obustronnych lub doty­czących jedynego moczowodu, zagraża życiu chorego. Zachowawcze przy­wrócenie drożności moczowodu było przedmiotem zainteresowania wielu urologów. Poza ustaleniem zwykłego cewnika moczowodowego, co z na­tury rzeczy ma ograniczone zastosowanie, czyniono próby pozostawiania w moczowodzie różnego rodzaju cewników, które miały zapewniać swo­bodny odpływ moczu bez potrzeby unieruchomienia chorego (6, 7, 8, 15). Jednak dopiero Finneyowi (5) udało się w 1978 r. opracować model cew­nika spełniającego powyższe wymagania, który znalazł szerokie zastoso­wanie kliniczne. Jest to silikonowa rurka, w kształcie wydłużonej litery ?S" o zakręconych zakończeniach, zaopatrzonych w boczne otwory, okre­ślana w piśmiennictwie anglosaskim nazwą double-J. Jej kształt umożli­wia trwałe utrzymywanie się bliższego odcinka w świetle miedniczki ner­kowej podczas gdy prosty odcinek znajduje się w moczowodzie, a obwodo­wy w pęcherzu moczowym. Zastosowane tworzywo sprawia, że cewnik może pozostawać w drogach moczowych stosunkowo długo.

MATERIAŁ I METODA

Cewniki ,,S" otrzymaliśmy dzięki uprzejmości firmy B. Braun ? Mel-sungen w jałowych zestawach jednorazowego użytku. W skład zestawu wchodzi poza cewnikiem elastyczny, metalowy prowadnik oraz rurka podtrzymująca i zacisk umożliwiające wprowadzenie cewnika, a następ­nie usunięcie prowadnika. Przekrój używanych przez nas cewników wy­nosił od 7 do 10 stopni w skali Charriere'a. Cewnik wyprostowany na prowadniku i unieruchomiony przy pomocy rurki podtrzymującej oraz zacisku wprowadzano przez cystoskop do ujścia moczowodu, a po osiąg­nięciu miedniczki nerkowej zdejmowano zacisk, wycofywano prowadnik, a następnie rurkę podtrzymującą.

W okresie od maja 1984 roku do grudnia 1986 roku cewniki ?S" za­stosowano u 41 chorych. Ich wiek wynosił od 15 do 69 lat. Specjalistycz­ny Zespół Onkologiczny we Wrocławiu skierował 37 chorych z powodu zmian w górnych drogach moczowych w przebiegu zaawansowanych no­wotworów narządu rodnego. Pozostałe pojedyncze przypadki dotyczyły 15-letniej dziewczynki z olbrzymim roponerczem lewostronnym, chorej z gruźliczym zwężeniem moczowodu, chorego po nefrektomii z powodu raka nerki, u którego przerzuty pozaotrzewnowe spowodowały niedroż­ność moczowodu jedynej nerki oraz chorego, u którego zastosowano cew­nik ?S" jako dodatkowe zabezpieczenie obok przetoki nerkowej podczas operacji plastycznej wodonercza z nacieczoną zapalnie ścianą miedniczki. Spośród 37 chorych z nowotworami narządu rodnego u 27 ustalono cew­nik w moczowodzie o upośledzonej drożności. U pozostałych 8 wprowa­dzono cewnik do nie zmienionego moczowodu, zabezpieczając go przed uciskiem w wyniku dalszego rozwoju choroby lub obrzękiem tkanek w czasie planowanego napromienienia. U wszystkich 10 chorych zwężenie drugiego moczowodu uniemożliwiło wprowadzenie jakiegokolwiek cew­nika, a u 5 z nich nerka po tej stronie nie wydzielała środka cieniującego Spośród 27 chorych, którym wprowadzono cewniki do poszerzonych mo­czowodów u 4 udało się to osiągnąć dopiero po kilkakrotnym poszerzeniu zwężenie zwykłymi cewnikami moczowodowymi pozostawionymi na kilka dni. U 1 z nich, z wytworzoną operacyjnie przetoką nerkową z powodu bezmoczu w przebiegu kobaltoterapii, uzyskana remisja umożliwiła po upływie 5 miesięcy, po wstępnym poszerzeniu zwężonego odcinka moczo­wodu, wprowadzenie cewnika ?S".

Przed wprowadzeniem cewnika wykonywano badanie osadu moczu i posiew moczu oraz oznaczano poziom kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. Po ustaleniu cewnika podawano chorym leki odkażające oraz wy­konywano zdjęcie przeglądowe układu narządów moczowych celem spraw­dzenia położenia cewnika. Po raz pierwszy używano zwykle cewnika o grubości 7 stopni w skali Charriere'a, który przy kolejnej wymianie za­stępowano cewnikami Nr 8 lub 10 Charr. Po 4 dniach od chwili zabiegu powtórnie badano mocz, wykonywano posiew oraz określano stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. Po ustaleniu cewnika rozpoczy­nano leczenie choroby zasadniczej (operacja, napromienienie, chemiote­rapia), a następnie okresowo kontrolowano je ambulatoryjnie. U dziew­czynki z olbrzymim roponerczem lewostronnym po doraźnym opróżnieniu go przy pomocy cewnika moczowodowego uzyskano ustąpienie objawów wstrząsu septycznego po czym zastąpiono go cewnikiem ?S".

WYNIKI

Nie spostrzegano istotnych objawów ubocznych związanych z obecnoś­cią cewnika w drogach moczowych. U 6 chorych występowała okresowo dyzuria przebiegająca bez zwyżki ciepłoty ciała i ustępująca samoistnie. W badaniach osadu i posiewach moczu, poza okresowo pojawiającymi się świeżymi erytrocytami, nie stwierdzano istotnych różnic w porównaniu z okresem przed zabiegiem. Jedynie w wypadku upośledzenia drożności cewnika z powodu inkrustacji, uwarunkowanych długotrwałym jego utrzy­mywaniem, spostrzegano ropomocz oraz zwyżki ciepłoty ciała i bóle ner­ki. Wymiana cewnika powodowała ustąpienie wszystkich objawów. Pra­widłowa czynność nerek nie ulegała zmianie po wprowadzeniu cewnika. Trzykrotnie, kiedy wprowadzono cewnik u chorych z objawami narasta­jącej niewydolności nerkowej, z wartościami kreatyniny w granicach od 4 mg% ? 353,6 mmol/l do 7 mg°/o ? 618,8 mmol/, a mocznika od 120 mg°/o ? 19,9 mmol/l do 150 mg% ? 24,9 mmol/, stan ich powrócił do normy. Cewniki zmieniano średnio co trzy miesiące. Wynikało to z braku odpowiedniej ich ilości. Stan jednej z chorych, pomimo nieczynnej prze­ciwnej nerki był tak dobry, że nie zgłaszała się do badań kontrolnych przez 12 miesięcy, przy czym drożność cewnika była nadal zachowana. Cztery chore zgłosiły się z objawami wskazującymi na niedrożność cew­nika w chwili, kiedy nie posiadaliśmy zapasowych cewników. W tej sy­tuacji, po wyciągnięciu z pęcherza zakończenia cewnika na zewnątrz udrożniano go, wprowadzając do jego światła prowadnik metalowy po czym ponownie wprowadzano cewnik do pęcherza.

Zastosowanie cewników ,,S" u wszystkich chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym narządu rodnego pozwoliło na przeprowadze­nie radykalnego leczenia energią promienną. Chore te uznano uprzednio za nie nadające się do leczenia z powodu zmian w drogach moczowych. U 16-letniej chorej z olbrzymim guzem nowotworowym jajnika, wypeł­niającym całą jamę brzuszną i powodującym obustronne poszerzenie gór­nych dróg moczowych ze wzrostem stężenia kreatyniny (3,5 mg% ? 309 mmol/l) i mocznika (120 mg% ? 19,9 mmol/l) wprowadzenie cewników ?S" do obu moczowodów pozwoliło na przeprowadzenie radykalnej ope­racji. Cewniki usunięto po miesiącu, a kontrolna urografia nie ujawniła zmian poprzednio opisywanych. U chorej z przetoką nerkową, wytworzo­ną operacyjnie z powodu bezmoczu, obecność cewnika ,,S" umożliwiła oddawanie moczu drogą naturalną i zlikwidowanie przetoki. U 15-letniej dziewczynki z olbrzymim roponerczem o septycznym przebiegu zastoso­wanie cewnika umożliwiło poprawę stanu ogólnego i bardzo znaczne zmniejszenie rozmiarów nerki, którą bez trudności usunięto po upływie 3 miesięcy. U wszystkich chorych samo wprowadzenie cewników ,,S" nie sprawiało trudności technicznych o ile światło moczowodu nie było nad­miernie zwężone. Kontrolne zdjęcia jamy brzusznej wykazywały prawid­łowe ułożenie cewnika w miedniczce nerkowej.

OMÓWIENIE

Cewnik ?S" jest cennym uzupełnieniem sprzętu urologicznego i ma rozległą przydatność kliniczną. Jego zastosowanie umożliwia okresowe lub trwałe odprowadzenie moczu z nerki w sposób nie obciążający chorego. Najczęstszym wskazaniem jest zniesienie lub upośledzenie drożności mo­czowodu, uwarunkowane zwykle zmianami nowotworowymi w zakresie miednicy lub przestrzeni pozaotrzewnowej. Głównie chodzi tu o nowo­twory narządu rodnego. Ucisk wywierany przez naciek nowotworowy na moczowody prowadzi do bezmoczu lub przewlekłej niewydolności nerko­wej, a jedynym sposobem leczenia było do niedawna, a w naszym kraju pozostaje nadal, wytwarzanie przetoki nerkowej lub moczowodowej. Za­biegi te, wykonywane u chorych w poważnym stanie, z zaawansowaną chorobą nowotworową obciążone są, poza koniecznością stałego noszenia pojemnika na mocz, znacznym ryzykiem operacyjnym oraz licznymi po­wikłaniami takimi, jak wypadanie cewników, krwawienia, zwężenia kana­łu przetoki, przeciekanie moczu i przewlekłe Odmiedniczkowe zapalenie nerek (8, 11). Nie bez znaczenia jest konieczność długiego przebywania w szpitalu oraz pozostawanie pod stałym nadzorem specjalistycznym.

W materiale Grabstalda i Mc Phee, obejmującym 170 chorych z upo­śledzoną drożnością moczowodów pochodzenia nowotworowego, u których wytworzono przetokę nerkową, śmiertelność pooperacyjna wynosiła, 3,0% a 43,0% chorych nigdy nie opuściło szpitala (cyt. wg 7). Uzyskanie analo­gicznego efektu drogą prostego zabiegu endoskopowego nie obciążonego żadnymi powikłaniami, wymagającego krótkiej lub żadnej hospitalizacji i umożliwiającego choremu prowadzenie normalnego trybu życia jest nie­wątpliwie znacznym osiągnięciem. Oczywiście wprowadzanie cewnika jest niemożliwe przy zmianach bardzo zaawansowanych, kiedy naciek nowo­tworowy obejmuje okolicę trójkąta pęcherzowego i bezpośrednio ścianę moczowodu. Tu jednak pojawia się wielki i nierozstrzygnięty dylemat kliniczny i moralny czy nieuleczalnie choremu zagrożonemu bezpośrednio względnie humanitarną formą śmierci bez udziału jego świadomości w przebiegu śpiączki mocznikowej, przedłużać życie po to, aby ginął nieco później wśród cierpień związanych z chorobą nowotworową (8, 11).

Istnieje ponadto inny aspekt stosowania cewnika ,,S" u chorych nowo­tworowych. Chodzi tu o postępowanie zapobiegawcze, w którym cewnik stosuje się już przy nieznacznych objawach zastoju w drogach moczo­wych. Zapewnia to możliwość jego wprowadzenia, a przede wszystkim umożliwia bezpieczne leczenie napromienianiem oraz zastosowanie takie­go postępowania u tych chorych, których uprzednio dyskwalifikowano z powodu zmian w drogach moczowych. W razie uzyskania poprawy moż­na usunąć cewnik lub cewniki.

Cewnik ,,S" można również stosować śródoperacyjnie w sytuacjach wymagających szynowania moczowodu celem lepszego odpływu moczu lub zapewnienia gojenia się tkanek w niesprzyjających warunkach. Może to mieć miejsce podczas rozległej pielolitotomii, nefrolitotomii, operacji plastycznej wodonercza, przeszczepiania moczowodu do pęcherza moczo­wego bądź też pozapęcherzowego odprowadzenia moczu (2, 5, 9). Cewnik wprowadza się wówczas tylko przy pomocy prowadnika, umożliwiającego jego wyprostowanie bez używania rurki podtrzymującej, zależnie od ro­dzaju operacji albo od strony pęcherza moczowego, albo miedniczki ner­kowej. W tym ostatnim wypadku wskazane jest sprawdzenie radiolo­gicznie czy koniec cewnika dotarł do światła pęcherza. Pozostawienie za­kończenia cewnika w moczowodzie stwarza konieczność dodatkowej in­terwencji celem jego usunięcia.

Ustalenie cewnika związane jest z występowaniem odpływu pęche­rzowo-moczowodowego. Żaden z autorów nie spostrzegał ujemnych nas­tępstw tego zjawiska. Wydaje się jednak, że pozostawienie cewnika po operacji wodonercza może wywoływać znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzmiedniczkowego podczas mikcji i dlatego powinna mu towarzyszyć obecność przetoki nerkowej. Pomiary urodynamiczne, przeprowadzone u jednego z naszych chorych, u którego podczas operacji wodonercza poza wytworzeniem przetoki nerkowej pozostawiliśmy w moczowodzie cewnik ,,S" wykazały, że w trakcie mikcji ciśnienie w miedniczce nerkowej osią­gało wartość 100 cm słupa wody. Z drugiej strony należy pamiętać, że ujemnie ciśnienie hydrostatyczne słupa cieczy w rurce odprowadzającej mocz z przetoki nerkowej może nieraz powodować zasysanie moczu z pę­cherza moczowego w następstwie czego chory przestaje oddawać mocz drogą naturalną. Finney spostrzegał takie zjawisko u jednego ze swoich chorych (5).

Cewnik ,,S" może również znaleźć zastosowanie w leczeniu świeżych przetok moczowodowych, w zwłóknieniu pozaotrzewnowym oraz u wy­branych chorych z moczanową kamicą moczowodową, u których umożli­wia odpływ moczu z nerki w okresie farmakologicznego rozpuszczania ka­mienia. Opisano korzystne wyniki u chorych z zastojem moczu i zakaże­niem układu narządów moczowych w przebiegu ciąży (2). Zastosowanie cewnika u chorych z septycznie przebiegającym roponerczem umożliwia odłożenie operacji do czasu poprawy ich stanu i zmniejszenia rozmiarów nerki. Mieliśmy okazję obserwować sytuację tego rodzaju u jednej z na­szych chorych z olbrzymim roponerczem. Obecność cewnika umożliwia w razie potrzeby uzyskanie obrazu pielograficznego, wprowadzając środek cieniujący do pęcherza moczowego.

Pewnym ograniczeniem przedstawionego sposobu postępowania może być niemożność wprowadzenia cewnika do światła moczowodu. Jeżeli jed­nak uda się pozostawić na pewien czas w moczowodzie zwykły cewnik moczowodowy, to niekiedy można w drugim etapie zastosować cewnik typu ?S".

Omawiane cewniki stosunkowo długo zachowują drożność. Uważa się, że powinno się je wymieniać co 6?8 tygodni jakkolwiek wiadomo, że pozostają nieraz drożne przez znacznie dłuższy czas (2). Z pewnością od­grywają tu znaczną rolę zarówno czynniki indywidualne, jak i zastosowa­ne środki zapobiegawcze, a dokładne oględziny usuwanych cewników umożliwiają ustalenie optymalnych okresów dla poszczególnych chorych. Usuwanie cewnika odbywa się drogą endoskopową przy pomocy jakich­kolwiek kleszczyków.

Najczęstszym powikłaniem jest niedrożność cewnika. Szczególnie łat­wo dochodzi do niej u chorych z pozapęcherzowym odprowadzeniem mo­czu przy pomocy jelita, kiedy treść śluzowa wypełnia światło cewnika (14). Drugą przyczyną niedrożności są inkrustacje, powstające na po­wierzchni i w świetle cewnika. Ma to miejsce przy długotrwałym utrzy­mywaniu cewnika oraz u chorych ze skłonnością do kamicy nerkowej w następstwie zakażenia, zasadowego odczynu moczu i zwiększonego wyda­lania wapnia lub kwasu moczowego. Chorzy tacy wymagają częstszej wy­miany cewników oraz stosowania takich środków zapobiegawczych jak antybiotyki, zmiana odczynu moczu, wymuszanie diurezy, ograniczenie podaży wapnia, podawanie zależnie od potrzeby hydrochlorothiazydu, al­lopurinolu lub kwasu acetohydroksamowego (2, 13). Kilku autorów do­nosiło o powstawaniu kamieni na zakończeniu cewnika, jednak dotyczyło to chorych, u których utrzymywano cewnik bez wymiany od 6 do 24 mie­sięcy (1, 4, 10, 13). Na marginesie tych doniesień należy zwrócić uwagę, że dzięki doskonałej tolerancji nie tylko lekarze lecz także chorzy zapominają nieraz o fakcie pozostawienia cewnika w moczowodzie. W związ­ku z powyższym niezbędne jest dobitne uświadomienie choremu koniecz­ności wymiany cewnika oraz prowadzenie ścisłego i okresowo kontrolo­wanego wykazu tych chorych.

Występujący w obecności cewnika odpływ pęcherzowo-moczowodowy nie ma znaczenia klinicznego nawet przy towarzyszącym zakażeniu tak długo, jak długo zachowana jest prawidłowa drożność cewnika i stoso­wane są środki przeciwbakteryjne. Samoistne przemieszczanie cewnika zdarza się wyjątkowo rzadko, a pozostawienie dalszego końca cewnika w moczowodzie przy wprowadzaniu go od strony miedniczki nerkowej może być tylko następstwem błędu technicznego. Smith opisał wyjątkową ob­serwację przetoki pomiędzy moczowodem, a tętnicą biodrową wspólną, powstałej po siedmiomiesięcznym utrzymywaniu cewnika (12). Przyczyną powstania przetoki był ciągły ucisk wywierany przez rozległy naciek no­wotworowy na moczowód pozostający w ścisłym zroście z tętnicą.

Reasumując należy stwierdzić, że stosowanie cewnika ?S" przynosi liczne korzyści zarówno chorym jak lekarzom i służbie zdrowia. Umoż­liwia uniknięcie wielu operacji i zajmowania łóżek szpitalnych przez chorych, którym drogą niewielkiego zabiegu endoskopowego można prze­dłużyć życie w normalnych warunkach oraz umożliwić bezpieczne leczenie choroby podstawowej. Stosowany ze wskazań poza nowotworowych po­zwala uniknąć powikłań pooperacyjnych lub zapewnić przetrwanie kry­tycznego okresu choroby. Stosowanie cewnika nie wymaga szczególnych umiejętności ani sprzętu i może mieć miejsce wszędzie, gdzie możliwe jest wykonanie cewnikowania moczowodu. Względy etyczne, kliniczne, a rów­nież ekonomiczne przemawiają za możliwie szybkim i szerokim udostęp­nieniem omawianego cewnika w codziennej praktyce urologicznej.

1. 1. Abber J.C., Kahn R.I.: Pyelonephritis from severe incrustations on silicone
2. ureteral stents: Management. J. Urol., 1983, 130, 763. ? 2. Andriole G. L., Bettmann
3. M. A., Garnick M. B., Richie P.: Indwelling double-J ureteral stents for temporary
4. and permanent urinary drainage: Experiences with 87 patients. J. Urol., 1984, 131,
5. 239. ? 3. Burns J. R., Gauthier J. F.: Prevention of urinary catheter incrustations
6. by acetonydroxamic acid. J. Urol., 1984, 132, 455. ? 4. Cranidis A., Sofras F., Faso-
7. vlakis Ch., Dimopoulus C: Massive incrustation on silikone ureteral stent: A se-
8. vere complication. Int. Urol. Nephrol., 1985, 17, 319. ? 5. Finney R. P.: Experience
9. with new double-J ureteral catheter stent. J, Urol., 1978, 120, 678. ? 6. Gibbons R. P.,
10. Mason T. J., Correa R J, Jr.: Experience with indwelling silikone rubber ureteral
11. cathers. J. Urol., 1974, 111, 594. ? 7. Gibbons R. P., Correa R. J. Jr., Cummings K. B.,
12. Mason T. J.: Expperience with indwelling ureteral stent catheters. J. Urol., 1976,
13. 115, 22. ? 8. Hepperlen T. W., Mardis H. K., Kammandel H.: The pigtail ureteral
14. stent in the cancer patient ureteral stent in the cancer patient. J. Urol., 1979,
15. 121, 17. ? 9. Matych J., Pietraszun R., Bieniak B., Pietraszun K.: Zastosowanie
16. elastycznego cewnika ?S" w operacjach wytwórczych połączenia miedniczkowo-mo­
17. czowodowego. Urol. Pol., 1985, 38, 191. ? 10. O'Collins J. P.: Experience with
18. J-shaped internal ureteric splints. Brit. J. Urol., 1985, 57, 105.
19. 11. Singh B., Kim H., Wax S.H.: Stent versus nephrostomy: is there a choice?
20. J. Urol., 1979, 121, 268, ? 12. Smith R. B.: Ureteral common illiac artery fistula:
21. a complication of internal double-J ureteral stent. J. Urol. 1984, 132, 113. ? 13.
22. Spirnak P. J., Resnick M. I.: Stone formation as a complication of indwelling ure­
23. teral stents: a report of 5 cases. J. Urol., 1985, 134, 349. ? 14. Walther P.J., Ro­
24. bertson C. N., Paulson D. F.: Lethal complications of standard selfretaining ureteral
25. stents in patients with illeal conduit urinary diversion. J. Urol., 1985, 133, 851. ?
26. 15. Zimśkind P. D., Fetter T. R., Wilkerson J. L.: Clinical use of long-term indwelling
27. silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopically. J. Urol. 1967, 97, 840.