TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE OLBRZYMIEGO URETEROCELE PROSTEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/4.

Guzy w okolicach trójkąta pęcherzowego i cewki sterczowej mogą być różnego pochodzenia. U starszych mężczyzn jest to najczęściej gruczolak okołocewkowy lub rak stercza (10). Stosunkowo częstą przyczyną guza, stwierdzanego w okolicy trójkąta, może być brodawczak lub rak wycho­dzący ze ściany pęcherza lub szyi (10). U ludzi młodszych stwierdzenie tworu guzowatego w tej okolicy nasuwa przypuszczenie swoistego lub nie­swoistego zapalenia gruczołu krokowego lub pęcherzyków nasiennych, ewentualnie nowotworów tych struktur o charakterze mięsakowatym (7). Niekiedy torbielowate rozszerzenie ujścia pęcherzowego moczowodu (ure­terocele) może naśladować w obrazie cystoskopowym guz. Przyczyną ure­terocele jest punkcikowate zwężenie ujścia pęcherzowego moczowodu spo­wodowane niecałkowitym zanikiem błony Chwalla, oddzielającej pączek moczowodowy od przewodu śródnercza (6, 9). Wyróżniamy ureterocele proste i ektopiczne. Proste dotyczy moczowodu pojedynczego i znajduje się w miejscu prawidłowego ujścia (6, 9). Ureterocele ektopiczne występu­je prawie zawsze łącznie z wadą podwójnego moczowodu i dotyczy prze­mieszczonego ujścia moczowodu nerki górnej (1, 2, 3, 5, 6, 9). Niekiedy ureterocele proste może osiągnąć gigantyczne rozmiary i być przyczyną całkowitego zniszczenia nerki (9). Leczenie ureterocele jest zasadniczo operacyjne. O sposobie postępowania decyduje jego wielkość. Małe tor­biele proste, nie powodujące zastoju moczu, nie wymagają leczenia, a je­dynie ścisłej kontroli (5, 8). W przypadku ureterocele prostego, niewiel­kiego stopnia, o średnicy 1?2 cm można spróbować naciąć poprzecznie ujście moczowodu drogą endoskopową. Sposób ten obarczony jest możli­wością wystąpienia odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego (11). Leczenie operacyjne dużego ureterocele, powyżej 3?4 cm wymaga wy­cięcia torbieli z następowym przeciwodpływowym wszczepieniem moczo­wodu do pęcherza. Jeżeli współistnieje znaczna dysplazja nerki (2, 4, 5) lub dużego stopnia zmiany wsteczne spowodowane długotrwałym zasto­jem moczu, lepsze odległe wyniki daje usunięcie nerki i moczowodu lub górnego segmentu nerki podwójnej (1, 2, 4).

W ostatnim czasie mieliśmy możność obserwować młodego chorego, u którego ostatecznie rozpoznano olbrzymie ureterocele, a podejrzanego o zmianę złośliwą stercza w oparciu o badanie tomografią komputerową.

OPIS PRZYPADKU

Chory P. P., lat 31, zgłosił się do rejonowego szpitala z powodu nasilających się od kilku miesięcy dolegliwości dysurycznych i okresowego krwiomoczu makro­skopowego. Na podstawie badania fizykalnego i urografii stwierdzono duży guz, wy­chodzący prawdopodobnie z gruczołu krokowego oraz brak czynności nerki prawej. Chorego przeniesiono do Kliniki Urologii AM w Łodzi (nr hist. chor. 9455/85 i 12505/85), gdzie wykonano tomografię komputerową i stwierdzono: gruczoł krokowy znacznie powiększony, centralna część gruczołu o budowie torbielowatej i nieregu-gularnych zarysach wpukla się i nacieka tylną ścianę pęcherza moczowego. Tylna ściana pęcherza jest pogrubiała i ma nieregularne zarysy. Nie można wyodrębnić wyraźnych granic między wymienionymi narządami. Prostnica i tkanka okołoprost-nicza niezmienione. Nerka prawa szczątkowa, naczynia nerki bardzo wąskie (ryc. 1).

Chorego z podejrzeniem mięsaka gruczołu krokowego zakwalifikowano do diag­nostycznej elektroresekcji przezcewkowej guza. Po wprowadzeniu elektroresektora stwierdzono, położony w prawej okolicy trójkąta pęcherzowego, guz wielkości piłki tenisowej z obrzękiem groniastym, wpuklający się do światła pęcherza. Ujście le­wego moczowodu położone prawidłowo. Po stronie prawej ujście moczowodu nie­widoczne. Na szczycie guza stwierdzono niewielki otwór prowadzący do jamy wy­pełnionej płynem o pojemności około 150 ml. Podejrzewając uchyłek pęcherza wpro­wadzono elektroresektoskop do światła uchyłka i pętlą elektroresektora wycięto przedmą ścianę stwarzając szerokie połączenie jamy z wnętrzem pęcherza. Materiał tkankowy wysłano do badania histopatologicznego. Wynik badania: Cystitis inter­stitialis (Nr 29935). Chorego wypisano do domu. Po 3-ch tygodniach wykonano po­nownie cystoskopię i stwierdzono w dnie jamy ziejący otwór będący ujściem pra­wego moczowodu. Wykonano ureteroskopię cystoskopem dziecięcym 11,5 Charr., na głębokość około 8 cm. Na podstawie całości wykonanych badań i operacji rozpo­znano u chorego olbrzymich rozmiarów ureterocele. W drugim etapie usunięto cho­remu prawą nerkę z moczowodem. Śródoperacyjnie stwierdzono, że nerka jest mała, dysplastyczna, a moczowód wąski w górnym odcinku zarośnięty. W 12-tej dobie po operacji wypisano chorego do domu. Kontrolne badanie komputerowe wykazało w miejscu istniejącego poprzednio ureterocele naddatek cieniowy (ryc. 2).

Chorego przedstawiamy ze względu na duże trudności diagnostyczne przedoperacyjne z powodu wątpliwego wyniku badań tomografią kompu­terową.

1. 1. Borówka A., Krzeski T., Wieteska A., Judycki J.: Leczenie operacyjne ekto-
2. picznej torbieli ujścia moczowodowego. Przeg. Lek., 1984, 7, 479. ? 2. Brock W. A.,
3. Kaplan G.W.: Ectopic ureteroceles in children. J. Urol., 1978, 119, 800. ? 3. Calda-
4. mone A. A.: Ureteroceles in children ? follow up of management with upper tract
5. approach. J. Urol., 1984, 131, 1130. ? 4. Friedlander J.: Ocena operacyjnego lecze­
6. nia ureterocele. Urol. Pol., 1980, 33, 121. ? 5. Kaliciński Z., Kansy J., Joszt W.,
7. Smigielski M., Pardzyński W.: Wyniki leczenia operacyjnego torbieli ujścia moczo­
8. wodu u dzieci. Urol. Pol., 1982, 35, 17. ? 6. Krzeski T.: Urologia dziecięca. PZWL,
9. Warszawa, 1985, 62. ? 7. Polikowski B., Kostuch B.: Torbiel pęcherzyka nasien­
10. nego przyczyną zatrzymania moczu. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 1203. ? 8. Sztaba R.,
11. Korcz J.: Problemy chirurgicznego leczenia ureterocele u dzieci. Pol. Przeg. Chir.,
12. 1963, 10 a, 1177. ? 9. Tanagho E. A.: Anatomy and management of ureteroceles. J.
13. Urol., 1972, 107, 729. ? 10. Wesołowski S.: Urologia. PZWL, Warszawa, 1959, t. I,
14. 814, t. II, 70, 71.
15. 11. Winer R. D.: Transurethral treatment of ureteroceles. Brit. J. Urol., 1972,
16. 44, 207.